小儿心律失常

小儿心律失常可以是先天性的，也可以是获得性的。儿童时期如果心脏心肌细胞兴奋性、传导性和自律性等电生理发生改变，都可导致心律失常。在小儿，窦性心律不齐最常见，其次为各种期前收缩，阵发性室上性心动过速亦不少见，心房颤动、心房扑动及完全性束支传导阻滞较少见。心律失常的主要危险是由此产生的严重心动过缓或心动过速，可导致心搏出量的降低，可能引起晕厥或猝死。但大多数心律失常并无生命危险，如单纯房性、室性期前收缩可存在于正常儿童中。

1、根据心律失常的起源或发生部位分类

可分为窦性心律失常、房性心律失常、房室交界性心律失常、室性心律失常等。

（1）窦性心律失常：包括窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦房结游走性心律、窦房阻滞、窦性静止及病态窦房结综合征等。

（2）房性心律失常：包括房性期前收缩（房性早搏）、房性心动过速、心房扑动、心房颤动等。

（3）房室交界性心律失常：包括房室交界性期前收缩、房室交界性心动过速、房室交界性逸搏及逸搏心律等。

（4）室性心律失常：包括室性期前收缩、室性心动过速、心室扑动、心室颤动、室内传导阻滞等。

2、根据心律失常的频率分类

可分为快速型心律失常和缓慢型心律失常。

3、根据心律失常的发生机制分类

分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。

（1）冲动形成异常：包括窦性心律失常和异位心律（如前进收缩、心动过速、扑动、颤动、逸搏及逸搏心律等）。

（2）冲动传导异常：包括传导阻滞（如窦房传导阻滞、房室传导阻滞等）和传导途径异常（如预激综合征等）。

不会传染。

小儿心律失常在临床也是比较常见的疾病。且随着心电图检查的广泛应用、诊断技术的改进、心脏监护的推广以及心内手术的发展，其发病率及诊断率均明显增高。

目前暂无证据支持该疾病好发于某一人群。

小儿心律失常可见于生理情况，也可见于病理性状态，包括心血管疾病、内分泌疾病、代谢异常、药物影响、毒物或药物中毒、电解质紊乱、医源性因素、物理因素等。

1、生理性因素

如运动、情绪激动、进食、体位变化、睡眠、饮酒或咖啡类饮料、冷热刺激等。

2、病理性因素

（1）心血管疾病：包括各种功能性或器质性心血管疾病，如风湿热、心肌炎等。

（2）内分泌疾病：如甲状腺功能亢进症或减退症、垂体功能减退症、嗜铬细胞瘤等。

（3）代谢异常：如发热、低血糖、恶病质等。

（4）药物影响：如洋地黄类、拟交感或副交感神经药物、交感或副交感神经阻滞剂、抗心律失常药物、扩张血管药物、抗精神病药物等。

（5）毒物或药物中毒：如重金属（铅、汞）中毒、食物中毒，阿霉素中毒等。

（6）电解质紊乱：如低血钾、高血钾、低血镁等。

（7）医源性因素：如麻醉、手术或心导管检查。

（8）物理因素：如电击、淹溺、冷冻、中暑等。

心律失常的血液动力学改变的临床表现主要取决于心律失常的性质、类型，心功能及对血液动力学影响的程度。由于心律失常的类型不同，临床表现各异。

1、如轻度的窦性心动过缓，窦性心律不齐，偶发的房性期前收缩，一度房室传导阻滞等对血液动力学影响甚小，故无明显的临床表现。

2、较严重的心律失常，如病窦综合征、快速心房颤动、阵发性室上性心动过速、持续性室性心动过速等，可引起乏力、心悸、胸闷、头晕、低血压、出汗等不适。婴儿可突然出现面色苍白、拒食、呕吐、嗜睡等。

病情严重者，可出现心力衰竭、休克、晕厥以及脑栓塞等，甚至猝死。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者，一般首诊科室为心血管内科。

