胆汁性肝硬化

肝硬化是在肝细胞广泛坏死基础上产生的肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致肝小叶正常结构和血液供应遭到破坏。胆汁性肝硬化（biliary cirrhosis）是因长期肝外胆道梗阻或肝内胆汁淤积所引起的肝硬化，可分为继发性与原发性两类。临床上常表现为疲劳、皮肤瘙痒、黄疸、肝脾肿大等。临床上可通过手术、药物等方式进行治疗。

根据胆汁淤积的原因可分为原发性胆汁性肝硬化和继发性胆汁性肝硬化。

无传染性。

本病较少见。其中原发性胆汁性肝硬化在世界各地均有分布，西方国家发病率较高。估计年发病率为2/百万～24/百万，患病率为19/百万～240/百万。

原发性胆汁性肝硬化好发于女性，男性仅占10%，发病年龄为20～90岁，中位发病年龄50岁。

中国尚无系统的流行病学资料，但病例报道趋于增多。

胆汁性肝硬化的分型不同，病因也有所不同。原发性胆汁性肝硬化可由肝内小胆管的慢性非化脓性胆管炎引起，与遗传因素、环境因素、自身免疫反应有关。而继发性胆汁性肝硬化与长期肝外胆管阻塞和胆道上行性感染两种因素有关。

1、原发性胆汁性肝硬化

（1）遗传因素：有家族聚集性者、同卵双胎的发病一致率很高，提示原发性胆汁性肝硬化的发生与遗传易感性有关。

（2）环境因素：微生物感染，特别是具有单胞菌特征的细菌感染，可能是诱导原发性胆汁性肝硬化发病的重要环节。

（3）自身免疫反应：原发性胆汁性肝硬化患者血清AMA的阳性率高于95%，患者肝组织中具有免疫抑制功能的调节性T细胞的比例相对较低。免疫反应损伤胆管，使胆汁排出受阻，引起胆汁在肝脏淤积，导致肝硬化。

2、继发性胆汁性肝硬化

（1）肝外胆管阻塞：如胆系结石、胆管癌、胰腺癌、壶腹癌、先天性胆道闭锁、手术损伤胆管等使胆管阻塞，使胆汁在肝脏淤积，导致肝硬化。

（2）胆道上行性感染：如胆管炎等引起胆管上行性感染。

胆汁性肝硬化早期无明显临床症状。随着病情发展，临床表现可为乏力、皮肤瘙痒、黄疸、肝脾肿大、脂肪代谢异常，晚期可发展为门静脉高压和肝功能衰竭。

1、乏力

可表现为嗜睡、倦怠、正常工作能力丧失、社会活动兴趣缺乏和注意力不集中等，从而导致生活质量的降低。

2、皮肤瘙痒

由于血中的胆盐浓度增高，刺激末梢神经面导致皮肤瘙痒。可表现为局部或全身瘙痒，通常于晚间卧床后较重，或因接触羊毛、其他纤维制品等加重。

3、黄疸

即皮肤、巩膜、黏膜及其他组织表现为被染成黄色。约25%患者瘙痒与黄疸同时出现，也有部分患者无黄疸表现。

4、肝脾肿大

由于长期胆汁淤积，肝常显著肿大，最大者下缘可平脐，质硬，无压痛，表面光滑或呈细颗粒状。脾也明显肿大。

5、脂肪代谢紊乱

（1）由于肠道缺乏胆盐，影响食物中脂肪的乳化与吸收，可引起脂肪泻（呈油脂状或泡沫状的粪便，色淡，量多，多具恶臭）。

（2）由于胆道梗阻，血清脂类总量和胆固醇含量持续增高，组织细胞吞噬多量胆固醇而形成黄疣。黄疣常见于眼睑内侧，少见于其他部位。

1、脂溶性维生素缺乏

患者胆酸分泌减少可能会导致脂类吸收不良。维生素A、D、E和K水平的降低，可导致夜盲、骨量减少、神经系统损害和凝血酶原活力降低等。

2、上消化道出血

上消化道出血为肝硬化最常见的并发症，主要为食管、胃底静脉曲张破裂出血。部分患者并发消化性溃疡或急性胃黏膜病变。

3、肝性脑病

是终末期肝病的常见并发症，初期为可逆性而反复发生，但重度肝性脑病是失代偿期肝硬化的重要死亡原因。

4、自发性腹膜炎及感染

自发性腹膜炎是因肠道细菌移位进入腹水所致的腹腔感染，多为单一革兰阴性需氧菌感染。可有发热、腹痛，有或无压痛及反跳痛。有的患者起病缓慢，并无明显腹膜炎的症状及体征。另外，失代偿期肝硬化患者也常并发呼吸道、泌尿系、肠道及胆道的细菌感染。

