心房心肌梗死

心房心肌梗死，简称心房梗死，是指累及心房的心肌缺血性坏死，以右房梗死多见。主要是由于冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，患者主要表现为持续性胸闷、胸痛、心慌、气短等。心房心肌梗死在临床上确诊较困难，其临床表现常常被同时伴发的心室心肌梗死所掩盖。大多数为左心室梗死累及右心房，易发生肺或体循环栓塞。

不会传染。

心房梗死的发生率各家报道不一，约占急性心肌梗死的17%左右。

患有冠心病等疾病的人群。

心房梗死多位于房室沟附近, 常与心室梗死伴发, 很少单独出现。由于心房壁薄, 一旦受累多为透壁性。绝大多数心房梗死为冠状动脉粥样硬化性心脏病所致。

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠心病可致冠状动脉血供急剧减少或中断，从而限制血液流动，使相应心肌严重而持久地急性缺血，最终造成心肌细胞死亡。

2、慢性阻塞性肺疾病

可能与低氧血症、心房压力及容量负荷过重有关。部分患者还可能合并肺心病。

3、其他

原发性肺动脉高压、肌营养不良、 遗传性运动失调症（Friedrech´s共济失调）、磷化铝中毒等也可引起心房梗死。

心房梗死可有心肌梗死通常的临床表现，如持续性胸闷、胸痛、心慌、气短等，但是老年患者这些症状较轻、较少。理论上讲，心房梗死的临床症状可分为两组，即心室肌梗死的表现占优势和单纯心房心肌梗死的表现，但在临床上区分这两种情况比较困难。   

急性心房心肌梗死常见心律失常、血栓栓塞、心房破裂、右心力衰竭等并发症。

1、心律失常

心律失常是心房梗死的常见并发症，且多为室上性心律失常。心房心肌梗死的心律失常具有突发突止的特点，包括阵发性心房纤颤、房性心动过速、 房性期前收缩、心房游走性节律等。窦房结梗死可以出现 窦性静止。目前尚无心房心肌梗死伴室性心律失常的报道。早期预测及防止上述心律失常的发生，有助于改善临床过程及预后。

2、血栓栓塞

心房梗死的另一个常见并发症是心房附壁血栓形成及栓塞。由于心房梗死大部分发生于右房，故肺梗死的发生率要明显高于体循环栓塞。

3、心房破裂

因为心房肌层薄，且梗死大部分为透壁性的，少数心房心肌梗死患者可发生心房破裂。右心房梗死较左心房多见。心房破裂可发生剧烈胸痛，以及严重心律失常、休克、猝死。存活者出现心包填塞征象。

4、右心力衰竭

由于右房梗死时，右房收缩明显下降，不能将右房的血泵入右室，使右室排血量下降。出现颈静脉怒张、肝大、水肿、胸水、腹水等表现。当右室梗死伴有右心房梗死时，常由于右房梗死的存在而使心律及心率的异常更加显著，使右室梗死的血流动力学异常更加严重。右室梗死时血容量相对不足，房室收缩不同步，如同时存在心房梗死更加重右室充盈受损，严重者可发生心源性休克。

情况危急、症状严重者须及时到急诊科就诊。病情稳定者，可就诊于心血管内科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、就诊时一般需常规进行听诊器听诊和心电图检查，建议患者穿相对宽松的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、建议安排家属陪同就诊。

6、患者及家属可提前准备想要咨询的问题清单。

1、之前出现过这种情况吗？发作之前做过什么，比如重体力劳动或情绪激动？都进行过哪些措施令疼痛缓解？

2、还有哪些不适症状？

3、之前有没有心脏病的诊断？出现胸痛的症状多久了？有没有服用硝酸甘油、速效救心丸等药物？

4、发现冠心病多久了？既往还有什么疾病史？有无高血压病、糖尿病？

5、对既往疾病都进行过哪些治疗？血压、血脂、血糖控制得如何？

6、平时是否有吸烟、饮酒的习惯？每天的量是多少？

7、饮食情况如何？是否经常吃高脂肪、高糖、高盐的食物？

8、直系亲属中有人有心脏病吗？

1、这是什么病？是什么原因导致的？

2、病情严重吗？有没有生命危险？

3、需要做什么检查？

4、都需要怎么治疗？需要手术吗？

5、需要治疗多久？能治好吗？

6、平时有什么需要注意的？

7、我还有其他疾病，会和治疗冲突吗？

8、需要复查吗？多久一次？

医生首先会对患者进行视诊、触诊、听诊、血压测量等体格检查，以初步了解病情，之后根据患者情况，可进行心电图、血清心肌标志物检查、BNP或NT-pro-BNP检查、超声心动图等检查，以帮助诊断。