3、若患者为新生儿，可到新生儿科就诊；若为儿童则可到儿科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对患者进行体格检查，着便于穿脱的衣服，方便检查。

3、可能会进行有特殊要求的检查，应提前咨询医生，做好准备。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、孩子目前都有哪些不适（异常表现）？

2、出现这些情况多久了？

3、自从发病以来，症状有没有加重或减轻？什么原因会导致症状的发作、加重或减轻？

4、孩子是否进行心电图或超声心动图的检查？是否有心脏方面的疾病？

5、是否接受过治疗？治疗过程大概是怎样的？治疗效果如何？

6、亲属中是否有人存在心脏疾病？

7、孩子目前有在服用什么药物吗？

1、孩子的情况严重吗？

2、是什么原因可能导致了孩子的症状？

3、现在需要做什么检查呢？

4、都有什么治疗方法呢？您比较推荐哪种呢？

5、手术治疗有什么风险呢？手术的效果如何？

6、这些在医保报销范围内吗？

7、孩子还有其他疾病，这会影响治疗效果吗？

8、治愈后会不会影响之后的生活呢？

9、生活中需要注意什么呢？

10、需要复查吗？大概多久一次呢？

医生首先需要对患儿进行体格检查、常规心电图检查，以初步判断病情。根据患儿的不同情况，医生可能建议患儿进行超声心动图、动态心电图监测（Holter）、配戴心电事件记录仪，进行运动试验、药物试验、心脏电生理检查等，以进一步明确诊断。

医生会对患儿的心脏进行重点检查，包括心率与节律，心音强度，有无杂音及附加音，心率与脉搏的关系等。

可常规检查电解质、酸碱平衡、甲状腺功能、肾功能、血沉、抗“O”、免疫功能和心肌酶谱等等，以帮助明确原发疾病。

1、常规心电图

是诊断心律失常最重要的一项无创伤性检查技术，同时可以了解有无心肌缺血、心肌梗死等。

2、动态心电图

又称Holter心电图。该检查使用一种小型便携式记录器，连续记录患儿24-72小时的心电图变化，弥补了常规心电图只能记录一短时间的不足，同时患儿日常工作与活动均不受限制。其主要用于心律失常和心肌缺血的检查，包括了解心悸与晕厥等症状的发生是否有心律失常有关、明确心律失常或心肌缺血发作与日常活动的关系以及昼夜分布特征等。

3、心电事件记录仪

是一种记录发作时心电图的穿戴设备。当患儿感到症状发作时可按下仪器按钮，就可以记录当时的心电图。

4、运动试验

适用于4-5岁以上儿童，可采用踏车和活动平板运动，记录运动前、运动中和运动后的心率和节律。运动后心率增加不超过运动前心率的30%，或最高心率不到180次/分，或出现异位心律为阳性。

5、药物试验

静脉注射阿托品、异丙肾上腺素等药物，以帮助了解窦房结功能，明确是否是因为窦房结本身功能异常引起的心律失常。

6、心脏电生理检查

是一种创伤性检查，临床上用于诊断异常和复杂性心电现象。医生会将头端带有电极的细长、柔软导管，从血管插入患儿心脏的不同部位，探测电脉冲信号系统是否正常。通常用于已有症状而心电图、动态心电图无法明确诊断的患儿。

1、超声心动图

能显示心脏及大血管形态改变，可以了解心脏血流及瓣膜情况。

2、其他

必要时还需进行CT、心脏磁共振成像（MRI）、心血管造影等检查。

医生会详细询问患儿病史，病史通常能提供对诊断有用的线索，并让患儿客观描述发生症状时的感受。结合体格检查、典型心电图改变，可作出诊断并判断心律失常的类型。

治疗小儿心律失常首先要明确心律失常的性质以及发病原因。由于其原发病的病因及临床类型均较为复杂，不同的病因导致的心脏病不同临床类型，具体的治疗方案也不尽相同。一般包括药物治疗、电复律治疗、介入治疗和手术治疗等。

