小儿结核性胸膜炎

小儿原发性结核常并发胸膜炎，以渗出性胸膜炎最为多见，称结核性胸膜炎。此外又可见叶间胸膜炎、纵隔胸膜炎、包裹性积液和肺底积液等。该病多为急性发作，临床主要表现为发热、胸痛、疲乏、咳嗽、气促等。若大量结核杆菌对胸膜进行侵犯，极易导致患儿发生结核性脓胸，严重危害患儿健康。

一般不会传染。

小儿结核性胸膜炎较为常见，其发病率与当地结核病疫情有关。

渗出性胸膜炎多见于年龄较大儿童。

近年来，随着结核病疫情的回升，小儿结核性胸膜炎的发病率也所有增加。

结核性胸膜炎是由于受到结核杆菌直接感染或机体胸膜对结核杆菌的感染产生高度变态性反应而发生的。传统认为结核性胸膜炎的发病主要是由于结核分枝杆菌的菌体蛋白引起迟发型变态反应导致胸腔积液，现在发现胸膜活检有多数病例胸膜上有典型结核结节形成，胸膜组织结核分枝杆菌培养阳性率也较高，故目前认为其发病是胸膜在遭受结核杆菌感染后产生针对其抗原成分的变态反应。

渗出性胸膜炎多见于年龄较大儿童，多发生在原发感染开始后半年内。起病可急可缓，临床表现为发热、胸痛、干咳、呼吸困难等。随着积液的增多，临床症状越明显。

1、发热

多为低热。部分表现为高热，1~2周后渐退为低热。也有患儿不发热甚至没有症状。

2、胸痛

胸痛随呼吸或咳嗽加重。后期机体胸腔积液增加，胸痛消失。

3、咳嗽

积液对胸膜进行刺激，引起反射性干咳 。

4、呼吸困难

当积液对心、肺进行压迫时，患儿极易发生呼吸困难。表现为气急、胸闷等。

5、全身症状

常有厌食、乏力、消瘦、盗汗等非特异性毒性症状。

1、包裹性积液

渗出性胸膜炎治疗不及时或治疗不当，会很快发展为包裹性积液。

2、结核性脓胸

若大量结核杆菌对胸膜进行侵犯，极易导致患儿发生结核性脓胸，严重危害患儿健康。

3、其他

可形成叶间胸膜炎、纵隔胸膜炎和肺底积液等。

症状平稳可到呼吸内科、感染性疾病科、儿科就诊；危及生命的情况请到急诊科就诊；确诊结核的患者亦可至结核病防治中心就诊。

1、病情平稳者提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能需要做胸部检查，建议穿宽松的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、目前都有哪些不适？

2、症状何时开始？随着时间的推移，疼痛有加重吗？咳嗽是间歇性的还是持续性的？

3、会用什么词来形容胸痛感觉？

4、除胸痛外，还有其他表现吗？

5、以前有过胸痛吗？什么原因造成的？

6、有接触过结核病人吗？是什么时候接触的呢？

7、家里人吸烟吗？

1、孩子出现这些症状的原因是什么？

2、需要做哪些检查？

3、需要门诊治疗，还是住院治疗？

4、现在需要什么治疗方法？需要手术治疗吗？能治好吗？

5、这些治疗方法有任何风险吗？

6、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

7、孩子还有其他疾病，这会影响治疗吗？

8、家人们应该注意什么？或者应该做好哪些防护措施？

9、回家后再次出现类似症状该怎么处理？

10、在日常生活中应该注意什么？

11、该怎么去监测疾病？出现怎么样的情况需要回医院复诊？

12、若没有特殊情况，需要复查吗？多久一次？

医生首先会对患儿进行体格检查，初步了解情况。然后选择性地让患儿做胸液常规检查、生化免疫检查、细菌学检查、X线检查、超声检查、CT检查、胸膜活检、结核菌素皮肤试验等检查。必要时可行胸腔镜检查，以明确诊断及判断病情发展情况。

