腹壁坏死性筋膜炎

腹壁坏死性筋膜炎（necrotizing of abdomal wall）是发生在腹壁的一种坏死性软组织感染，是由化脓性链球菌或与厌氧菌混合感染所致的。其主要临床症状为患处疼痛、红肿，可伴有寒战、高热等全身症状。临床上常通过药物、手术等方式进行治疗。经积极治疗，可实现治愈。

不会传染。

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本病好发于男性，男女比例约1.9∶1。

腹壁坏死性筋膜炎是化脓性链球菌或与厌氧菌混合感染所致，可发生于皮肤脓肿、冻伤、开放性骨折、昆虫叮咬、肌内注射、外科切口、腹腔内感染和外伤后。随着内镜技术的发展，它同样可发生于胸腔闭式引流、经皮内镜胃造瘘和经皮导管引流的病人。

可引起坏死性筋膜炎的病原菌较多，且多为皮肤、肠道、尿道的正常菌群，尤其与创伤和切口邻近部位的正常菌群分布有关。其中常见的需氧菌有金黄色葡萄球菌、A组链球菌、大肠杆菌、肠球菌、变形杆菌、假单胞菌、克雷白杆菌等；常见的厌氧菌有厌氧链球菌、脆弱类杆菌、梭状芽孢杆菌等。多由需氧菌和厌氧菌协同致病。

有以下情况者，患本病的发生风险增加：

1、腹部进行过手术或受到过创伤；

2、患有慢性疾病，如糖尿病、慢性肾功能衰竭、先天性白细胞减少等；

3、患有动脉硬化、高血压、周围血管疾病等；

4、患有感染疾病，如脐炎、腹腔感染（急性阑尾炎、胆囊炎、腹膜炎等）、梅毒、伤寒等感染；

5、患有恶性疾病，如恶性肿瘤、白血病、艾滋病等；

6、有年老体衰、营养不良等情况；

7、滥用或长期应用糖皮质激素及免疫抑制剂；

8、进行过化学治疗或放射治疗；

9、有酬酒、吸毒、肥胖、尿外渗、阴茎异常勃起、过度性交等情况。

本病多在腹部手术、外伤后1～3天发病，发病时间短者可仅数小时，有时甚至在外伤后10～14天发病。本病起病急骤，病情发展迅速。主要表现为患处疼痛、红肿等局部症状，可伴有寒战、高热等全身症状。

1、局部表现

（1）手术和外伤者，伤口及其周围出现疼痛、充血、水肿，继而出现皮肤青紫、坏死，伴切口或伤口有恶臭脓液流出或咖啡色渗液；

（2）无手术、外伤史者，早期病变部位可仅表现为突发疼痛、局部红肿、触痛并可扪及软组织硬块（结）；

（3）随着营养血管栓塞以及组织内的氧耗竭，皮肤迅速出现苍白、继之为紫黑色坏死，皮肤表面常出现大小不一散在性血泡，可逐渐融合并破溃、表皮脱落，破溃后即露出黑色真皮层；

（4） 组织坏疽前，病变部位异常疼痛，随着皮肤与筋膜间的穿支血管栓塞及神经坏死，患处皮肤疼痛减轻并出现感觉缺失或无痛觉；

（5）金色葡萄球菌感染扩展相对缓慢，脓液稠厚，有“局限趋势”；

（6）A组链球菌脓液稀薄，呈血性，扩展相对迅速，水肿明显；

（7）类杆菌脓液有恶臭气味等。

2、全身表现

（1）寒战、高热，体温可高达39℃～41℃；

（2）烦躁不安、 谵妄，神志淡漠等；

（3）血压下降、脉搏细弱、尿少等。

可有以下并发症：

1、腹壁软组织缺失；

2、中毒性休克；

3、脓毒败血症；

4、多器官功能衰竭；

5、死亡。

1、病情严重的患者需及时去急诊科就诊。

2、病情平稳的患者可到普外科就诊。

1、携带身份证、医保卡、就医卡等，患者应有家属陪同。

2、可能会进行比较全面的体格检查，可着方便穿脱的衣物。

3、告知医生具体病史等情况。

4、若近期有就诊经历，可以携带相关病历、检查报告、化验单等

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您都有哪些症状？严重程度如何？

2、哪些情况下症状会缓解或加重？之前是否出现过类似症状？

3、有腹痛吗？腹痛剧烈吗？

4、有恶心、呕吐、发热吗？体温最高多少度？

5、您既往有过急性胆囊炎、胆道结石、胆囊扭转等疾病吗？

6、在出现这些不适症状前腹部有受到外伤吗？有做过腹部手术操作吗？

7、做过哪些检查？受过什么治疗？

1、我得的是什么病？

2、导致我得这个病的原因有哪些？

3、我的情况严重吗？能治好吗？

4、我需要做哪些检查？

5、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？需要长期吃吗？医保能报销吗？

6、我需要手术吗？

7、这个病对胃肠道功能有影响吗？对以后生活会有什么影响吗？

8、我需要复查吗？多久复查一次？需要复查哪些项目？

当患者出现患处疼痛、红肿，同时伴有寒战、高热等全身症状时，需及时到医院就诊。医生会先对患者进行体格检查，初步了解患者一般情况，而后会选择性地让患者进行血常规检查、细菌学检查、B超检查、X线检查、CT检查、MRI检查、病理学检查等，以明确诊断。

