获得性血友病A

获得性血友病A（acquired hemophilia，AHA）是以循环血中出现抗凝血因子Ⅷ（FⅧ）自身抗体为特征的一种自身免疫性疾病。其特点为既往无出血史和无阳性家族史的患者出现自发性出血，或者在手术、外伤或侵入性检查时发生异常出血。本病的治疗包括止血治疗和清除抑制物治疗，积极治疗可降低本病病死率，部分患者可得到治愈，但有部分患者可复发。

无传染性。

获得性血友病A年发病率约1.5/10万。

病死率大于50%。

本病多发生于恶性肿瘤、自身免疫性疾病患者及围产期女性。

获得性凝血因子Ⅷ抑制物可由于自身免疫性疾病、病理或医学干预导致免疫耐受破坏而引起。常见AHA相关的基础疾病包括自身免疫性疾病、恶性肿瘤、妊娠、皮肤病、药物等，但仍有至少1/2无病因可寻。

1、风湿免疫性疾病

为诱发获得性血友病的常见疾病，如干燥综合征、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。

2、恶性肿瘤

为诱发获得性血友病的常见基础病之一，如胰腺癌、结肠癌、肺癌、肾癌和淋巴瘤。

3、妊娠

妊娠致机体免疫状态改变可诱发获得性血友病。

4、药物

某些药物，如抗生素（青霉素、环丙沙星、磺胺类药物等）、免疫调节剂（干扰素）、血小板抑制剂（氯吡格雷）等可诱发获得性血友病。

5、其他

如感染、创伤、过敏反应等，也可作为诱发因素。

获得性血友病A的患者一般无家族出血史或无自幼反复出血史。其自发性出血的特点是以皮肤和软组织出血为主，临床上多表现为皮肤淤斑和软组织血肿。出血症状具有异质性，可以发生轻微出血，也可发生消化道出血、腹膜后出血和颅内出血等致命性出血。

肌肉出血严重时，若没有采取正确的治疗，可出现软组织内出血而造成骨筋膜室内压力增加，阻断室内血液循环，造成缺血-水肿的恶性循环，最后引起肌肉坏死。

1、突发急性大量出血如呕血、便血，外伤出血等情况。

2、出现昏迷、面色苍白、意识障碍、脉搏细速、心率快等症状。

3、出现其他危急病症。

以上均需及时急诊处理，必要时拨打急救电话。

1、外伤后出血较多，血流不止。

2、不明原因的皮肤瘀斑、瘀点、皮下血肿形成。

3、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均需及时就医咨询。

1、病情危急、出血量多难以止住者，前往急诊科就诊。

2、病情平稳者，可前往血液内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对全身进行体格检查，着宽松、易于穿脱的衣物，方便检查。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您的症状什么时候开始的？多久了？

2、近期这些症状有减轻或加重吗？

3、您出现这些症状前有进食药物吗？

4、您近期有过受伤或剧烈运动等情况吗？

5、您出现过关节疼痛、肿胀、活动受限等症状吗？

6、您之前出现过不明皮肤黏膜出血、肌肉血肿情况吗？

7、您之前去其他医院就诊过吗？做过什么检查和治疗吗？

8、您做过手术吗？手术是否有出血不止的情况？

9、您有血友病的家族史吗？

1、我为什么会得这个病？

2、我的病情严重吗？能治好吗？

3、我需要做什么检查？

4、我需要进行哪些治疗？

5、我大概需多长时间能治愈？

6、我平时应该吃什么，什么东西不能吃？

7、我这个病会遗传给下一代吗？

当患者出现自发或轻度外伤后出血不止、血肿形成情况，应立即就医。医生会先询问患者一些基本情况，再对患者进行体格检查，之后可能会建议行血常规检查、凝血功能测定、基因检测等检查，以明确诊断并判断疾病发展情况。