医生对患儿进行视诊、触诊、叩诊、听诊等体格检查，以初步了解情况。体格检查可发现患侧呼吸运动受限，气管和心脏向对侧移位，叩诊实音，听诊呼吸音减低。

1、胸液常规检查

胸腔积液一般为草黄色，少数可呈血性，白细胞数增加，早期以中性粒细胞为主，之后转为以淋巴细胞为主，有助于结核病胸水的判断。

2、生化免疫检查

本检查可通过对胸腔积液的生化免疫检查，根据腺苷酸脱氨酶（ADA）、溶菌酶（LZM）、乳酸脱氢酶（LDH）、γ干扰素（IFN-γ）、肿瘤坏死因子（TNF-α）等指标结果，为诊断结核性胸膜炎提供参考依据。

3、细菌学检查

通过培养胸腔积液或穿刺活检组织，若为阳性，可为最终诊断提供依据。

胸膜活检若发下干酪样坏死性肉芽组织，即可确诊。

1、胸腔镜检查

本检查可直接观察病变部位，并在直视下行多个部位活检，诊断率高，适用于常规检查未能确诊者。

2、结核菌素皮肤试验

结核性胸膜炎多呈阳性反应，强阳性提示机体处于超敏状态，有助于诊断。

1、X线检查

干性胸膜炎胸部X线检查可无异常，当渗液量达200ml以上时，可见肋膈角变钝，一般多为单侧中量积液，表现为下胸部见外高内低上缘呈下凹的均匀致密阴影，鲜有因大量积液而导致患侧全为致密阴影的。胸部X线还可以发现肺内的其他病灶如上肺为主的结节、斑片影、纤维增值灶或钙化，提示同时存在肺结核可能有助于结核性胸腔积液的诊断。

2、超声检查

超声检查探测胸腔积液远较X线灵敏，可测出肋骨角少量积液，并可估计胸腔积液的深度和量，还可提供精确的穿刺定位，并能指导置管引流位置和胸膜活检。

3、CT检查

CT是发现胸腔积液最敏感的方法，可以发现极少量的积液，并能鉴别胸膜增厚、包裹性积液、肺内或纵隔巨大囊性肿块。CT发现肺内病灶和纵隔淋巴结肿大也远较胸部X线敏感，出现典型肺结核或淋巴结核的表现有助诊断。

医生根据患儿典型的临床表现和相关检查结果，一般不难诊断。在诊断过程中应排除细菌性肺炎、癌性胸膜腔积液等疾病的可能。

1、小儿肺炎

婴幼儿患细菌性或病毒性肺炎时可发生渗出性胸膜炎，应予鉴别。

2、风湿性渗出性胸膜炎

二者临床表现相似。风湿性渗出性胸膜炎多发生在风湿热极期，不难鉴别。

3、癌性胸膜腔积液

胸腔内恶性肿瘤合并的胸腔积液多为血性，且较少见。其胸液増长快，反复胸穿刺抽液而胸液仍不消退，试验性抗结核治疗无效。测定胸液乳酸脱氢酶、癌胚抗原、铁蛋白及胸液细胞学和染色体检查有一定参考意义。胸部CT检查可见肺内肿瘤征，必要时可考虑胸膜活检或胸腔镜检查。

治疗小儿结核性胸膜炎多采用抗结核药物进行治疗。还应积极抽取胸液，适当使用质激素，以迅速控制病情发展，防止机体胸廓畸形，最大限度的保护肺功能，并且使病变处胸膜腔接近生理状态。

1、抗结核药物治疗

（1）异烟肼加链霉素联用：用于肺内无病灶的初治患儿。

（2）异烟肼+链霉素+对氨基水杨酸钠三联治疗：用于肺内有病灶的患儿。

（3）异烟肼与利福平联用：用于复治或疑有耐药菌感染的患儿。

2、激素治疗

在治疗结核性胸膜炎时应在有效抗结核治疗的同时合用激素。常用泼尼松等。一般在症状消失，积液基本吸收后，逐渐减量停药。

异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸钠、利福平、泼尼松

经过内科治疗、临床症状消失若胸膜明显增厚，影响患儿的发育和呼吸功能者，宜做胸膜剥脱术。有研究显示，电视胸腔镜辅助手术对治疗小儿结核性胸膜炎具有较好的疗效，但其远期预后还有待进一步证实。

