小儿心力衰竭

小儿心力衰竭简称小儿心衰，是儿童时期的危重症之一。心力衰竭是指心脏工作能力（心肌收缩或舒张功能）下降，即心排血量绝对或相对不足，不能满足全身组织代谢的需要的病理状态。先天性心脏病是其主要原因。年长儿心衰的临床表现与成人相似，而婴幼儿则常见呼吸快速、表浅，喂养困难，体重增长缓慢，哭声低弱，水肿等表现。本病如不及时控制，往往威胁小儿生命。

1、根据心衰发生缓急分类

（1）急性心衰是由于突然发生心脏结构和功能异常，导致短期内心排血量明显下降，器官灌注不足及受累心室后向的静脉急性淤血。重症病例可发生急性肺水肿及心源性休克，多见于心脏手术后（低心排血量综合征）、暴发性心肌炎，偶见于川崎病所致的心肌梗死等疾病。

（2）慢性心衰是逐渐发生的心脏结构和功能异常，或由急性心衰演变所致。一般均有代偿性心脏扩大或肥厚，心肌重构是其特征。稳定的慢性心衰患儿在某种因素作用下（如感染、心律失常等）可突然出现病情加重，又称慢性心衰急性失代偿期。

2、根据心衰发生位置分类

（1）左心衰指左心室代偿功能不全，临床以肺循环淤血及心排血量降低的表现为主。

（2）右心衰指右心室代偿功能不全，临床以体循环淤血表现为主。单纯右侧心衰主要见于肺源性心脏病、肺动脉瓣狭窄及原发或继发性肺动脉高压等。

（3）全心衰指左、右心室同时受累，左侧与右侧心衰同时出现。如左侧心衰后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，若持续存在，则右心衰竭相继出现。

3、根据左心室射血分数分型

（1）收缩性心衰是由于心室收缩功能障碍，导致心脏泵血功能低下，并有静脉淤血表现。临床特点为心室腔扩大、心室收缩期末容量增大及射血分数（EF）降低。

（2）舒张性心衰是由于心室舒张期松弛和充盈障碍，导致心室接受血液能力受损，表现为心室充盈压增高，并有静脉淤血表现。

不会传染。

小儿心力衰竭是临床常见的综合征。

小儿各年龄期均可发生，以婴幼儿最常见，以1岁以内发病率最高。

心泵血功能受心肌收缩力、前负荷、后负荷、心率等多种因素的影响。任何因素导致心肌收缩力下降或负荷过重，超出心脏代偿能力时均可引发心功能不全。小儿时期心功能不全的病因依年龄而异。

1、新生儿期

以先心病引起者最多见，如主动脉缩窄、大动脉转位、左心发育不良综合征等。其他如持续性肺动脉高压、呼吸窘迫综合征、早产儿动脉导管未闭等亦可引起。

2、婴幼儿期

先心病仍占主要地位，肺动脉狭窄、主动脉狭窄等流出道梗阻使后负荷增加，而左向右分流和瓣膜反流则导致前负荷增加。心肌疾病如心内膜弹力纤维增生症、心肌炎等，心律失常如阵发性室上性心动过速均可引起。其他疾病如支气管肺炎、感染引起者在此期也常见。少数可因严重贫血、维生素B₁缺乏等引起。

3、学龄前期及学龄期

先心病仍然是常见原因，患儿多由于继发感染、肺动脉高压或心脏手术或并发心律失常而诱发心功能不全。风湿性心脏病和急性肾炎所致的心力衰竭也较多见。川崎病冠状动脉病变也是这一时期心功能不全的重要原因。

婴幼儿心力衰竭的临床表现有一定特点。常见症状为呼吸快速、表浅，喂养困难，体重增长缓慢，烦躁多汗，哭声低弱，水肿等。而年长儿心力衰竭的症状与成人相似，主要表现为乏力、食欲缺乏、活动后气急和咳嗽，安静时心率增快，呼吸浅表、增速等。病情较重者尚有端坐呼吸，并出现水肿，尿量明显减少。临床常将心力衰竭的表现分为全身症状、肺循环淤血表现和体循环淤血表现3个方面来进行阐述。

