胸椎结核

胸椎结核（thoracic vertebral tuberculosis）是由其他部位的原发结核通过血液、淋巴系统或直接扩散至胸椎所引起的结核病。脊柱结核占所有骨与关节结核的50%，其中以胸椎最为常见，约占40%～50%。患者的临床表现主要为脊柱疼痛，并呈慢性疾病的表现，如体重减轻、全身乏力以及间歇热等。胸椎结核的诊断主要包括临床表现、实验室检查、影像学检查和病理诊断。临床表现与实验室检查作为定性诊断时只能起辅助作用，病理检查才是金标准。

根据病灶在椎体所处的不同部位及其与邻近组织的关系分类：

1、边缘型（骨骺型）

在边缘型脊柱结核中，感染从骨骺端开始，并沿前纵韧带向相邻椎体扩散。

2、前侧型（骨膜下型）

在前侧型脊柱结核中，感染可沿前纵韧带波及到数个节段。X线上表现为多个椎体前缘凹陷，呈扇形样侵蚀破坏，可与淋巴瘤或主动脉瘤造成的压迹相似。

3、中心型

在中央型脊柱结核中，菌栓可通过Batson静脉丛或椎体后部动脉分支到达椎体中央，引起骨质破坏及楔形变。病变多局限于一个椎体，较少侵犯相邻椎间盘。但当骨质破坏穿透椎体皮质后，即可出现椎间盘破坏和椎旁脓肿。

胸椎结核一般不具有传染性。

脊柱结核占所有骨与关节结核的50%，主要侵犯身体负重较大、活动较多的关节，其中以胸椎最为常见，约占40%～50%，男女比例为（1.5～2）：1。

在欧美等国家，脊柱结核主要见于成人，而在我国、亚洲、非洲等地区则主要见于儿童。

在经济发展落后地区脊柱结核的发病率呈上升趋势，来自城市的脊柱结核患者数量也在逐年递增。

脊柱结核的发病率与人类生活环境及生存条件有直接联系。在发展中国家，由于营养不良及人口密度过高，脊柱结核病发病率一直居高不下。在发达国家，随着免疫抑制患者的增加，脊柱结核的发病率也处于上升趋势。近年来，由于艾滋病的蔓延和结核分枝杆菌耐药性的提高等因素，全球结核病的发病率进一步上升，发展中国家更是如此。

胸椎结核感染通常是由结核分枝杆菌引起的，但是任何种类的结核分枝杆菌都有可能引起该疾病，结核分枝杆菌通过血液、淋巴系统或直接扩散至胸椎导致本病的发生。

胸椎结核除具有典型的结核全身症状外，腰背痛和局限性后凸畸形（驼背）是最早的症状和体征，另外胸椎结核易形成广泛的椎旁脓肿及脊髓神经受压情况。

1、全身症状

除低热、盗汗和全身乏力等症状外，常伴有肋间神经痛。若脊髓受压时可出现截瘫症状。

2、局部症状

（1）疼痛：胸背部钝痛，咳嗽和全身振动时加剧。

（2）脊柱畸形：最常见的是后凸畸形，为角形后凸多见。

（3）寒性脓肿：背部两侧可出现脓肿，如果病变在下胸段，腰三角和腰大肌处也可有脓肿出现。

（4）脊髓受压现象：胸椎结核使脊髓和神经受压较常见。

对于老年胸椎结核患者，因常伴有骨质疏松和一定程度的脊柱退行性病变，容易引起胸椎的压缩性骨折，背痛可持续数月至数年。

胸椎结核多由肺结核传变而来，合并有肺结核的患者可有相应症状。

1、咳嗽、咳痰

咳嗽多伴有咳痰，痰多为白色黏液痰，当混合细菌或真菌感染时可出现脓痰。

2、咯血

一般为痰中带血，也可中等或大量咯血。

3、胸痛

多呈持续性，部位较固定，深呼吸或大声说笑、咳嗽时胸痛加剧，提示胸膜受到结核病灶侵袭；如疼痛部位呈游走性，且与呼吸、咳嗽无关，提示疼痛与神经反射有关。

4、呼吸困难

气短、呼吸费力，尤其是体力活动后明显。

1、胸背部持续钝痛、背僵、弯腰拾物受限。

2、低热、盗汗、食欲缺乏、消瘦、疲乏无力等。

3、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上须尽早就医咨询。

患者可至骨科就诊，确诊后可请传染科协助治疗。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对背部进行体格检查，着宽松易于暴露背部的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有什么症状？什么时候出现的？

