心脏钝性闭合伤

心脏钝性闭合伤又称钝性心脏损伤、钝性心脏伤害、非穿透性心脏伤，是指心脏的非锐性机械损伤。包括心肌挫伤、心内结构损伤、心脏振荡伤和心脏破裂。常由直接和间接暴力引起，如交通伤、高处坠落等。患者可有心律失常、心绞痛、面色苍白、血压下降等临床表现。在治疗上应根据不同的类型选择不同的治疗方法。

心脏钝性闭合伤的分类如下：

1、心肌挫伤

一般为最轻但有时也是最重的类型。轻者无临床表现，重者即广泛严重的心肌挫伤，心排锐减常合并心内结构伤，患者可迅速死于心源性休克，无法手术挽救。主要改变为心肌水肿出血、局部坏死收缩力减弱；常有心律失常和传导阻滞。

2、心脏振荡伤

运动员尤其棒球、冰球运动员好发。心前区打击诱发室颤、心搏骤停。心脏无解剖病变。

3、心脏破裂

多数患者现场死亡，主要死于大量血胸、心脏压塞或心源性休克。

4、心内结构损伤

多非急诊手术证实，除尸解发现，则系术后或非手术治疗中诊断。常伴心肌挫伤或破裂，包括间隔破裂，瓣膜损伤。损伤较轻症状不明显，较重时心功能不全。可继发附壁血栓感染性心内膜炎等。

无传染性。

心脏钝性闭合伤是一种较为常见的钝性胸伤，国外报道其约占钝性胸伤的25%；也是创伤死亡的重要原因，约占20%。

多发生于患有方向盘伤、胸骨骨折、前璧型连枷胸、双侧胸伤、对角线伤（不同侧胸和上腹损伤）的患者。

心脏钝性闭合伤由直接暴力造成的胸部撞击或挤压，和间接暴力引起的减速或加速伤所致。最常见于交通伤，约占50%~ 88%，其次为高处坠落、坍塌、斗殴、运动等。

心脏钝性闭合伤患者的临床表现与其心脏损伤类型有关。若仅为心肌挫伤，患者可无特殊表现或仅有心律失常，最常见为心动过速；较重者可出现传导阻滞直至心力衰竭。冠状动脉损伤时可出现心绞痛。心脏振荡常为球类运动员胸部遭撞击后诱发室颤和心搏骤停。心内结构损伤多表现缺氧和有心脏杂音。心脏破裂时多有心脏压塞表现或为大量血胸伴失血性休克。心包疝和心脏脱位、扭转则多表现为突发性心源性休克。患者常可出现贝克三联征、体位改变突现血流动力学恶化及创伤后急性冠脉综合征三种特殊表现。

1、贝克三联征

即心音遥远，奇脉；静脉压高，颈静脉怒张；动脉压低，脉压小且脉搏微弱。提示心脏压塞。

2、体位改变突现血流动力学恶化。

患者可出现胸痛、心慌、气促、面色苍白、冷汗、脉速弱、血压下降。为心包疝嵌顿的重要线索，立即复原体位或见暂改善；否则可猝死。

3、创伤后急性冠脉综合征

患者可表现为胸口间断或持续剧烈疼痛，有时是闷痛、胸口发紧或发热，持续时间较长（10~20 分钟），疼痛可能会波及左侧肩膀及胳膊、后背、颈部甚至下颌，还可能伴恶心呕吐、大汗、乏力、呼吸困难甚至晕倒等。

心脏钝性闭合伤常有合并伤，如胸骨和肋骨骨折、胸腹腔内脏器破裂、血气胸等，严重时发生心力衰竭而导致死亡。

胸部外伤后出现以下情况须紧急处理，必要时拨打急救电话：

1、明显胸闷、心悸。

2、气促、面色苍白、冷汗。

3、胸口间断或持续剧烈疼痛。

4、晕厥。

伴发危及生命的情况，请急诊科处理。病情平稳者，可联合心血管外科诊治。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生会进行体格检查，穿易穿脱的衣裤，避免穿紧身或连体衣物，以免造成不便。