医生会对患者的血压、脉搏、体温等，初步了解患者情况，而后会检查患者腹壁的皮肤，通过观察和触摸了解患者患处的皮肤症状表现。

1、血常规检查

多数病人红细胞、 血红蛋白低于正常；白细胞计数升高，甚至＞30×10⁹/L，中性粒细胞＞0.80，并出现中毒颗粒。以此可了解患者的感染情况。

2、细菌学检查

取创面分泌物或行穿刺抽取脓液进行涂片或培养，可发现溶血性链球菌、金黄葡萄球菌和厌氧菌等病原菌。   

局部作小切口，取组织活检快速冰冻切片，可见炎性反应和动静脉血栓形成。 

1、B超检查

用于早期诊断和引导穿刺抽吸脓液培养。可显示皮肤水肿增厚，筋膜变形不规则、弥漫增厚，沿筋膜面异常积液、脓腔，皮下气体。

2、X线检查

X线平片显示软组织气体较体格检查敏感，可见软组织肿胀、增厚和纵隔、腹膜后及其他软组织内气体影，胸腔积液等。

3、CT检查

CT在发现深部感染、软组织坏死及积气范围方面优于X线平片，但在显示深筋膜液体方面比MRI的敏感性低，主要用于感染定位和确定病变深度。

4、MRI

MRI可显示软组织包括皮肤、皮下脂肪、深浅筋膜、肌肉等微小信号改变，可清楚显示疾病的解剖分布。有助于确定最佳活检部位和实施治疗方案，并监测治疗反应。

根据患者的手术或者创伤史，以及患者切口或伤口疼痛、红肿，并伴有寒战、高热等临床表现，结合相应的检查结果进行分析，一般可以明确诊断。

1、 急性蜂窝织炎

急性蜂窝织炎与坏死性筋膜炎临床表现极其相似。尤其是厌氧菌所致的急性蜂窝织炎，病变处蜂窝组织、筋膜和皮肤也可发生坏死，亦有扩散迅速、不易局限的特点，全身症状剧烈，脓液恶臭。临床上常通过病理检查鉴别此两种疾病。   

2. 气性坏疽

是由梭状芽孢杆菌引起的一种急性感染，主要发生于肌肉组织广泛损伤的病人，发生于腹壁切口者较少。表现为伤口周围皮肤水肿、紧张、苍白、迅速变为紫黑色并出现大小不等的水泡，以广泛性肌肉坏死为主；局部和全身症状均较坏死性筋膜炎严重，病情进展更为迅速；伤口分泌物涂片行革兰染色检查发现大量革兰染色阳性粗大杆菌、白细胞计数减少、X线检查伤口肌群间有气体。   

腹壁坏死性筋膜炎需根据患者的具体情况通过手术、药物等方式进行治疗。此外，还可通过全身支持疗法、高压氧辅助治疗等，以促进患者病情恢复。

1、抗生素治疗

坏死性筋膜炎的致病菌常是混合性的，在细菌培养和药敏试验尚无结果前，应大剂量联合应用抗生素或选用广谱抗生素，以后再根据细菌培养和药敏试验的结果及时调整。常用的广谱抗生素有头孢类、甲硝唑或替硝唑等。 

2、非甾体类抗炎药及细胞因子调节剂

此类药物可从不同水平阻断过度释放的炎症介质，积极补充严重不足的内源性抑制物，具有积极意义。目前常用吲哚美辛、 布洛芬、抗内毒素单抗、IL-1受体拮抗剂、抗TNF-α等非甾体类抗炎药，以及细胞因子调节剂等。 

3、免疫治疗

可用γ- 干扰素肌注治疗。 

甲硝唑、替硝唑、吲哚美辛、 布洛芬、抗内毒素单抗、IL-1受体拮抗剂、抗TNF-α

本病一经诊断应立即进行手术治疗。将匍匐潜行的皮肤完全敞开或扩大切口，彻底清除坏死组织，破坏厌氧环境，充分引流。

1、全身支持疗法

支持治疗是治疗成功的重要保证。对全身情况较好能进食者，给予高热量、高蛋白、富含维生素的饮食；对全身症状明显，病情危重的患者，须及时纠正低蛋白血症和水电解质紊乱，加强肠内、肠外营养支持，营养热卡至少应为基础代谢热卡的2倍以上。根据病情，输注新鲜全血或血浆。