2、您做过哪些检查？

3、您有定期体检吗？

4、您有什么慢性疾病吗？

5、您有正在服用的药物吗？

6、您有受过外伤吗？

7、您做过手术吗？

8、您输过血吗？

9、您得过肝炎、结核之类的传染病吗？

10、您有对什么药物、食物过敏的吗？

11、您的父母、兄弟姐妹有什么疾病吗？

1、我这是什么病？现在有明确的诊断吗？

2、我的这些症状是因为这个疾病引起的吗？

3、这种情况严重吗？

4、我需要做什么检查？

5、我需要住院吗？我需要吃哪些药？需要手术切除吗？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、我平时应该注意什么？饮食上需要注意什么？

8、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

患者出现背部疼痛、全身低热、盗汗、消瘦等症状时应及时就医，医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断有无异常体征。之后可能建议做红细胞沉降率（ESR）、结核菌素试验（PPD）、结核分枝杆菌培养、分子生物学检查、结核抗原及抗体、血常规、X线检查、CT检查、MRI检查等，以明确诊断及评估疾病的严重程度。

医生对患者会进行仔细的体格检查

1、医生会首先观察患者姿势，本病患者可出现站立或走路时喜欢尽量将头及躯干后仰，以减轻体重对受累椎体的压力。

2、检查是否有背僵，背僵是最早、最基本的阳性体征之一。

3、可见拾物试验阳性，即医生抛一物体在地上，让患者弯腰取物，而患者拾物时常是保持腰背不动，先屈膝屈髋，下蹲伸手拾物。

4、患者背部脊椎处可有压痛及叩击痛。

5、结核后期常出现脊柱畸形，较大的寒性脓肿可触及波动感。

1、红细胞沉降率（ESR）

红细胞沉降率主要用于间接检测人体炎症反应情况，但缺乏特异性。胸椎结核患者红细胞沉降率可明显增快（＞100mm/h），对处于活动期的胸椎结核变化较敏感，可用来判断病变程度。

2、结核菌素试验（PPD）

使用5结核菌素单位（0.1ml）进行皮内注射，一般在前臂进行，在48～72小时后观察出现的风团或红斑的情况。结核菌素试验在胸椎结核患者中的阳性率为84%～95%，儿童结果阳性的意义要大于成人。

3、结核分枝杆菌培养

可取患者痰液或脓肿的脓液进行培养，结核分枝杆菌培养结果呈阳性所需时间为2～4周，敏感性只有50%。而若要诊断为阴性，则培养时间需延长至4～8周。

4、分子生物学检查

分子生物学检查是检测结核分枝杆菌的DNA或RNA，特异性高达98%，敏感性为85%，阳性预测值为95%，阴性预测值为93%。该检测方法优点为所需时间短、准确性高。

5、结核抗原及抗体检测

结核抗原和抗体检测是采用酶联免疫吸附测定（ELISA）法来测定痰或血标本中是否存在结核抗原或抗体，但结果的敏感性和特异性差异极大，对于诊断只能作为参考。

6、血常规

本病患者一般可见中性粒细胞计数、单核细胞计数、淋巴细胞计数减少，单核细胞/淋巴细胞比例增加。可存在轻度贫血，表现为红细胞计数、血红蛋白含量、平均红细胞血红蛋白量、平均红细胞血红蛋白浓度、红细胞压积下降，红细胞分布宽度增加。部分可见血小板计数和血小板压积明显增加。这些异常参数值可为胸椎结核的早期诊断提供依据。