5、肝肾综合征（HRS）

是继发于严重肝功能障碍基础上的功能性肾衰竭，多发生在大量腹水的患者。其中主要发生机制为由于全身内脏动脉扩张所致的肾动脉收缩。其临床主要表现为自发性少尿或无尿、无明显蛋白尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，肾脏无重要病理改变，超声显像亦无肾实质萎缩或尿路梗阻的表现。

病情平稳者可到肝胆外科或者消化内科就诊；情况危急，症状严重者，请及时到急诊科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议着方便穿脱的衣物。

3、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有什么不舒服？哪里不舒服？

2、您不舒服有多久了？发作有没有规律？最近有没有明显加重？

3、有没有因为某些因素，使您不舒服的症状加重或者缓解？

4、您平时生活累吗？当您不舒服的时候，休息后能缓解吗？

5、您有没有肝病史？什么时间确诊的？当时怎么发现的？

6、您最近大便情况怎么样？有没有黑便？

7、您做过哪些检查？检查结果如何？

8、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果怎么样?

9、您有没有长期服用什么药物？

10、您平时吸烟、喝酒吗？量大吗？

11、您家里人有类似的症状吗？

1、我的情况严重吗？确定是肝硬化吗？

2、我为什么会得肝硬化？

3、这个病传染吗？

4、我需要做什么检查？

5、我如果不治疗会有什么后果？

6、怎么治？需要治疗多久？能治好吗？

7、这些治疗方法有什么风险吗？

8、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？需要长期服药吗？

9、如果治好了会复发吗？

10、平时生活我需要注意什么？是不是不能抽烟、喝酒了？

11、我需要复查吗？多久一次？

患者出现乏力、皮肤瘙痒、黄疸、发热、右上腹痛等情况时，需要及时就医。就医后，医生首先会对患者进行体格检查，初步了解患者的一般情况，然后会建议患者进行血生化检查、免疫学检查、B超检查、CT检查、磁共振检查、逆行胰胆管造影、病理学检查，以便进一步明确诊断。

1、视诊

胆汁性肝硬化患者可有皮肤和黏膜黄染、皮肤黄色瘤及瘀斑。

2、触诊

医生会对患者的腹部进行触诊检查，检查是否有压痛、反跳痛、肌紧张等表现。检查时由左下腹开始，逆时针方向进行检查，手掌紧贴腹壁，随呼吸运动而上下起伏。胆汁性肝硬化患者有触痛。

1、血生化检查

血清碱性磷酸酶、血清谷氨酰转肽酶及胆红素水平升高，血清丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶水平正常或轻至中度升高，通常不超过正常值上限5倍。

2、免疫学检查

原发性胆汁性肝硬化血清IgM水平升高，IgG及IgA水平正常或轻度升高，通常补体水平也正常。血清AMA阳性是此病的特征之一。

有助于确定有无肝硬化，肝组织病理学显示非化脓性胆管炎及小叶间胆管损伤。

1、X线检查

X线钡餐检查可能显示食管与肾底静脉曲张、小肠肠曲扩张、环状璧条纹消失、黏膜纹粗乱等。

2、B超检查

本检查可发现肝内外胆管扩张、胆囊是否肿大积液、胆道内有无结石或蛔虫、胰腺有无肿块等，从而可估计梗阻的部位及原因。

3、CT及磁共振胆管胰腺造影术（MRCP）检查

B超有时对胆总管远端的显像不十分清晰，此时可选用CT、MRCP检查，它们对肝内外胆管显示优于B超，MRCP还可重建胆道的三维图像。

4、逆行胰胆管造影（ERCP）

可清楚地观察肝内胆管大致情况，提供诊断的重要依据。

根据患者出现乏力、皮肤瘙痒、黄疸、发热、右上腹痛等症状，结合实验室检查提示胆汁淤积，再结合超声显像、CT和磁共振成像等影像学检查显示胆系梗阻及肝硬化征象，即可诊断。医生在诊断过程中，需排除是否存在药物性肝炎、原发性硬化性胆管炎、淤血性肝硬化等疾病。

1、药物性肝炎

表现为黄疸、皮肤瘙痒、肝功能化验提示胆汁淤积。但通过发病前有用药史，胆道影像学无梗阻表现，自身抗体阴性可以鉴别。

2、原发性硬化性胆管炎

常表现梗阻性黄疸、皮肤瘙痒、食欲减退、恶心和乏力等。但通过经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查，显示肝内外胆管呈弥漫性申珠样带状狭窄改变，有助于诊断。