医生会对患者进行视诊、触诊等体格检查。

1、视诊

观察患者皮肤有无瘀斑、瘀点，关节有无肿胀、口腔有无出血等，受伤相应部位有无出血。也可让患者活动关节，判断有无关节僵硬和畸形等异常。

2、触诊

轻轻按压出血点或用手触摸肿胀的位置，判断肿胀的性质、范围，是否疼痛，评估其严重程度。

1、血常规检查

判断患者是否有贫血情况，是否有血小板减少，有无感染等。

2、凝血功能检查

判断患者是否有凝血功能障碍。

（1）抑制物筛选：采用活化部分凝血活酶时间（APTT）纠正试验，判断是否可能存在抑制物。

（2）凝血因子活性检测：APTT延长或者具有AHA典型特征的患者应该检测凝血因子FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ活性。出现单一FⅧ活性（FⅧ：C）降低，提示可能为AHA。

（3）抑制物滴度的定量：将不同稀释度的患者血浆与正常血浆等量混合，测定残余FⅧ：C。

3、基因检测

判断是否先天性血友病。

对于明显出血倾向且抗血友病常规治疗效果不佳的患者，若无家族出血史，且无自幼出血史者，应考虑本病的可能性。诊断过程中，医生会建议做血常规、凝血功能、凝血因子活性及抑制物和自身免疫相关检查的检查，并排除血友病A伴抑制物、狼疮抗凝物等疾病。

1、血友病A伴抑制物

患者多有自幼反复发作的自发性出血史，以肌肉和关节出血、关节畸形为特点。多有家族出血史，符合X连锁隐性遗传规律。血友病A患者产生的同种抗体可完全灭活FⅧ，无残余FⅧ：C。临床上表现为输注相同剂量、既往有效的FⅧ制剂后，止血效果不佳。

2、狼疮抗凝物

由于对磷脂的抑制作用，狼疮抗凝物可能导致体外试验中凝血因子减少的假象。 狼疮抗凝物延长的APTT不能被正常血浆纠正，而补充外源磷脂能缩短或纠正，可进一步通过各种依赖磷脂的试验及稀释的蝰蛇毒试验（dRVVT）予以证实。

AHA的治疗目的是防止出血。本病病情凶险，一旦确诊后应立即给予恰当的治疗。所有患者应立即采取免疫抑制治疗，以清除FⅧ抑制物，治疗包括止血治疗和清除抑制物治疗两部分。对于伴发其他疾病的老年AHA患者，在积极治疗原发病的基础上，应在权衡快速清除抑制物以降低出血风险和免疫抑制治疗所带来的不良反应后，制订治疗方案。

1、抑制物清除治疗

可清除抑制物或者抑制自身免疫。使用糖皮质激素单用或者联合环磷酰胺，若无效果可换用利妥昔单抗单用或者联合糖皮质激素的替代治疗方案。上述治疗无效者可使用硫唑嘌呤、长春新碱、麦考酚酯和环孢素等。环磷酰胺等烷化剂禁用于伴不明原因发热、脓毒血症或严重感染以及哺乳期女性患者。此外，免疫球蛋白静脉注射可中和抗体。

2、其他

去氨加压素（DDAVP）是一种半合成的抗利尿激素，可促进内皮细胞释放储存的vWF（血管性血友病因子），适用于轻微出血的患者。此外，应该注意此药的不良反应，尤其是老年AHA患者。重复注射DDAVP有可能发生水肿、持续的低钠血症和抽搐等。妊娠期患者及2岁以下儿童禁用。

卡巴克络、垂体后叶素、维生素C、维生素K、凝血酶、环磷酰胺、免疫球蛋白、利妥昔单抗、硫唑嘌呤、长春新碱、麦考酚酯、环孢素、氨加压素

一般无需手术治疗。

AHA的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用具体费用与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