1、抗心律失常药

这类药物均能抑制心肌的自律性，对传导性及应激性的影响则程度不同。抗心律失常药狭义上讲只包括这类药，主要用于快速性心律失常。根据药物对心肌细胞动作电位的作用可分为四类。

（1）Ⅰ类为钠通道阻滞剂：按对0相除极化与复极过程抑制的程度，Ⅰ类药可分为三组：ⅠA、ⅠB及ⅠC。ⅠA对0相抑制及传导减慢的作用为中度，并使复极延长，如奎尼丁等；ⅠB对0相抑制作用弱，并缩短复极，如利多卡因等；ⅠC对0相抑制及减慢传导作用均强，对复极能响甚微，如普罗帕酮等。

（2）Ⅱ类为β阻滞剂：抑制心肌细胞对肾上腺紫激动剂的应激作用，高浓度也有抑制钠通道作用，从而减慢4相上升违度，抑制心肌细胞自律性，并有减慢传导及延长有效不应期的作用，使折返现象中断。因此可消除自律性增高和折返引起的快速心律失常，对窦房结及房室结区的作用较为明显，如普萘洛尔等。

（3）Ⅲ类药延长心肌细胞动作电位时程：使心房、心室、房室交界区、希浦系统及房室旁路的有效不应期延长，有很强的阻断折返作用，对室上性及室性快速心律失常均有效，如胺碘酮、索托洛尔等。

（4）Ⅳ类药为钙通道阻滞剂：以维拉帕米为代表，可阻滞钙通道，降低窦房结、房室交接区动作电位4相坡度，抑制其自律性，并可减慢传导速度，延长有效不应期，用于终止室上性心动过速发作。

2、治疗缓慢心律失常药

如阿托品、麻黄素、异丙肾上腺素等，主要用于治疗心动过缓、Ⅲ度房室传导阻滞等。

奎尼丁、利多卡因、普罗帕酮、普萘洛尔、胺碘酮、索托洛尔、维拉帕米、阿托品、麻黄素、异丙肾上腺素。

1、介入治疗

介入治疗是在心导管术基础上发展起来的一种治疗技术，其创伤小，疗效确切。是目前用于治疗心律失常的主要方式。

（1）射频消融术：是将电极导管经静脉或动脉送入心腔特定部位，释放射频电流导致引起心脏病变的心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到阻断快速性心律失常异常传导途径和起源点的介入性技术。近年来，射频导管消融技术日臻成熟，成功率不断提高，逐渐成为根治各种类型小儿快速性心律失常的首选方法。

（2）埋藏式心脏起搏器植入术

①治疗缓慢型心律失常的埋藏式起搏器：心脏起搏器在临床的应用已有四十余年的历史，已经成为现代心脏病学的重要组成部分。主要用于病态窦房结综合征和高度房室传导阻滞病人。埋藏式起搏器主要分单腔、双腔起搏器。单腔起搏器在右心房或右心室内放置一根电极导线。双腔起搏器是指在右心房和右心室内放置两根导线，它能按照正常的顺序依次起搏心房和心室，故又称为生理性起搏。

②心脏再同步化治疗（CRT）：近年来CRT治疗在临床的应用越来越广泛。CRT即三腔起搏器，需要将三根电极分别植入右心室、右心房和左心室（通过冠状窦进入靠近左室侧壁或者后壁的静脉，在心外膜起搏），主要通过双心室起搏纠正室间或心室内不同步，增加心室排血和充盈，减少二尖瓣反流，提高射血分数，从而改善病人心功能。

③植入型心律转复除颤器（ICD）：ICD可自动识别和终止室性心动过速和心室颤动，能明显降低心脏性猝死（SCD）高危病人的病死率，是目前防止心脏性猝死最有效的方法。近年来，ICD的研究取得了迅速的发展，适应证不断扩大。ICD可以联合心脏再同步化治疗功能，称为CRT-D。