病初应做诊断性胸腔穿刺，以进行胸水常规和细菌学检查。在应用抗结核药物加激素后，一般不需要反复胸腔穿刺抽液。但胸水量较大，出现呼吸困难时可做胸腔穿刺减压治疗。如胸膜炎转为结核性脓胸、宜反复抽脓，并以0.1%碳酸氢钠液冲洗后注入异烟肼。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

本病的预后与病情、治疗是否及时等因素有关。大部分患儿经过正规治疗，一般预后良好。但若出现严重并发症转为慢性感染，影响到心肺功能，一般预后较差。

若未能及时获得有效的治疗，病程迁延，则可能会出现胸膜粘连、包裹、结核性脓胸，造成营养不良等，从而影响患儿的生命健康。

经积极治疗后，可改善症状，控制病情进展，提高患儿的生活质量。

良好的生活习惯和心理状态对治疗结核性胸膜炎有比较重要的作用。在患者长期服药期间需定期医院复查，以了解治疗效果及监测药物副作用对机体的损害情况。

患儿可因疾病不适及隔离治疗产生哭闹、孤独等，家属应多陪伴患者，多给予患者鼓励、支持等，使患者感受到家庭的温暖，消除其孤独感，以排解负面情绪。

1、在服用抗结核药治疗时，不可擅自停药换药，以免影响治疗效果，加重病情。

2、利福平必须饭前一小时顿服，疗效最佳；使用硫酸链霉素时,如出现眩晕、耳鸣、听力减退等，症状时应及时到医院就诊；吡嗪酰胺、利福平等可引起肝功能损害等，应定期复查肝功能。

1、保证充足的睡眠和休息，不要过度劳累，避免因劳累导致的免疫力下降，导致病情复发或加重。

2、患者应每天进行恢复锻炼，如登楼梯、骑车等，特别是胸膜有粘连的患者，以提高肺活量，恢复肺功能。

3、患者应少去公共场所，以预防感冒等交叉感染，如果必须外出，需要带好口罩且不可随地吐痰。

应定时到医院复诊，主要是复查肝功能、肾功能、尿常规、X线等，以明确治疗情况和药物副作用对患者身体有无损害。

小儿结核性胸膜炎者应适当调整饮食，科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、饮食要富于营养，高维生素饮食，要多食含维生素多的蔬菜和水果，如橘、柑、梨、苹果、大白菜、卷心菜、菠菜、空心菜等。

2、应多食富含蛋白质的食物，如鸡、鸭、鹅肉，瘦猪、牛、羊肉。

3、应多吃植物类食品，如面粉、豆类食物及大豆制品。

1、戒烟禁酒，忌食辛辣，可能会刺激机体，影响病情恢复。

2、尽量少吃或不吃海鲜，因为抗结核药有增高血尿酸的副作用，而海鲜会使其加剧。

本病可通过以下方式预防。

1、尽量避免接触结核病人，避免到人群密集的地方，外出应戴口罩。

2、当出现以下情况可进预防性化疗，主要用于下列对象：

（1）3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结素试验阳性者。

（2）与开放性肺结核病人（多系家庭成员）密切接触者。

（3）结素试验新近由阴性转为阳性者。

（4）结素试验呈强阳性反应者。

（5）结素试验阳性需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。

3、多参加户外运动，如跑步、跳远等，增强抵抗力，抵御结核杆菌的侵袭。

4、经常开窗通风、晾晒被褥，以减少结核杆菌的感染与传播。

5、保证充足的营养摄入，避免因营养不良导致的抵抗力下降。

为预防结核杆菌感染，可接种卡介苗，适用于婴幼儿和儿童。接种卡介苗禁忌症：阳性结素反应；湿疹或皮肤病患者；急性传染病恢复期（1个月）；先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。