1、血压测量

患者可能需要常规进行血压测量，对于判断危险性的高低有帮助。

2、其他

医生通过视诊、触诊、听诊等，以初步了解患者心脏情况。

1、血清心肌标志物检查

单纯的心房梗死由于存在心肌坏死，心肌酶也是升高的。在急性心房心肌梗死时，可出现显著增高的CK、 CK-MB（肌酸激酶同工酶）、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶等异常改变。   

2、BNP或NT-pro-BNP检查  

B钠尿肽（又称脑钠肽）BNP或非活性的N-末端B钠尿肽NT-pro-BNP的升高提示心室壁张力的升高，反映心功能不全。

3、其他

患者可能有血脂、血糖的浓度增高，以及血沉增快等。

1、心电图检查

心电图是常用的检查。医生通过心电图的形态变化来帮助判断是否发生心房心肌梗死。必要时可动态观察心电图演变，有助于鉴别诊断。

2、其他

高增益体表心房标测、心房内心电图及食管导联心电图可能有助于心房心肌梗死的识别。

超声心动图目前对心房梗死的诊断价值有限，这主要由于常规的标准切面不能很好的显示心房，尤其是右心房。食管超声心动图可较好的显示心房，检查房壁运动情况可帮助诊断。

心房心肌梗死虽然具有与单纯心室心肌梗死不同的临床过程，但其临床表现常被同时伴随的心室心肌梗死所掩盖，故早期诊断较困难。其诊断主要是病史、症状和心电图相结合。心电图是诊断心房心肌梗死的最主要的手段，其中，P-Ta段变化是诊断心房心肌梗死的重要心电图指标，但在正常人、心包炎、心房负荷过重及心绞痛时也可出现，从而增加了本病的诊断难度。

对于单纯心房心肌梗死患者，无论有无心室受累表现，都应得到同合并心室心肌梗死一样的处理。必要时，可在血流动力学监测下补血容量。心房梗死很少单独发生，常与心室梗死合并发生。因此，心房梗死的治疗与心室梗死治疗大致相同。

1、休息

急性期卧床休息，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，解除焦虑。

2、监测

在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸的监测，除颤仪应随时处于备用状态。对于严重泵衰竭者还需监测肺毛细血管压和静脉压。密切观察心律、心率、血压和心功能的变化，为适时采取治疗措施、避免猝死提供客观资料。监测人员必须极端负责，既不放过任何有意义的变化，又保证患者的安静和休息。

3、吸氧

对有呼吸困难和血氧饱和度降低者，最初几日间断或持续通过鼻管面罩吸氧。

4、护理

急性期12小时卧床休息。若无并发症，24小时内应鼓励患者在床上行肢体活动。若无低血压，第3天就可在病房内走动。梗死后第4~5天，逐步增加活动直至每天3次步行100~150m。

5、建立静脉通道

在患者的体表或者中心静脉建立静脉注射通道，保持给药途径畅通。

1、解除疼痛

口服或注射吗啡、哌替啶（杜冷丁）、硝酸酯类药物（如硝酸甘油）、β受体拮抗剂（如美托洛尔、比索洛尔）等药物，以缓解疼痛。

2、抗血小板治疗

多以口服为主。首选阿司匹林，对阿司匹林不能耐受或禁忌者，也可选用西洛他唑，与氯吡格雷联用。还可用氯吡格雷、替格瑞洛、替罗非班及依替巴肽等。

3、抗凝、溶栓治疗

心房梗死应及早溶栓、抗凝治疗，以控制梗死面积扩大，防止附壁血栓形成，但超过6h溶栓易引起血栓脱落，导致肺动脉栓塞。

应用t-PA（组织型纤溶酶原激活物）或尿激酶溶栓治疗可减少房颤的发生。

4、抗心律失常治疗

对于心房心肌梗死的常见室上性快速心律失常，则选用Ⅰa类抗心律失常药物治疗或预防。维拉帕米、地高辛、β受体阻滞药等亦可用于减慢心率。

（1）病情稳定的患者如无严重心力衰竭、哮喘或其他禁忌证，β受体阻滞剂可有效减慢心室率。

（2）维拉帕米在临床有心力衰竭症状或射血分数下降的患者应小心应用。钙拮抗剂不推荐作为一线用药，因为其负性肌力作用不适宜用于心肌梗死近期。

（3）快速洋地黄制剂有时有效，但控制心率作用起效很慢且急性心肌缺血期应注意其毒性。

吗啡、哌替啶、硝酸甘油、美托洛尔、比索洛尔、阿司匹林、西洛他唑、氯吡格雷、替格瑞洛、替罗非班、依替巴肽、t-PA（组织型纤溶酶原激活物）、尿激酶、维拉帕米、地高辛