2、外科手术治疗

某些类型的心律失常还需进行相关的手术治疗，如心房颤动可能需要进行改良的心房迷宫术和左心房隔离术等。

电复律是一种治疗手段，利用电流将心律恢复为正常窦性心律。低压电流通过贴在患儿胸壁上的贴片进入体内。适用于各类异位快速心律失常，尤其是药物治疗无效者。临床上，心房扑动、心房颤动、心室扑动和心室颤动等可选此治疗方法。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

小儿心律失常的预后一般与其发病原因、具体类型以及治疗干预等有关。大多数患儿预后良好。

部分患儿病情比较严重，若未及时治疗，可能导致晕厥甚至猝死。

经积极治疗后，可缓解症状，避免发生恶性心律失常，提高患儿的生存质量。

患者除需及时有效的治疗外，日常生活管理也是很重要的。家属日常应当加强对患者心理及生活方式的护理和关注。

长时间哭闹会增加心脏负担，加重病情，家长应及时安抚患儿避免患儿长时间哭闹。

洋地黄类、拟交感或副交感神经药物、交感或副交感神经阻滞剂、抗心律失常药物等药物可诱发本病，如需服用时，应严格遵医嘱用药。

1、适量活动，避免剧烈运动。

2、改善居住环境，扩大绿化面积，降低噪声，防止各种环境污染。

3、避免吸入二手烟。

4、避免到人员拥挤的地方去。无论是病毒性心肌炎、扩张型心肌病，还是风湿性心脏病都与病毒感染有关，即便是心力衰竭也常常由于上呼吸道感染而引起急性加重。

5、保持大便通畅，养成定时排便的习惯，防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。必要时可使用缓泻剂。

患者应重视饮食调理，以高蛋白、高热量、易消化的均衡饮食为主，应注意营养、色彩的合理搭配，以提高患者的食欲。还要注意少食多餐，忌暴饮暴食，避免加重心脏负担。

1、婴幼儿时期

婴幼儿主要通过乳制品、辅食等来保证营养的摄入，通常建议母乳喂养。

（1）乳母宜多食富含糖、蛋白、脂肪和维生素的食物。蛋白类的食物宜选吃新鲜的鱿鱼、青鱼、生鱼、鸡蛋瘦肉、家禽、动物内脏（如肝脏）等；维生素类食物如菠菜、黄豆、西红柿、苹果、柑橙、梨子等；同时，还要多喝汤水，如鱼汤、猪骨汤等等，以补充乳汁的分泌量。

（2）为了保证患者的营养充足，6个月后可逐渐添加辅食。添加辅食应由少到多，循序渐进，从稀到稠，避免引起消化不良、腹泻、皮肤过敏等身体不适，可选择浓米汤、糊类食物、蔬菜泥、苹果泥、豆腐、蛋黄等食品。

2、可自主进食的患者

（1）建议给予低脂、低盐、低热量、易消化的清淡饮食。

（2）注意补充丰富的维生素及矿物质（包括钾、镁等），如香蕉、橙、橘子、枣、山楂、苋菜、玉米须、干蘑菇、马齿苋等，以保护心肌功能。

（3）适量摄取蛋白质。

1、忌食辛辣刺激性食物，如辣椒、浓茶、咖啡和烟酒等。

2、少吃高脂肪、高胆固醇食物，如动物内脏、动物油、蛋黄、螃蟹、鱼子等。

3、出现严重心力衰竭或严重水肿时应限制食盐量和饮水量。

4、少吃各种甜食，如巧克力、糖果、含糖糕点等，以免增加患者的消化负担。

患儿吃奶时往往易气促乏力而停止吮吸，且易呛咳和出汗多，喂奶时可用滴管滴入。

小儿心律失常生理性病因无有效预防措施，病理性可通过以下方式，来降低其发病风险。

1、规律作息，保证充足的睡眠，避免熬夜。

2、合理清淡饮食，多吃蔬菜水果，避免高糖高盐高脂。

3、避免吸入二手烟。

4、保持心态平衡，避免长时间哭闹。

5、积极治疗可能导致本病的原发病，遵医嘱用药。