肝源性肾损害

肝源性肾损害是由于多种肝脏疾病引起的肾功能损害，主要包括乙型肝炎病毒相关性肾炎、肝硬化性肾小球肾炎和肝肾综合征。患者常见症状有血尿、水肿、少尿、血压升高等。肝源性肾损害根据具体类型不同而采取不同的治疗措施，主要的治疗方法包括对症治疗、药物治疗、手术治疗、肾替代治疗等，经积极诊治，多数患者预后较好，但由肝肾综合征引起者，预后较差。

肝源性肾损害根据病因不同主要分为乙型肝炎病毒相关性肾炎、肝硬化性肾小球肾炎和肝肾综合征三类。其中肝肾综合征又根据起病缓急，分为Ⅰ型（急进型）肝肾综合征和Ⅱ型（缓慢型）肝肾综合征。

肝源性肾损害本身不会传染，但是引起乙型肝炎病毒相关性肾炎的主要病因为乙型肝炎（HBV）感染，HBV具有传染性。HBV可通过血液、体液传播或者母婴垂直传播。

具体发病率尚无大样本数据统计。

乙型肝炎病毒相关性肾炎好发于2～12岁儿童，肝硬化性肾小球肾炎好发于35～48岁的肝硬化患者，肝肾综合征好发于60～70岁老年人。

肝源性肾损害的病因主要包括乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎，以IgA肾病为主的肝硬化性肾小球肾炎，以及由严重肝功能不全引起的功能性肾衰竭，即肝肾综合征。

肝源性肾损害的主要症状包括血尿、水肿、少尿和血压升高等，但根据患者所患肝脏疾病的种类不同，其临床表现也会有所不同。

1、乙型肝炎病毒相关性肾炎

乙型肝炎病毒相关性肾炎的主要症状包括蛋白尿（尿液中泡沫增多且不易消除）、血尿、水肿、少尿和血压升高。上述肾脏损害症状通常是在感染乙型肝炎病毒6个月后出现。部分患者可具有慢性乙型肝炎表现，如乏力、食欲减退、腹胀、低热等。

2、肝硬化性肾小球肾炎

肝硬化性肾小球肾炎患者常无明显的肾脏病表现，少数患者可出现轻度的肾损害表现，如血尿、水肿、蛋白尿，血压升高较为少见。

3、肝肾综合征

肝肾综合征患者通常处于肝功能不全失代偿期，因此患者既有严重的肝功能损害表现，也可具有肾功能损害的表现，其中少尿是肝肾综合征的重要特征，其他常见症状包括以腹部肿大为主的水肿，及呕血、便血、恶心、呕吐等消化道症状，以及黄疸、消瘦、乏力、神情淡漠，甚至昏迷等全身症状。

肝源性肾损害可引起电解质紊乱、心血管受损、肺水肿、感染、肝性脑病等并发症。

1、患者突然出现少尿或无尿。

2、突发意识障碍，甚至昏迷。

3、近期出现严重水肿。

4、自觉呼吸困难。

5、出现其他危急的情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、反复出现肉眼血尿。

2、持续出现血压升高。

3、伴轻度水肿、发热、乏力、恶心、呕吐。

4、伴不明原因体重下降、食欲减退、腹胀等。

5、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

若出现上述情况，应及时到院就诊。

1、肾内科

本病属于肾内科诊疗范围，可以前往肾内科就诊。

2、消化内科

如需积极治疗原发肝脏疾病，可以前往消化内科就诊。

3、小儿科

儿童患者需前往小儿科就诊。

4、急诊科

病情危重时，需立即前往急诊科。

1、就诊时可提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着便于检查的衣物、鞋袜。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您或您的孩子目前都有哪些不适？