3、淤血性肝硬化

本病也可表现黄疸、肝大等症状。但超声可显示下腔静脉与肝静脉内径增宽，结合肝实质其他超声表现和心脏超声检查其诊断容易明确。

胆汁性肝硬化的治疗应采取对症治疗，以改善皮肤瘙痒、利胆退黄、保护肝功能为主要目的。对于肝外胆管梗阻导致的胆汁淤积，应积极寻找梗阻原因，使用手术的治疗方式解除梗阻。

1、熊去氧胆酸

是目唯一有效治疗原发性胆汁性肝硬化的药物。改善血清ALP、GCT、胆红素等肝功能指标，延缓早期患者的组织学进展，预防食管胃静脉曲张。

2、考来烯胺

皮肤瘙痒者，可使用考来烯胺。

3、其他

骨质疏松者可补充钙及维生素D，如阿仑膦酸盐；降钙素可用于治疗骨痛者。

熊去氧胆酸、考来烯胺、维生素D、阿仑膦酸盐

1、解除梗阻

对于继发性胆汁性肝硬化患者，尽早找出肝外胆管梗阻的原因（如结石、肿瘤等），及时进行相应的手术治疗。

2、肝移植

肝移植是治疗终末期胆汁性肝硬化唯一有效的方式。肝移植主要条件包括：顽固性腹水、自发性腹膜炎、反复食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝细胞癌，或难以控制的乏力、瘙痒或其他症状造成生活质量严重下降等。

胆汁性肝硬化治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

原发性胆汁性肝硬化患者的预后差异很大，且不可预见。有症状者平均生存5~11年；伴发自身免疫疾病者，存活期多较短；继发性胆汁性肝硬化有痊愈的可能性，但必须尽早找出肝外胆管梗阻的原因，如结石、肿瘤等，及时进行手术治疗，则预后良好。

本病会导致肝脏不可逆的改变，严重影响肝功能。若病情一直发展，可能会出现肝性脑病、上消化道出血等严重并发症，可能危及患者生命。

本病不会自愈，需积极进行正规治疗。

原发性胆汁性肝硬化可通过药物治疗控制症状及疾病进展；继发性胆汁性肝硬化早期治疗可通过手术解除肝外胆道梗阻，实现治愈。

肝硬化患者在日常生活中应保持良好的心态，积极配合治疗，还要戒烟戒酒，并且避免使用损伤肝脏的药物。此外，患者还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

本病具有反复发作、迁延难愈的特点，患者常有焦虑、抑郁、恐惧等表现。

2、护理措施

（1）家属要多疏导患者，帮助患者正确对待疾病，增强患者战胜疾病的信心。

（2）患者应积极参加文娱活动，用适当的方法宣泄自己的负面情绪。

患者应严格遵医嘱用药，避免盲目和滥用药物，以免加重肝脏负担。用药期间，还应注意观察有无腹痛、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道反应。

1、家属应保持居室整洁，为患者提供良好的居住环境。

2、患者要养成规律的作息时间，多卧床休息，避免劳累。大量腹水者卧床时可取半卧位，以利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸。

3、患者应戒酒。

4、肥胖患者应尽早减肥，以维持健康的体重。

5、病情稳定后，患者可进行适当的体育锻炼，如散步、太极拳、瑜伽等。

病情稳定的情况下，每3～6个月应进行医疗随访，主要复查肝功能和超声、CT及MRI。

肝硬化患者在积极配合药物对因治疗的同时，还要重视饮食护理。食物应以高热量、高蛋白为主。

1、肝硬化患者应补充高热量食物，以保证肝内有足够的糖原贮备。

2、患者可以多吃豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、瘦猪肉等高蛋白食物。

3、腹水患者应保持低盐或无盐饮食。

4、为促进消化，应尽量采取蒸、煮、炖、烩的方法烹调食物。

5、食管胃底静脉曲张患者应进软食，进餐时细嚼慢咽，以免引起上消化道出血。

1、患者血氨升高时应限制或禁食蛋白质，病情好转后逐渐增加蛋白质摄入量，以植物蛋白为主。

2、患者应限制钠和水的摄入量，避免食用高钠食物，如酱肉、酱菜、酱油、罐头食品、含钠味精等。

3、食管胃底静脉曲张患者应避免食用带刺鱼、带骨鸡和较硬的食物，以免引起上消化道出血。

4、肝豆状核变性肝硬化患者应避免食用富含铜的食物，如贝类、坚果、蘑菇和动物内脏等。

5、患者应严禁饮酒。特别是酒精性肝硬化患者应强制戒酒。

积极治疗肝外胆管阻塞以及胆道上行性感染，如胆系结石、胆管癌、胰腺癌、胆管炎等。