老年急性非淋巴细胞白血病

老年急性非淋巴细胞白血病（geriatric acute myeloid leukemia），又称为老年急性髓系白血病或老年急性髓细胞白血病，多指60岁以上成人所患的急性非淋巴细胞白血病。本病病因尚未完全明确，可能与病毒、物理、化学、遗传等多种因素综合作用有关。患者通常起病隐匿，临床表现无特异性，如头昏、眼花、乏力、心悸、耳鸣、食欲不振、体重减轻、发热等，容易被忽视或漏诊。老年急性非淋巴细胞白血病的治疗包括对症治疗、药物治疗、化学治疗和造血干细胞移植。老年急性非淋巴细胞白血病的预后取决于染色体核型、年龄（是否＞75岁）、是否为继发性急性白血病、基础病史等诸多因素，总体预后不良。

老年急性白血病主要分为老年急性淋巴细胞白血病和老年急性非淋巴细胞白血病（老年急性髓系白血病）。其中，老年急性非淋巴细胞白血病的FAB分型与年轻患者并无差别，相关研究表示，老年急性非淋巴细胞白血病以分化不良的M1、M5a和M6型多见；而年轻患者以分化良好的M3、M5b多见。具体FAB分型如下：

1、M0：未分化型粒细胞白血病。

2、M1：急性极微分化型原始粒细胞白血病。

3、M2：急性部分分化型原始粒细胞白血病。

4、M3：急性早幼粒细胞白血病（APL）。

5、M4：急性粒细胞白血病-单核细胞白血病。

6、M5：急性单核细胞白血病。其中，M5a为未分化型，原始单核细胞＞80%；M5b为部分分化型，原始单核和幼单核细胞＞30%，原始单核细胞＜80%。

7、M6：急性红白血病（AEL）。

8、M7：急性巨核细胞白血病。

无传染性。

老年急性非淋巴细胞白血病的发病率随年龄增加而增加。例如，60岁时发病率约为5/10万；80岁时，发病率可超过20/10万；而30岁以下患者，急性非淋巴细胞白血病发病率不到1/10万。

好发于具有血液系统疾病或恶性肿瘤治疗后的老年人。

老年急性非淋巴细胞白血病的病因尚未完全明确，可能与病毒感染、物理、化学和药物，以及遗传等多种因素综合作用有关。

1、病毒感染

目前，已证实成人T淋巴细胞病毒与成人T淋巴细胞白血病发病直接相关。因此，部分学者认为，某些病毒感染（如C型RNA肿瘤病毒、EB病毒等）也可能引起急性非淋巴细胞白血病。

2、物理因素

主要包括放射性核素或放射线。

3、化学和药物

某些化学物质和药物可能引起老年急性非淋巴细胞白血病，如苯、二甲苯、农药、汽油等化学物质，以及氯霉素、保泰松、安眠镇静药、安乃近等药物。

4、遗传因素

某些家族或孪生子女间，以及患有某些遗传性疾病（如Down综合征、范可尼贫血等）者，其急性白血病发病率明显高于正常人群。因此，遗传因素很可能在本病的发生中起到了重要作用。

5、基础疾病

相关研究统计，约24%~56%的老年急性非淋巴细胞白血病患者，常继发于骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性肿瘤、实体瘤治疗后等。

老年急性非淋巴细胞白血病患者，通常起病缓慢，呈隐匿性，临床表现无特异性且易被忽视，常见症状有头昏、眼花、乏力、心悸、耳鸣、食欲不振、体重减轻、发热、面色苍白。部分患者可能以骨痛或关节疼痛为首发症状，因此，临床上容易出现漏诊或误诊。

1、发热

以低热为主要表现，后期伴发感染时，可能出现明显高热。

2、贫血

贫血是本病的主要表现之一，常见症状有头昏、乏力、心悸、面色苍白、易疲倦等。

3、体重减轻

部分患者会有一段较长时间的体重减轻过程，并且会出现体质下降。

4、骨痛或关节痛

部分患者可能以骨痛或关节痛为首发症状，而上述其他症状并不明显。

老年急性非淋巴细胞白血病可并发高血压、糖尿病、严重感染、消化道出血、颅内出血、肾功能不全、多器官功能障碍综合征（MODS）等。

1、病程早期，患者很少出现出血表现，而在本病晚期，患者有可能伴发严重出血。

2、病程晚期，患者还可能伴发感染相关表现，如咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、腹痛、腹泻等。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着便于检查的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有什么不舒服？哪里不舒服？

2、这些症状出现多长时间了？

3、有没有因为某些因素，使您的症状加重或者缓解？

4、您做过哪些检查？检查结果如何？

5、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果怎么样?