3、就诊前一天应清淡饮食。很多检查项目要求必须空腹，故就诊当天早晨需空腹或禁食6小时以上，以免影响检查结果或影响医生判断。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您是怎么受伤的？

2、您现在都有哪些不适？

3、您受伤多久了？

4、您有确诊过什么疾病吗？

5、您平时血压怎样？有在服用什么药物吗？

1、我的病情会怎么样发展？

2、我需要做哪些检查？

3、我需要手术治疗吗？

4、手术治疗存在什么风险？

5、能治好吗？

6、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？有没有严重副作用？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、回家后应该怎么护理？

9、我应该在饮食、运动和日常生活中注意什么？

10、我需要复查吗？多久一次？

患者出现心律失常、心绞痛、面色苍白、血压下降等症状，应及时就医。就医后，医生首先会对患者进行体格检查，初步判断病变情况。之后可能会建议患者行心电图、心肌酶谱和肌钙蛋白、超声心动图、X线、CT、MRI、冠状动脉造影、核素扫描等检查，进一步明确诊断。

医生会对患者进行体格检查，观察患者的面色、呼吸、心率等，以了解患者的整体情况；进行心脏局部的检查，了解病因、病情严重程度等，以便决定下一步诊疗方案。

心肌酶谱和肌钙蛋白检测可以了解心脏损伤情况，较有意义为肌酸激酶-同工酶（CK-MB），CK-MB/CK≥5%提示心肌损伤，但其他肌损伤也可出现。肌钙蛋白I持续增高提示心肌损伤。有学者认为血流动力学稳定患者，伤后4~6 h肌钙蛋白正常可排除心脏损伤。但其敏感度差异大，因此不宜绝对化。

心电图检查早期可无改变，至少监测48h。连续心电图监测敏感度近90%。心律失常多为窦性心动过速，可出现房颤。右束支传导阻滞常见，与右心在前有关。ST段异常提示心肌损害。更重者如严重传导阻滞、室速、室颤。文献报道心电图正常而有明显心脏损伤，因此，心电图阴性并不能完全排除损伤。

1、超声心动图

超声心动图可直观、准确地明确心脏结构和血流动力学变化，可发现心包积血、积液、积气；明确较重心肌挫伤或梗死；更是心内结构损伤主要诊断依据。较轻心肌挫伤不易发现，经食管超声心动图提高敏感度，但因费时和病情危重时使用受限。

2、X线透视和胸片

普通X线仍具有重要性，有异常发现时可进一步做CT检查。X线透视可动态观察血气心包、心搏受限程度和心包疝、脱位、扭转等。可免除费时检查而迅速剖胸。

3、螺旋 CT

增强CT为诊断本病的重要手段，对血流动力学稳定患者是最有价值的诊断方法之一，心包积血、积液、积气都是本病的直接证据。CT可以显示心脏压塞，包括心影缩小、心腔充盈降低、腔静脉扩张等，以及经上肢注入的增强剂逆流入下腔静脉和奇静脉。心包痛还可见心室轮廓变形，以及“领口征"和“空心包征”。但心包破裂较小可无发现而遗留威胁，CT三维重建可减少漏诊。室壁瘤和大血管全层及非全层损伤，增强CT亦可清晰显示。

4、MRI

因耗时急诊应用不多。但可精确显示心肌挫伤，病情稳定的患者仍可选择。

5、冠状动脉造影

临床CT血管造影（CTA）发现冠脉可疑损伤改变应进一步造影，需要时做介入治疗。

6、核素扫描

在急诊条件下较少使用。

一般根据患者有交通伤、高处坠落、坍塌、斗殴、运动等钝性外伤病史，出现心律失常、心绞痛、面色苍白、血压下降等症状，并结合心电图、心肌酶谱和肌钙蛋白、超声心动图、X线、CT、MRI、冠状动脉造影等辅助检查结果，即可明确诊断。