2、高压氧辅助治疗

高压氧下，血液中氧浓度增加，血PaO₂升高，可迅速纠正局部组织缺血、缺氧及代谢障碍，促进肉芽组织再生，加快侧支循环的形成和建立，有利于炎症及坏死组织的消除，加快局部疾病的好转。 因此，临床上一旦确定或疑为本病，应在清创和应用有效抗生素的同时，立刻行高压氧治疗。

治疗周期不确定，受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病的预后与患者自身抵抗力、治疗是否及时、是否合并其他疾病等因素有关。经及时且正规治疗，可实现治愈；若不及时治疗，可能会危及患者生命。

本病可能并发休克、多器官功能衰竭，导致死亡。

患者经过积极、正确的治疗后，可以得到治愈。

患者在日常中要保持良好心态，家属应多关心、安慰患者，使其积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。同时应遵医嘱用药、养成良好的生活习惯、定期复查，防止疾病进展或复发。

疾病可突然发作且疼痛剧烈，所以患者及家属常产生紧张和焦虑情绪。患者要保持良好的心态，乐观面对，积极接受和配合治疗。家属要多关心和体贴患者，营造一个良好的情感环境，使患者保持心情愉快，早日康复。

1、应根据体力适当运动，增强机体免疫力。

2、保持规律作息，保证充足睡眠，避免熬夜、过度劳累。

3、保持患处的清洁、干燥，以及患者衣物、环境的清洁，经常更换患者的衣物、床单。

4、注意天气变化，及时添减衣物，以防受凉降低机体抵抗力，增加感染的风险。

遵医嘱按时复诊，换药及观察伤口愈合情况。

患者在积极配合治疗的同时，应重视饮食护理。科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情、维持治疗效果、促进疾病康复的作用。

1、术后肠功能恢复后，从流食开始，逐步过渡到半流-软食-普食。

2、调整就餐时间，规律进餐。

3、应循序渐进地少量多餐，进食富含蛋白质、热量和维生素的食物，促进机体恢复和切口愈合。

4、吃容易消化的食物，做到细嚼慢咽，增加咀嚼次数，彻底咬碎食物。减少食物造成的损伤和刺激，保护胃肠，同时有利于消化吸收。

5、食物冷热适度，并注意饮食卫生。食物要高温煮熟以后再吃，生吃瓜果要洗净，同时注意食用器具的卫生。

6、调整精神与心理情况，放松状态下就餐，避免有压力，特别是在进食时，切勿生气，保持心情舒畅，精神愉快。以此促进胃的调节和保护机能，对稳定病情，促进康复也有积极意义。

7、以清淡软烂、细嫩、含低纤维质、富有营养的食物为主，易于消化吸收，更有利于疾病恢复。饭食、蔬菜、鱼肉皆宜软烂，流质饭、面食、发面、细粮及淀粉类更容易消化，主食可采用细面条、馒头、发糕、包子、面包、大米饭等。

8、对出现贫血或营养不良者，在饮食中增加富含蛋白质和血红素铁的食物，如黑木耳、芝麻酱、瘦肉、鱼、鸡、蛋类，以及动物血、肝、腰等内脏。并注意维生素C和维生素B族的补充，包括维生素B12和叶酸，适量增加新鲜蔬菜和水果，如番茄、茄子、红枣、绿叶蔬菜，帮助铁的吸收。

1、要戒酒限烟。吸烟能使胃黏膜血管收缩导致胃黏膜循环障碍，从而造成营养缺乏；酒精可直接损伤胃黏膜，引起黏膜充血、水肿、糜烂，且抗生素服药期间禁止服用含有乙醇的饮品。

2、少摄入对胃黏膜有强烈刺激的食物，如浓茶、烈酒、咖啡、可可、可乐，否则会引起消化液分泌增多，不利于疾病的康复。

3、不吃过于粗糙、浓烈的香辛料（如生葱、大蒜、咖喱、胡椒、花椒、芥末、醋及香料浓汤等）、辛辣刺激性强的食物（如辣椒、洋葱、蒜苔等）。这些食物都会直接刺激食道和胃黏膜，使黏膜充血、加重炎症，还会刺激胃肠，使腹痛加重。

4、避免进食过冷、过热、过酸、过甜或过凉的食物，否则易导致胃痉挛，不利于炎症消退。

5、若患者有明显腹胀时，应尽可能少吃或不吃容易产生胀气的食物，如红薯、洋葱、蒜苗、萝卜、蔗糖等。也避免引起腹胀和含纤维较多的食物，如豆类、豆制品、芹菜、韭菜等。

以下措施可降低本病发病风险。

1、正确处理腹部外伤，腹部手术时选择正规的医疗机构。

2、正确处理皮肤感染，注意皮肤清洁，必要时及时就医。

3、有免疫缺陷或免疫力低下的人群应更注意卫生，避免损伤。

4、适当锻炼，增强身体免疫力。