1、全身症状

由于心输出量下降、组织灌注不足，以及静脉淤血引起，表现为精神萎靡、乏力、多汗、食欲减退、消化功能低下、体重不增等。

2、肺循环淤血表现

心功能不全导致肺静脉充盈、压力升高，液体渗出至肺间质甚至渗入肺泡，从而影响呼吸功能。婴幼儿心功能不全发病较急，往往先出现呼吸系统症状。

（1）呼吸急促：由于肺淤血，间质水肿，肺顺应性下降，致呼吸快而表浅。严重者肺泡、支气管黏膜水肿增剧，影响肺通气、换气功能，出现呼吸困难，甚至端坐呼吸。婴幼儿多在哭吵、喂养时气急显著。婴幼儿发病较急者常突然表现气急、呻吟、烦躁不安，不能安睡，不能平卧，要竖抱，伏在大人肩上时稍能安睡（类似于端坐呼吸表现）。

（2）咳嗽：由于支气管黏膜淤血、水肿而出现干咳；严重者因肺水肿可咳出泡沫样血痰或鲜血。

（3）发绀：严重肺淤血可影响肺循环血液氧合过程而出现不同程度青紫。

（4）哮鸣及肺部啰音：液体进入肺泡时肺部出现湿性啰音。婴幼儿易出现哮鸣，大多因气管、支气管黏膜水肿而引起，常表示病情严重。

3、体循环淤血表现

（1）肝大：肝淤血致肿大、压痛、边缘圆钝，为心功能不全的早期最常见表现。病情改善后肝脏迅速回缩。

（2）颈静脉怒张：患儿坐位时颈静脉充盈，肝颈静脉反流征阳性。婴幼儿由于颈短，皮下脂肪多，颈静脉怒张不易观察。有时可以通过手背静脉充盈情况判断静脉淤血，即置患儿于半坐位（躯体成45°角），将手抬至胸骨上窝水平略高时观察手背静脉是否充盈。

（3）水肿：由于体循环淤血，静脉压增高、水钠潴留，液体积聚于间质而出现水肿。最先见于下垂部位如踝部、胫前部。严重者伴胸水、腹水、心包积液。婴幼儿水肿可不明显，有时仅见眼睑，面部轻微水肿或伴手背、足背略肿，但体重增加。

随着病情进展，患儿可出现末梢循环障碍、心源性休克、阻塞性肺气肿、腹水和并发感染等。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者，一般首诊科室为心血管内科。

3、若患者为新生儿，可到新生儿科就诊；若为儿童则可到儿科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对患者进行体格检查，着便于穿脱的衣服，方便检查。

3、可能会进行有特殊要求的检查，应提前咨询医生，做好准备。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、可提前准备想要咨询的问题清单。

1、孩子目前都有哪些不适（异常表现）？

2、出现这些情况多久了？

3、自从发病以来，症状有没有加重或减轻？什么原因会导致症状的发作、加重或减轻？

4、孩子是否进行心电图或超声心动图的检查？是否有心脏方面的疾病？

5、是否接受过治疗？治疗过程大概是怎样的？治疗效果如何？

6、亲属中是否有人存在心脏疾病？

1、孩子的情况严重吗？

2、是什么原因可能导致了孩子的症状？

3、现在需要做什么检查呢？

4、都有什么治疗方法呢？您比较推荐哪种呢？

5、手术治疗有什么风险呢？手术的效果如何？

6、这些在医保报销范围内吗？

7、孩子还有其他疾病，这会影响治疗效果吗？

8、治愈后会不会影响之后的生活呢？

9、生活中需要注意什么呢？

10、需要复查吗？大概多久一次呢？

医生首先会对患儿进行全面的体格检查及心电图检查，以初步了解情况。之后根据患儿的情况，可能建议患儿进行包括血常规、尿常规、血清电解质测定、血糖及血钙、血清心肌标志物检查、BNP或NT-pro-BNP检查、肾功能、胸部X线检查、超声心动图、血气分析等，以帮助诊断。