心脏破裂和冠状动脉破裂患者常迅速死亡，仅极少数患者有幸能送到医院得到诊断。心肌挫伤患者的治疗在于对症处理，控制心律紊乱和防治心力衰竭，并观察有无室壁瘤发生。心包疝、心脏脱位扭转的患者到医院后应及早进行手术治疗。　　

本病目前尚无特效治疗药物。

暂无

1、适应证

需要手术治疗的类型主要为心脏破裂、心包痴或心脏脱位和扭转等。

2、手术方式

（1）心脏破裂：手术主要为心包减压、控制出血、按压复跳、破口修复、血心包清除、心包疝和脱位扭转的复位固定、心包开窗引流等救命措施。对于喷血的心肌破口，指压下先做一针“Z"字或“U"字控制缝合，确切修补后将其拆除。破口较大用Foley尿管送人堵住出血再修补。

（2）心包疝：心包疝还纳后，常因心肌挫伤肿胀使心包缝合困难，可用补片。病情危重时补片来不及实施则敞开心包，分离嵌顿性粘连；心脏复位固定不满意时，术后采取与心脏疝出反方向的斜卧位1周，借重力让心脏在较好位置粘连固定。

（3）心包引流：膈神经后心包开窗和安放胸腔引流管明显碱少心搏干扰和心包、心内感染机会。

治疗周期一般为1个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

患者入院后，护士会迅速测量生命体征，短时间建立两条以上的静脉通道，尽量选用口径粗大的静脉输液针头和肢体粗大静脉，补充有效的循环血量。动态监测血压、心率、呼吸和脉搏血氧饱和度及心电图。医生进行抢救。同时安慰患者，消除患者的恐惧心理，使患者在最佳心理状态下接受治疗。尽量避免不必要的检查，快速行手术前准备，以免延误抢救时机。　　

心脏钝性闭合伤的预后与损伤部位、病情严重程度、治疗是否规范及时等因素有关，及早诊断、迅速手术有助于改善患者的预后。

本病常有胸骨和肋骨骨折、胸腹腔内脏器破裂、血气胸等合并伤，严重时发生心力衰竭而导致死亡。

如能及时诊治，患者能够获得生存，恢复正常。

如能及时诊治，大多数患者能够治愈，暂无大样本数据研究。

日常生活中，患者需注意保持合理的生活方式和平稳的心态，积极配合医生进行治疗，预防感染，均有助于获得更好的治疗效果。

本病常有严重合并伤，患者易出现恐惧、绝望等消极心理，家属应体贴关怀患者，做好思想疏导工作，消除患者的不良心理反应，使患者树立信心，以良好的精神状态配合各项治疗。

1、合理安排每日活动计划，以活动后不出现心慌、呼吸困难、水肿加重等为控制活动量的标准。

2、加强皮肤护理，以免产生压疮。

3、气候变化时，注意防寒保暖，防止呼吸道感染。

4、居住环境要保持空气流通，平时要经常开窗通风，避免因为不通风胸闷，导致心脏负荷过重。

5、保持大便通畅，必要时可遵医嘱服用缓泻剂，避免因用力排便而加重心脏负荷。

定时监测和记录患者的脉搏、心率、心律和血压变化，准确记录出入量，发现病情变化尽快告诉医生，以便及时处理。

患者应重视饮食调理，以高蛋白、高热量、易消化的均衡饮食为主，应注意营养、色彩的合理搭配，以提高患者的食欲。还要注意少食多餐，忌暴饮暴食，避免加重心脏负担。

1、多食富含维生素、蛋白质及微量元素等营养物质的食物，如新鲜水果、蔬菜、豆类、肉类等。

2、可少食多餐，促进消化。

适当限制钠盐摄入，防止因低蛋白血症及水钠猪留而加重腹腔积液及下肢水肿。

本病的预防主要在于日常的安全防护，避免与他人发生冲突，遵守交通规则，避免去到没有防护的高处等可有一定预防作用。