1、补充血小板或凝血因子，包括新鲜血浆、新鲜冰冻血浆和活化人凝血因子复合物（aPCC）等。

2、使用止血药物人重组活化因子Ⅶ（rFⅦa）、FⅧ浓缩制剂；其他非特异性药物，如卡巴克络、垂体后叶素、维生素C、糖皮质激素和维生素K；局部止血药物，如凝血酶和吸收性明胶海绵等。

3、物理止血，如局部加压包扎、固定或手术结扎局部血管。

本病经积极治疗，可有效控制出血，降低病死率，部分患者可得到治愈，但仍有20%患者可复发。

病程迁延、反复，严重出血可能危及生命。

一般不能自愈，需积极就医接受治疗。

经积极治疗，部分患者可得到治愈。

20%的患者可复发。

患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，应主动了解自己的病情。日常注意个人安全，避免外伤，避免剧烈运动，减少碰撞，避免进食过硬的食物。同时遵医嘱用药，定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案，以防复发。

1、心理特点

本病病程迁延、反复，严重出血可能危及患者生命。患者容易存在焦虑、急躁等不良情绪，担心治疗效果和预后。

2、护理措施

患者可多与医生交流，了解治疗成功的病例，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗。患者家属应多安慰患者、鼓励患者，多花时间陪护患者。

患者要遵医嘱用药，不得私自更改剂量和停药，若出现严重的不良反应，需及时就医。

1、适量运动

运动主要需做好出血预防。出血期应卧床休息，恢复期再开始逐渐活动，以防长时间关节固定造成畸形和僵硬。

2、注意自我保护

避免重体力劳动和磕碰，避免外伤和关节损伤。

3、调理作息

养成规律、良好的生活习惯，避免劳累。

注意观察有无瘀斑瘀点、出血及血肿。

复诊应该包括物理检查、血常规、凝血功能方面的检查。

1、在治疗的前6周，门诊患者应每周复查1次，住院患者每周复查2次。抑制物彻底清除为：不能检测到抑制物和FⅧ：C＞50%。持续缓解为：免疫抑制治疗之后不能检测到抑制物和FⅧ：C＞50%。

2、完全缓解后，6个月内每月复查1次APTT和FⅧ：C。

3、第6~12个月，每2~3个月复查1次。

4、第2年每6个月复查1次，条件允许可适度延长。

1、避免肌内注射，必须时拔针后局部按压5min，直至出血停止。

2、禁止拔牙、骨穿、外科手术等有创操作。必要时需在医生指导下谨慎用药。

获得性血友病A患者在积极治疗的同时，还要重视饮食护理，养成良好的饮食习惯。多吃易消化、高蛋白的食物，保证机体能量摄入，有利于维持免疫力，增强体质。忌食生冷、辛辣、刺激性食物。

1、多吃保肝食物，如南瓜、甘薯、马铃薯、柿子椒、豆类和蔬菜。

2、多吃提高免疫功能的食物，如奶制品、蛋、瘦肉、豆制品、蘑菇、卷心菜、圆白菜等。

3、多吃高钙食物，如奶制品、大骨头等。

4、多吃高胶原蛋白食物，如蹄筋、肌腱、猪皮等。

5、多吃有助于止血和健脾胃的相关食物，如红枣、绿豆、西洋参、百合、荔枝等。

6、烹调食物时应以味道清淡为宜，多采用蒸、焖、煮等方法，使食物清淡、易消化。

1、戒烟戒酒。酒中含有乙醇，具有亲脂性和溶脂性功能，可破坏胃黏膜屏障，损害上皮细胞，引起黏膜内出血和水肿。为减少意外发生，请杜绝饮酒。香烟中成分有抑制血小板聚集的作用，会加重凝血因子缺失，使出血风险更大。

2、忌食生冷、辛辣、刺激性食物，少吃多纤维的食物，避免加重胃肠负担，引起腹泻。

3、少吃过硬的食物。

以下措施可以降低本病的发生风险：

1、尽量避免接受侵入性医疗操作，避免外伤。

2、定期体检、复查。