1、X线检查

X线检查是诊断胸椎结核不可缺少的一项手段，可用来确定结核病灶部位、侵犯范围、有无死骨及脓肿等一般情况，但对于早期病变的诊断作用有限。

2、CT检查

CT检查对于骨质破坏、骨膜反应、椎体塌陷和周围脓肿的显像优于X线平片，能较早发现骨骼的细微改变。CT扫描对于显示病变范围、微小钙化灶、形成的窦道及椎管狭窄程度方面也较X线有优势，从而能更加清晰地显示脊椎整体破坏情况。

3、MRI检查

MRI检查是不可缺少的常规影像学检查，可用来评估有无椎间隙感染及骨髓炎发生，是最有效的评价软组织侵犯范围、结核病灶范围及神经压迫情况的检查手段，但价格较昂贵。

4、超声检查

超声波检查由于无法穿透骨质结构，从而使胸椎结核的诊断受到限制。但仍可以用来探查深部冷脓肿的位置和大小，也可用来探查深部冷脓肿病变的病理过程。超声检查具有安全、价廉、无创、简便等优点。

胸椎结核的诊断一般结合病史、症状、体征、实验室检查和影像学表现综合分析。当病变发展到一定程度，各种症状和体征明显、影像学表现典型时，诊断一般并无困难，确诊需要检测出结核杆菌。在诊断过程中，医生需要排除脊柱肿瘤、脊柱骨髓瘤及化脓性脊柱炎等疾病。

1、既往有肺结核病史或结核患者接触史。

2、有低热、盗汗、食欲缺乏、消瘦、全身疲乏无力等结核感染症状。

3、胸椎病变处有压痛和叩击痛，可出现后凸成角畸形及脊柱活动受限。拾物试验结果阳性。

4、可有寒性脓肿形成。胸椎结核多在椎旁，若寒性脓肿破溃，可形成窦道，长期不愈。

5、胸椎结核合并截瘫可在脊髓受压平面以下出现不完全或完全瘫痪。

6、结核病变活动期血沉增快。

7、胸椎X线正侧位片可显示椎体不规则骨质破坏，可伴椎体塌陷及空洞、死骨形成，可有椎间隙变窄或消失。椎旁多有寒性脓肿阴影。

8、CT或MRI检查可显示病变范围、椎管内病变及脊髓受压情况。

1、脊柱肿瘤

脊柱肿瘤包括原发性良恶性脊柱肿瘤、脊柱转移瘤、淋巴瘤等，以脊柱转移瘤为主。多见于老年人，转移瘤常有原发肿瘤病灶。临床表现为疼痛逐日加重并伴有脊柱病理性压缩骨折。脊柱转移瘤与胸椎结核均可出现背部疼痛及骨质破坏，但脊柱转移瘤病灶累及多个椎体，呈跳跃性骨质破坏，而脊柱结核主要呈连续性骨质破坏。脊柱转移瘤病灶内无死骨，而脊柱结核病灶内可见死骨。

2、脊柱骨髓瘤

脊柱骨髓瘤起源于骨髓，可累及全身各个部位，为常见的脊柱原发恶性肿瘤。起病隐匿，临床表现复杂多样。影像学表现为广泛的骨质疏松及破坏，可伴有椎体塌陷及压缩骨折，但椎间隙多数正常。脊柱骨髓瘤与胸椎结核均可见骨质破坏，影像学表现均具有不同程度的交叉性，很难作出定性诊断，需密切结合其他部位的影像征象及临床资料，综合分析判断。无法定性诊断的病变需尽早行活组织病理检查。

3、化脓性脊柱炎

化脓性脊柱炎分为化脓性骨髓炎和化脓性椎间隙炎。化脓性椎间隙炎与脊柱结核发病部位相同，但化脓性椎间隙炎既往多有外伤史或有脊椎手术史，受累的椎体及椎旁脓肿范围均少于脊柱结核，血培养多可培养出金黄色葡萄球菌或白色葡萄球菌，胸椎结核培养出的为结核分枝杆菌。