2、您或您的孩子出现这种情况多久了？

3、您或您孩子的症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

4、自从发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、您或您的孩子以前有没有出现过类似的症状？

6、都做过什么检查？检查结果如何？

7、您或您的孩子之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

8、您或您的孩子有在服用什么药物吗？

9、您吸烟吗？吸多久了？平均每天吸多少？

10、您喝酒吗？喝多久了？平均每天喝多少？

11、您或您的孩子有没有过敏的食物或药物？

12、您家里有人有类似的情况吗？

1、我或我孩子的病是什么原因造成的？

2、需要做哪些检查？

3、需要如何治疗？

4、情况严重吗？能治好吗？

5、治疗的风险大吗？

6、这种病会复发吗？

7、如果住院的话，需要住院治疗多久？

8、需要做手术吗？

9、需要复查吗？多久复查一次？

当患者出现血尿、水肿、少尿、血压升高等症状时，需及时就医。医生会对患者进行体格检查，以及尿液检查、血生化、乙肝病毒标志物检查、免疫学检查、肾组织活检等检查。

医生通过体格检查，可以检查患者是否存在肝病面容、皮肤巩膜黄染、肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大、腹水、四肢水肿以及神志异常等体征。

1、尿液检查

（1）尿液检查可以发现患者尿液中是否存在尿蛋白，并进行尿蛋白定量测定。

（2）还可以检查是否存在管型尿、镜下血尿等异常表现，并通过测定尿pH值、尿比重等，帮助医生判断肾脏损害的程度及类型。

2、血生化

血生化检查可以测定患者的血清白蛋白、钠、钾、钙水平，以及直接胆红素、间接胆红素、丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、尿素、血肌酐等肝肾功能指标，从而用来评估患者的肝肾功能损害的程度和原因。

3、乙肝病毒标志物检查

乙肝病毒抗原阳性对诊断乙型肝炎病毒相关性肾炎具有诊断价值，并且可以用来判断患者感染乙肝病毒的类型。

4、血清HBV-DNA检测

血清HBV-DNA阳性对诊断乙型肝炎病毒相关性肾炎具有重要意义。

5、免疫学检查

大部分肝硬化性肾小球肾炎患者免疫学检查可出现血清IgA升高、补体C₃下降和循环免疫复合物阳性，提示肝硬化性肾小球肾炎可能。

肾组织活检：肾组织活检也叫作肾穿刺，是一项有创检查，对于很多的肾脏疾病来说，肾组织活检是诊断的金标准。由于肾活检并发症较多，目前主要采用在B超引导下的肾穿刺活检，可以很大程度地降低发生并发症的风险。一般通过穿刺针穿刺获得2～3条肾皮质组织，然后制作成病理标本，通过在光学显微镜、免疫荧光和电子显微镜下综合分析判断，可以准确得到肾脏病变的病因、病理类型、受累反复及病情进展情况，为制定具体治疗方案提供有力依据。在肝源性肾损害的诊断中，肾组织活检对于确诊乙肝病毒相关性肾炎和肝硬化性肾小球肾炎起到关键作用。

医生根据患者出现血尿、水肿、少尿等症状，结合体格检查结果，以及尿液检查、血生化、乙肝病毒标志物检查、免疫学检查、肾组织活检等检查即可明确诊断。此外，在诊断过程中，还应注意除外狼疮性肾炎、急性肾小球肾炎、肾前性氮质血症等疾病。

1、狼疮性肾炎

狼疮性肾炎多见于育龄期青年女性，肾脏损害表现与肝源性肾损害类似，但是狼疮性肾炎患者常具有颜面部红斑、脱发、光过敏、多浆膜腔积液等系统性红斑狼疮典型表现，实验室检查可见自身抗体阳性、补体水平下降等，一般通过肾穿刺活检可以明确诊断。

2、急性肾小球肾炎

对于儿童出现肾损害者，主要需与急性肾小球肾炎进行鉴别，急性肾小球肾炎多见于青少年，一般在肾损害表现前，患者具有典型的上呼吸道感染病史。实验室检查也可出现补体水平下降，通过肾穿刺活检可以明确诊断。

3、肾前性氮质血症

怀疑肝肾综合征引起肝源性肾损害者，主要需与肾前性氮质血症进行鉴别。两者在实验室指标上非常相似，很难通过实验室指标进行区分。临床上主要通过分析患者有无肾前性因素和对试验性补液的反应进行区别。肾前性氮质血症患者通常具有呕吐、腹泻、大量使用利尿药等造成体液丢失的因素，并且试验性补液可使患者肾功能快速恢复，而肝肾综合征患者对试验性补液无效。