医生会对患儿进行视诊、触诊、听诊等体格检查，以初步了解情况。当心功能不全时，常示心脏增大、心音低钝、心动过速，易出现奔马律。

1、血常规

以了解患儿是否存在贫血或感染。严重贫血可导致心力衰竭。

2、尿常规

可协助判断病因和明确是否有肾脏损害。部分患儿可有轻度蛋白尿及镜下血尿。

3、血清电解质测定

婴儿心力衰竭常出现低钠血症，血钠低于125mmol/L，反映水潴留。低氯血症见于用袢利尿药后。酸中毒时血钾水平可升高。用强效利尿药可致低钾血症。

4、血糖及血钙

新生儿患儿应测定血糖、血钙，低血糖或低血钙均可引起心力衰竭。

5、血清心肌标志物检查

心肌炎及心肌缺血者，肌酸磷酸激酶（CPK）、同工酶（CK-MB）可升高。

6、BNP或NT-pro-BNP检查

B钠尿肽（又称脑钠肽）BNP是心肌分泌的重要肽类激素，心力衰竭时由于室壁应力增加，导致其分泌和释放增加。心力衰竭时，患儿循环中BNP水平升高，并与心力衰竭的严重程度呈正相关，可作为辅助诊断心衰的客观生化标志物。

7、肾功能

目的是早期发现肾功能异常，以便及时纠正，避免心衰加重。

1、心电图

心电图是心血管疾病最重要的一项无创伤性检查技术。虽然心电图结果不能表明有无心力衰竭，但有助于病因诊断及指导洋地黄的应用。

2、血气分析

通过血气分析了解患儿的血流动力学改变，以协助诊断本病，判断病情的严重程度。

1、胸部X线检查

心影多呈普遍性扩大，搏动减弱，肺纹理增多，肺门或肺门附近阴影增加，肺部淤血。

2、超声心动图

可见心室和心房腔扩大，M型超声心动图显示心室收缩时间延长，射血分数降低。心脏舒张功能不全时，彩色多普勒超声心动图对诊断和引起心力衰竭的病因判断有帮助。

医生根据患儿先天性心脏病、心律失常、感染等病史，结合心率增快、呼吸困难等临床表现，以及相关辅助检查，通常可做出诊断。小儿心力衰竭应与中毒性心肌炎、心瓣膜病、心包炎、急性肾炎合并循环充血相鉴别。

临床上一般依据病史、临床表现及劳动耐力的程度，将心脏病患儿心功能分为以下四级：

1、Ⅰ级

患儿体力活动不受限制。学龄期儿童能够参加体育课，并且能像正常儿童一样活动。

2、Ⅱ级

患儿体力活动轻度受限。休息时没有任何不适，但一般活动时出现症状如疲乏、心悸和呼吸困难。学龄期儿童能够参加体育课，但活动量比同龄正常儿童小。可能存在继发性生长障碍。

3、Ⅲ级

患儿体力活动明显受限。轻劳动时即有症状，例如步行15分钟即有疲乏、心悸和呼吸困难。学龄期儿童不能参加体育活动。存在继发性生长障碍。

4、Ⅳ级

在休息状态亦有症状，完全丧失劳动力。存在继发性生长障碍。

上述心功能分级对婴儿不适用。婴儿心功能评价可参考改良Ross心衰分级计分法。

1、中毒性心肌炎

中毒性心肌炎是指毒素或毒物所致的心肌炎症，心功能不全的症状，如心悸、气短、体和肺循环瘀血征象，还可出现心律失常，通过病史即可鉴别诊断。

2、心瓣膜病

心瓣膜病是指急性风湿性心脏病后所遗留下来的瓣膜病理性损害。心脏瓣膜病的病因有先天性及后天性两类，会出现呼吸困难、咳嗽、心悸、咯血、紫绀、乏力、吞咽困难等症状。通过超声心动图即可鉴别诊断。

3、心包炎

心包炎是指心包因细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素而发生急性炎性反应和渗液，以及心包粘连、增厚、缩窄、钙化等慢性病变。患儿有发热、盗汗、咳嗽、咽痛或呕吐、腹泻等症状。通过影像学检查即可鉴别诊断。