胸椎结核治疗的目的是为了消除感染、防止神经损害及脊柱畸形的发生，并及时对症处理。同其他肺外结核一样，胸椎结核的治疗不能单纯依靠手术或单一方法，必须采取综合治疗的手段，才能达到最佳的治疗效果。

1、支持治疗

因为胸椎结核为慢性消耗性疾病，患者大多有消瘦、贫血、低蛋白血症等表现，所以全身情况的好坏与疾病的转归有着密切联系。对于营养状况差的患者，应注意膳食中多补充蛋白、热量及纤维素。尽量避免劳累，适当休息，并经常接受充足的日晒和新鲜的空气。对于全身情况较差或行动不便者，应严格卧床休息。

2、局部制动

局部制动即患者有意识地控制或借助一些器具来限制患处的活动。局部制动是非手术治疗中的重要环节，适当的局部制动不仅可以保护病变部位免受进一步损害，预防或避免畸形加重，也可以减少因脊柱运动引起的局部疼痛和脊椎旁肌肉的保护性痉挛，同时还能防止病变进一步蔓延，减少体力消耗。更重要的是，通过局部制动和佩戴支具，可以为脊柱提供一个相对稳定的力学环境，有助于疾病的治愈和恢复。

因胸椎结核是由结核分枝杆菌引起，不管是否需要进行手术，抗结核化疗都是胸椎结核治疗的一个重要组成部分。目前的抗结核化疗一线用药有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇等。

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇

尽管抗痨药物在大多数情况下被证实是有效的，但患者往往会遗留神经功能障碍或驼背畸形，通常需要结合手术来治疗。外科治疗的主要目的是完整清除病灶，解除脊髓神经压迫，预防或改善驼背畸形，重建脊柱稳定性。尽管在选择手术方式方面存在争议，但彻底病灶清除与脊柱稳定性重构的重要意义被广大术者所共识。

1、胸腔镜辅助下胸椎结核前路手术

在胸壁做小孔，借助胸腔镜进行病灶清除、除肿引流及内固定重建。

2、肋骨横突切除病灶清除术

以病椎为中心，距棘突中心旁5～6cm处做一弧形切口，逐层切开肌肉，暴露肋骨头并取出，吸尽椎旁脓液，彻底清除病灶后逐层缝合。

3、经胸廓内胸膜外胸椎结核病灶清除术

根据胸椎病灶的位置选择切口，显露肩胛三角区，显露肋骨，剥离胸膜，牵开胸腔，试行脓肿穿刺，余同肋骨横突切除病灶清除术。

4、经胸病灶清除术

采取胸部后外侧切口，选择椎旁脓肿较大、椎体破坏严重、椎旁脓肿穿入肺或胸腔者为手术侧，充分清除病灶，进行脓肿引流，当椎体破坏严重影响到脊柱稳定性时，需进行椎间植骨融合。

抗结核药物治疗主要分为标准化疗和短程化疗，标准化疗通常为18个月，短程化疗为6～9个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时间、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

中医认为胸椎结核属于“骨痨”、“附骨疽”、“流痰”、“阴疽”范畴。治法以温肾壮阳、益气健脾、滋阴养血、扶正祛邪、抗结核为主。疾病初起应养肝肾、补气血、温经通络、散寒化痰等，药方用阳和汤或大防风汤加减，还可加入抗结核中药。中期以扶正脱毒、补益气血、化瘀消肿为主，药方用托里散或托里透脓汤等加减。后期以补益气血、滋阴补肾、阴阳双补为主，药方用人参养荣汤或先天大造丸加减。

对于胸椎结核，预后结果取决于患者的年龄、健康状况、神经损害的严重程度、持续时间以及所选择的治疗方案。若是确诊早、严格遵从治疗方案，部分患者采用非手术疗法也能取得满意结果。若是疾病发展到中后期，可能会出现脊髓、神经损伤，脊柱畸形则需要手术治疗，并发症发生的风险高，预后较差。