肝源性肾损害的治疗原则因具体病因的不同而有所不同。对于因乙型肝炎病毒引起者，目前主要采取抗病毒治疗来抑制HBV复制和清除HBeAg，以达到减少患者蛋白尿和改善肾功能的目的。对于肝硬化性肾小球肾炎，一般不需要特殊治疗，主要通过积极治疗肝脏疾病，避免使用具有肝脏和肾脏毒性药物，来防止肝肾功能进一步受到损害。对于肝肾综合征引起者，治疗较为困难，目前主要是针对肝病及其并发症进行治疗，包括对症支持治疗、药物治疗和手术治疗。

1、对于肝肾综合征患者，需给予低蛋白、高糖和高热量饮食，可以减轻氮质血症，使机体蛋白质分解降至最低水平。

2、对于乙型肝炎病毒相关性肾炎患者，需在积极控制感染的同时，通过利尿消肿、抗凝等对症治疗，使部分患者的症状得到缓解。

1、乙型病毒肝炎相关性肾炎的药物治疗

（1）抗病毒药物治疗：抗病毒药物治疗是治疗乙型病毒肝炎相关性肾炎的主要治疗方法，常用的药物包括α-干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯等。

（2）免疫抑制剂：由于免疫抑制剂有加快HBV复制，使肝脏病情恶化的可能，因此在使用免疫抑制剂治疗乙型病毒肝炎相关性肾炎时，需严格掌握指征，目前仅适用于肝脏损害较轻或无HBV复制者，可以减轻肾脏炎症，保护肾功能，推荐小剂量、短疗程使用，常用药物有吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、环孢素等。

（3）非特异性降尿蛋白治疗：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），可以与抗病毒药物和免疫抑制剂联合使用，减轻蛋白尿，常用药物有氨氯地平、硝苯地平、卡托普利、氯沙坦等。

2、肝硬化性肾小球肾炎的药物治疗

（1）护肝药物治疗：对于肝硬化性肾小球肾炎患者，给予护肝药物治疗是基本的治疗措施，常用的药物有水飞蓟素、还原性谷胱甘肽、熊去氧胆酸等。

（2）抗病毒药物治疗：适用于肝硬化性肾小球肾炎患者，这是因为我国的肝硬化主要由病毒性肝炎引起，给予抗病毒药物治疗可以减少肝硬化的并发症、延缓疾病进展，并降低肝癌的发生率。

（3）按照IgA肾病的药物治疗：由于肝硬化性肾小球肾炎的沉积物以IgA为主，因此当肝硬化性肾小球肾炎患者出现肾功能恶化或肾病综合征时，可以按照IgA肾病的原则给予药物治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等。

3、肝肾综合征的药物治疗

（1）血管活性药物：目前临床使用最广泛的是特利加压素，是一种人工合成的血管升压素类似物，研究显示使用特利加压素治疗，约50%～75%的肝肾综合征患者肾功能得到明显改善，并延长了存活时间。当没有特利加压素时，可以选择去甲肾上腺素或米多君+奥曲肽治疗，具有类似的治疗效果。

（2）扩容药物：当肝肾综合征患者出现过度利尿、大量放腹水或出血等引起血容量减少时，可以给予扩容药物治疗，一般可用白蛋白、新鲜血浆等。并且扩容药物与血管活性药物联用可以增加治疗效果。

（3）其他药物：其他一些药物，如多巴胺、米索前列醇等也可以治疗肝肾综合征，但是疗效不确定，仍需要进一步证实。

α-干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、环孢素、氨氯地平、硝苯地平、卡托普利、氯沙坦、水飞蓟素、还原性谷胱甘肽、熊去氧胆酸、特利加压素、去甲肾上腺素、米多君、奥曲肽、白蛋白、多巴胺、米索前列醇

手术治疗主要适用于肝肾综合征患者，常用的治疗手段包括经颈静脉肝内门-体分流术（TIPS）和肝移植治疗。

1、TIPS适用于不能接受药物治疗者，可以改善患者肾功能，延长生存时间，并为肝移植治疗提供准备时间。

2、肝移植治疗可以同时治愈肝病和肝病引起的肾脏损害，是目前治疗急进型（Ⅰ型）肝肾综合征最佳的治疗方法，对缓慢型（Ⅱ型）肝肾综合征也有较好的治疗效果。

肾替代治疗：主要是指血液透析和连续性肾脏替代治疗（CRRT），肾替代治疗是治疗肾衰竭的有效方法，但是对于肝肾综合征的疗效还不肯定，并且无法改善患者预后，还有引起患者严重低血压、出血和感染的风险，因此目前仅适用于急性肝衰竭或准备肝移植的患者。