4、急性肾炎合并循环充血

本病症状与小儿充血性心力衰竭，都有呼吸困难、血液循环障碍的表现，通过原发病史即可鉴别诊断。

小儿心力衰竭的治疗原则为加强心肌收缩力，减轻心脏负荷状态，控制水电解质酸碱平衡紊乱，治疗急性肺水肿和严重心律失常等危急症状，防治各种并发症，以及消除病因。

1、减轻心脏负担

充分休息、平卧或取半卧位、避免患儿烦躁哭闹，必要时可适当应用镇静剂，苯巴比妥、吗啡等常能取得满意效果，但需警惕呼吸抑制。

2、饮食

适当限制液体摄入量。给予容易消化及富有营养的食品。饮食中应减少钠盐，特别是水肿患儿，但很少需要严格的极度低钠饮食。

3、吸氧

气急、发绀者适当给予吸氧，有助于缓解组织缺氧状态。

4、防治感染及其他并发症

呼吸道感染既是心力衰竭的常见并发症，也是心功能不全加重的重要诱因，应注意预防和及时治疗。此外，心力哀竭时，患儿易发生酸中毒、低血糖等，一旦发生应给予及时纠正。

1、洋地黄类药物

迄今为止，洋地黄仍是儿科临床上广泛使用的强心药物之一。洋地黄对左心瓣膜反流、心内膜弹力纤维增生症、扩张型心肌病和某些先天性心脏病等所致的充血性心力衰竭均有效。尤其是对合并心率增快、房扑、房颤者更有效。对贫血、心肌炎引起者疗效较差。小儿时期常用的洋地黄制剂为地高辛，早产儿对洋地黄比足月儿敏感，后者又比婴儿敏感。

2、利尿剂

钠水潴留为心力衰竭的一个重要病理生理改变，故合理应用利尿剂为治疗心力衰竭的一项重要措施。当使用洋地黄类药物而心力衰竭仍未完全控制，或伴有显著水肿者，宜加用利尿剂。对急性心力衰竭或肺水肿者可选用快速强效利尿剂，如呋塞米、依他尼酸等。慢性心力衰竭一般联合使用噻嗪类与保钾利尿剂，并采用间歇疗法维持治疗，防止电解质紊乱。

3、血管扩张剂

近年来应用血管扩张剂治疗顽固性心力衰竭取得一定疗效。小动脉的扩张使心脏后负荷降低，从而可能增加心排血量，同时静脉的扩张使前负荷降低，心室充盈压下降，肺充血的症状亦可能得到缓解，对左心室舒张压增高的患儿更为适用。

（1）血管紧张素转换酶抑制剂：通过减少循环中血管紧张素Ⅱ的浓度来发挥效应，能有效缓解心力衰竭的临床症状，改善左心室的收缩功能，防止心肌重构，逆转心室肥厚，降低心力衰竭患儿的死亡率。

（2）硝普钠：能释放一氧化氮，使cGMP升高而松弛血管平滑肌，扩张小动脉、静脉的血管平滑肌，作用强、起效快、持续时间短。硝普钠对急性心力衰竭（尤其是急性左心衰竭、肺水肿）伴周围血管阻力明显增加者效果显著。在治疗体外循环心脏手术后的低心排综合征时联合多巴胺效果更佳。应在动脉压力监护下进行。

（3）酚妥拉明（苄胺唑啉）：α受体阻断药，以扩张小动脉为主，兼有扩张静脉的作用。

（4）其他药物：心力衰竭伴有血压下降时可应用多巴胺，这有助于增加心排血量，提高血压而心率不一定明显增快。

地高辛、呋塞米、依他尼酸、硝普钠、酚妥拉明

1、心室辅助泵

心室辅助泵装置是一种以机械力量直接挤压心脏使心脏泵血的设备。将该装置通过外科手术的方式固定在患儿心脏上，帮助由于先天性心脏病导致的心脏泵血能力不足患儿泵血，从而满足外周血液循环的需求。