1、寒性脓肿、结核性肉芽肿、死骨或成角后凸的胸椎结核病变压迫脊髓可导致截瘫。

2、后期骨质破坏容易出现病理性骨折。

3、胸椎结核后期出现脊柱畸形，严重影响患者生活质量。

一般不能自愈，需积极就医接受治疗。

早期一般可通过抗结核治疗实现临床治愈，晚期一般很难治愈。

暂无大样本数据研究。

早期积极抗结核及手术治疗一般可以根治，晚期一般不易根治。

本病有可能复发，这与潜伏于组织内的病原体再度繁殖至一定程度引起暴发有关。

部分患者会出现驼背畸形。

胸椎结核患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药，定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

（1）胸椎结核病程较长、病情反复，患者可能会丧失治疗信心，出现抑郁、悲观的心理。

（2）胸椎结核患者易出背痛、低热、乏力、盗汗、食欲下降等症状，影响日常生活，可出现焦虑情绪。

（3）患者对病过分忧虑，如担心驼背畸形，出现恐惧心理。

2、护理措施

（1）家属应给予患者心理支持，多理解、关怀、疏导患者，从各个方面调动患者的积极性，使其积极配合治疗。

（2）患者自身应正视疾病，保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激，必要时可向心理医师咨询。

（3）患者平时可参加文艺活动，如唱歌、书法、绘画、下棋等，转移对疾病的注意力。

抗结核药物可能产生毒性反应，导致治疗中止甚至危及生命，出现不良反应时应及时就医。

1、异烟肼和利福平的主要不良反应是肝功能损害，当联合应用异烟肼和利福平时，肝炎发生的概率是单纯应用异烟肼的4倍。

2、异烟肼还可导致末梢神经炎。

3、链霉素的主要不良反应是听力损害和肾功能损害。

4、乙胺丁醇主要引起视神经炎。

1、进行适度的功能锻炼以促进肌力恢复，防止肌肉萎缩及关节僵硬。

2、适当休息，合理调节饮食，保证营养供给。

3、接触肺结核患者时应戴口罩，做好保护措施。

4、骨质破坏严重的胸椎结核患者禁止剧烈运动，活动时需要做好保护，防止病理性骨折。

因抗结核药物可产生毒性反应，患者要谨遵医嘱定期复查血常规、肝功能、听力等相关系统功能。复查结核杆菌培养、结核抗原及抗体监测治疗效果，复查X线、CT监测骨质破坏情况。

1、预防感染

保持创面清洁，保持伤口敷料干燥，注意观察创面有无感染征象，遵医嘱使用抗感染的药物。

2、预防压疮

术后患者采用仰卧位，每2小时变换体位，保护骨突部，避免压疮形成。

3、术后制动

术后根据内固定的牢靠程度，判断脊柱的稳定性，若脊柱存在不稳定因素，患者需遵医嘱佩戴支具保护。

胸椎结核为慢性消耗性疾病，加强营养支持对手术的耐受及疾病的恢复都至关重要。患者在配合治疗的同时，还需要注意科学的饮食护理。

进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物，如瘦肉、蛋类、豆类、鱼类、新鲜水果和蔬菜等，注意饮食的多样化及其色、香、味、形等，以促进消化液的分泌，增加食欲，保证养分的供给和吸收。

1、戒烟忌酒，忌服浓茶、浓咖啡等有刺激性的饮料。

2、忌辛辣刺激性食物。

3、少吃熏制、腌制、富含硝酸盐和亚硝酸盐、霉变的食物。

本病可以通过有效措施进行预防。

1、预防结核分枝杆菌感染

肺结核可通过飞沫传播，日常要尽量避免与结核患者的近距离接触，接触时注意佩戴口罩，家中有结核病患者时要注意将生活物品分开使用，并及时消毒，预防结核杆菌的感染。

2、积极治疗原发结核病

积极治疗肺结核等其他部位原发结核病，防止通过血液、淋巴或直接扩散至胸椎引起本病。

卡介苗是预防结核病的疫苗。但主要针对正常新生儿，成人注射该疫苗效果较差。