肝源性肾损害的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

肝源性肾损害的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

肝源性肾损害的预后差异较大。多数乙肝病毒相关性肾炎患者预后较好，自发缓解率可达50%以上；多数肝硬化性肾小球肾炎患者肾功能可保持正常，而不会进展为终末期肾功能衰竭；但肝肾综合征引起者预后较差，尤其是急进型肝肾综合征患者平均生存期不超过2周。

1、肝源性肾损害患者可同时出现肝功能和肾功能不全，严重影响患者的日常生活。部分患者可能出现肝肾综合征，给治疗带来极大困难。

2、肝源性肾损害可引起电解质紊乱、心血管受损、肺水肿、肾功能衰竭、肝性脑病等并发症，严重威胁患者生命健康。

肝源性肾损害一般无法自愈，需及时就医。

经过积极诊治，部分早期患者（如肝硬化早期患者），肾功能一般能够得到恢复。部分原发肝病较重者，肾功能恢复不理想，有可能进入晚期肾病阶段。

肝源性肾损害患者日常需注意休息，避免剧烈运动或重体力劳动，注意保暖和个人卫生，预防感染。可以多与医护人员沟通，正确对待病情，增强对疾病的治疗信心，积极配合治疗。遵循医嘱，按时服用药物，切不可私自服用药物或私自停药。

1、肝源性肾损害的治疗周期一般较长，并且某些时候不一定有特效药物治疗，因此患者平时应多与医护人员沟通，增强治疗的信心，做好长期与疾病斗争的准备。

2、调整好自己的情绪，保持心态平和，避免精神紧张或过度兴奋。

遵循医嘱，按时服用药物，切不可因治疗效果不理想而私自换药或停药，尤其应避免使用具有肝肾毒性的药物。

1、注意休息，避免剧烈运动或重体力劳动。

2、注意保暖和个人卫生，适当锻炼，可以增强抵抗力，预防感染。

3、病情较重者需定时更换卧姿，做好皮肤清洁和保护，预防褥疮。

4、水肿明显者，需根据医生指导，严格控制每天的液体出入量，每周测量体重。

5、大量腹水者，卧床时可取半卧位，以利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸。

6、血压升高者，应注意每日监测血压变化。

肝源性肾损害患者需注意饮食调理，宜采用高热量、适量蛋白质、高维生素、低脂肪饮食，既可以防止肝功能进一步损害，还能够促进肝功能的恢复。当患者出现少尿或无尿时，需严格控制每日液体和盐分的摄入。此外，高血钾者还需注意低钾饮食。

1、患者可以多吃富含碳水化合物的食物，如藕粉、粉丝、红薯、白糖、蜂蜜等，以使热量供应充足，避免发生负氮平衡而加重肾损害。

2、需根据自身病情，在医生指导下调整每日蛋白质的摄入量。主张选用优质的动物蛋白质，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉等，少用植物性蛋白，如玉米、面粉等。

3、出现水肿、高血压、心功能不全者，需根据医生的指导，计算并限制每日的饮水量和盐的摄入量。可以食用一些含钠量低的食物，如牛肉、鸡肉、西红柿、芋头、苹果等。

4、肝源性肾损害者需采取低脂肪饮食，病情较重者要限制每日脂肪的摄入量，并且尽量选用植物油。

5、少尿和高血钾者可选用一些含钾低的食物，如鸡蛋、南瓜、西瓜、葡萄、苹果等。

1、避免进食油腻、生冷、坚硬的食物。

2、避免辛辣刺激性食物。

3、戒烟戒酒。

1、适当锻炼，增强抵抗力，预防感染。

2、接种乙肝疫苗，可以有效预防因乙型肝炎病毒感染引起的肾损害。

3、合理膳食，节制饮酒，避免高盐、高脂饮食，有助于预防因肝硬化引起的肾损害。

4、积极治疗原发性肝脏疾病。

5、避免长期、大量使用具有肝脏和肾脏毒性的药物，如非甾体抗炎药（布洛芬、萘普生、阿司匹林）、新霉素、阿米卡星、庆大霉素、氯霉素、四环素、氯喹、苯巴比妥、磺胺甲噁唑、龙胆泻肝丸、排石颗粒等。