2、心脏移植

本手术需要先将供体心脏取出，再将受体心脏切除，通过精密缝合使供体心脏移植到受体胸腔，术后需注意排异反应。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

心力衰竭是各种心脏病的严重阶段，死亡率高。无症状性心力衰竭给予早期干预，可以延缓进展，改善预后。非心血管疾病引起的心衰，若能有效控制原发病，心衰随之好转，一般预后较好。

心力衰竭是儿童时期的危重症之一。若不及时控制，可出现末梢循环障碍、心源性休克、阻塞性肺气肿、腹水和并发感染等，甚至危及生命。

经积极治疗后，可改善症状，控制病情进展，从而提高患儿的生存质量。

小儿心力衰竭患者家属日常应帮助患儿保持心态情绪平衡稳定，避免长时间哭闹，作息规律、保持大便通畅、避免感冒等，以防加重病情。

患儿常因疾病不适而哭闹，家长应及时安抚，避免长时间哭闹，增加心脏负担，加重病情。

心力衰竭的治疗是一个漫长的过程。患者要严格按医嘱用药，不要擅自减药、停药或换药，以免引发严重不良后果。

1、合理安排休息时间，保证充足睡眠。

2、日常生活中注意保持大便通畅，定时排便，必要时使用开塞露通便或使用缓泻剂，以免增加患者心肌耗氧量。

3、应注意预防感染，避免受凉，减少去往人群密集的地方，若发现呼吸道感染，应立即处理，积极控制感染。

4、病情稳定者可适当锻炼身体，提高身体抵抗力。

当出现心慌、咳嗽、呼吸困难、难以平卧、水肿、恶心、呕吐、尿量减少，一天之内体重增加1公斤以上，则说明心力衰竭加重，应立即去医院就诊，以便医生及时调整治疗方案。

注意遵医嘱定期复查，病情稳定时建议每2~3周到医院复发，定期检查心电图、超声心动图、心功能等。

本病患者因心脏功能较差，肝脏及消化道淤血，消化能力减弱，患者以流质、半流质和软饭为主。建议少食多餐，避免暴饮暴食。

1、婴幼儿时期

婴幼儿主要通过乳制品、辅食等来保证营养的摄入，通常建议母乳喂养。

（1）乳母宜多食富含糖、蛋白、脂肪和维生素的食物。蛋白类的食物宜选吃新鲜的鱿鱼、青鱼、生鱼、鸡蛋瘦肉、家禽、动物内脏（如肝脏）等；维生素类食物如菠菜、黄豆、西红柿、苹果、柑橙、梨子等；同时，还要多喝汤水，如鱼汤、猪骨汤等等，以补充乳汁的分泌量。

（2）为了保证患者的营养充足，6个月后可逐渐添加辅食。添加辅食应由少到多，循序渐进，从稀到稠，避免引起消化不良、腹泻、皮肤过敏等身体不适，可选择浓米汤、糊类食物、蔬菜泥、苹果泥、豆腐、蛋黄等食品。

2、可自主进食的患者

（1）建议给予低脂、低盐、低热量、易消化的清淡饮食。

（2）注意补充丰富的维生素及矿物质（包括钾、镁等），如香蕉、橙、橘子、枣、山楂、苋菜、玉米须、干蘑菇、马齿苋等，以保护心肌功能。

（3）适量摄取蛋白质。

1、忌食辛辣刺激性食物，如辣椒、浓茶、咖啡和烟酒等。

2、少吃高脂肪、高胆固醇食物，如动物内脏、动物油、蛋黄、螃蟹、鱼子等。

3、出现严重心力衰竭或严重水肿时应限制食盐量和饮水量。

4、少吃各种甜食，如巧克力、糖果、含糖糕点等，以免增加患者的消化负担。

1、患儿吃奶时往往易气促、乏力而停止吮吸，且易呛咳和出汗多，喂奶时可用滴管滴入。

2、喂奶后应拍嗝后轻轻放下，可侧卧位以防止胃食道反流、呕吐等引起窒息。

本病暂无有效预防措施，积极治疗原发疾病可降低本病发病风险。