1、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

经皮冠状动脉介入术是指医生在患者已经堵塞的血管中介入特制的支架或球囊，利用支架或扩张后的球囊将已经脱落的斑块支起，重新使其稳定的手术治疗方法。

2、冠状动脉旁路移植术（CABG）

冠状动脉旁路移植术俗称心脏搭桥术，是医生取患者本身的血管（如胸廓内动脉、下肢的大隐静脉等）或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液绕过狭窄的部分，到达缺血的部位，以改善心肌血液供应。

1、由于患者的栓塞发生率高，对心房心肌梗死的严重并发症应争取及早诊断，并行外科修补术。

2、值得注意的是，经右锁骨下静脉放置起搏电极易致心房破裂，且心房梗死多发生于右侧，故该侧导管术应视为相对禁忌。

3、如果高度怀疑或已确诊的心房梗死患者一旦发生心包填塞，必须及早采取有效措施。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄、体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

目前关于心房心肌梗死预后的报道较少，其预后可能与是否存在并发症、是否及时得到治疗等有关。

急性心房心肌梗死常会并发心律失常、血栓栓塞、心房破裂、右心力衰竭等，从而严重威胁患者的生命安全。

经过及时、有效的治疗干预，通常可使症状得到缓解，延长患者的生存时间。

患者要树立终身治疗的观念，积极配合治疗，做好病情监测，保持良好的生活习惯，不能过度疲劳。

1、心理特点

心房心肌梗死患者易产生恐惧、焦虑、沮丧等消极情绪。

2、护理要点

（1）患者应保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情，建议进行阅读书籍、下棋等消耗体力少并且易集中注意力的活动。

（2）家属要给予患者鼓励和支持，并创造一个良好的身心休养环境，生活中避免对其施加压力。当患者出现紧张、焦虑或烦躁等不良情绪时，应予以理解并设法进行疏导，必要时争取患者工作单位领导和同事的支持。

患者因用药多、用药久、药品贵等，往往用药依从性低。患者应意识到遵医嘱用药的重要性，严格按医嘱服药，并注意药物的不良反应。

1、发病12小时内应绝对卧床休息，家属尽量不要打扰。卧床休息及有效睡眠可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，有利于缓解疼痛。

2、病情稳定后，应早期活动，活动量的增加应循序渐进。

3、环境需要保持安静。

4、戒烟。

5、注意随天气变化适当增减衣物，以预防感冒。

6、保持大便通畅，养成定时排便的习惯，防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。必要时可使用缓泻剂。

做好心电图、血压、血脂、血糖监测，及时了解病情预后及危险因素。若有心悸、胸闷等不适症状及时到医院复诊。

患者应遵医嘱定期返院进行复查，需携带上次发病时的病历及包括心电图、血清心肌坏死标志物与酶学检测等相关检查结果报告，以便医生更好地了解病情发展状况。

患者需禁食至胸痛消失，然后给予流质、半流质饮食，以减轻胃扩张。随后过渡到低脂、低胆固醇且清淡的饮食，提倡少量多餐。患者还需忌烟忌酒，忌食过于油腻、刺激性食物。

1、患者可选用粗杂粮、脱脂奶、鱼类、瘦肉、大豆及其制品、各种蔬菜水果。

2、洋葱、海带、香菇、芹菜、木耳、大蒜均有降脂作用，可适量选用。

1、含脂肪多的食品，如油条、炸糕、油炸方便面、全脂乳、奶油，肥肉、动物内脏、动物油脂等。

2、含胆固醇高的食物，如鱼子、脑、肝、松花蛋等。

3、含高糖、高热量的食物，如冰淇淋、甜点心。

4、刺激性强的食物，如辣椒、芥末，高度酒、浓茶、咖啡等也应忌用。

绝大多数心房梗死为冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，可以通过对冠心病的预防来预防它的发生。

1、规律作息，保证充足的睡眠，避免熬夜。

2、坚持适量运动，健康成年人每周进行至少150min中等强度身体活动。

3、合理清淡饮食，多吃蔬菜水果，避免高糖、高盐、高脂。

4、戒烟限酒，避免二手烟。

5、保持心态平衡，学会释放压力，积极与家人朋友进行交流。

6、同时还要定期检测血压、血脂、血糖、体重，发现异常及时进行调整，将血压、血脂、血糖、体重等各项指标控制在目标范围内。

7、积极治疗冠心病、高血压、糖尿病等基础病。