6、您平时会接触放射性物质吗？

7、您有没有什么基础疾病呢？

8、家族中有类似症状的人吗？

1、我的情况严重吗？现在能确诊了吗？

2、为什么会得这个病呢？这是遗传病吗？

3、症状还会加重吗？

4、我需要做什么检查？

5、怎么治？需要治疗多久？能治好吗？

6、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

7、我还能活多长时间？

8、平时生活我需要注意什么？

9、我需要复查吗？多久一次？

当患者出现头昏、眼花、乏力、心悸、耳鸣、食欲不振、体重减轻、发热等症状时，需及时就医。医生会对患者进行体格检查，以及血常规、血涂片、血生化、骨髓象、细胞化学和免疫学检查、血小板过氧化物酶检测、细胞遗传学/分子生物学、B超、X线、CT、MRI、病理活检等检查。

1、医生通过视诊和触诊，可以检查患者有无面色苍白、皮肤黏膜出血、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大、局部疼痛、关节活动受限等体征，有助于初步诊断。

2、医生通过叩诊和听诊，可以判断患者有无胸腔积液、腹腔积液、心脏扩大、心脏杂音、啰音等心肺腹受累表现，可以协助诊断。

1、血常规及血涂片

患者多表现为白细胞增多，血红蛋白及血小板减少，并且血红蛋白及血小板减少程度与病情严重程度相关，可以用于病情评估。另外，血涂片可发现原始、幼稚细胞，对诊断具有一定价值。

2、血生化

主要用于评估老年患者的肝肾功能及营养代谢状态，以指导治疗方案的制定。

3、骨髓象

除少数低增生性白血病外，绝大多数患者骨髓象表现为骨髓有核细胞增生明显或极度活跃，原始细胞≥30%，正常造血受抑或出现病态造血，白细胞内可见Auer小体，对于诊断具有重要意义。

4、细胞化学和免疫学检查

主要是通过流式细胞学等检测手段，对患者白血病细胞进行免疫表型分析，对于急性白血病的分类分型，具有重要价值。

5、血小板过氧化物酶检测

在电镜下检查患者血小板过氧化物酶，对于急性巨核细胞白血病的诊断，提供重要依据。

6、细胞遗传学/分子生物学

老年急性白血病常伴有特异的细胞遗传学和分子生物学改变，可为医生诊断和制定治疗方案，提供一定帮助。

病理活检：主要是对患者进行骨髓活检，制作成病理标本，进行显微镜下及免疫组化分析，尤其适用于骨髓增生低下及患有骨髓纤维化的老年患者，可以为本病诊断提供有力支持。

当医生怀疑患者出现感染、出血等表现时，可选择B超、X线、CT、MRI等影像学检查，以评估病情，指导治疗。

医生根据患者出现头昏、眼花、乏力、心悸、耳鸣、食欲不振、体重减轻、发热等症状，结合体格检查，以及血常规、血涂片、血生化、骨髓象、细胞化学和免疫学检查、血小板过氧化物酶检测、细胞遗传学/分子生物学、B超、X线、CT、MRI、病理活检等检查即可明确诊断。此外，在诊断过程中，还应注意排查患者是否存在巨幼细胞贫血、类白血病反应等疾病。

1、巨幼细胞贫血

巨幼细胞贫血有时容易与老年急性非淋巴细胞白血病（M6型）相混淆。两者均可以贫血为主要表现，但前者骨髓中原始细胞一般不会增多，幼红细胞PAS反应阴性，血清叶酸或维生素B₁₂降低，给予叶酸或维生素B₁₂治疗，效果显著，可以此进行区分。

2、类白血病反应

类白血病反应与老年急性非淋巴细胞白血病均可出现白细胞明显增多，外周血中出现幼稚细胞，容易混淆。但是前者多由于严重感染引起，一般可找到明确感染病灶，抗感染治疗有效，通常不会出现贫血和血小板减少，并且骨髓检查中无异常增多的原始细胞，以资鉴别。

老年急性非淋巴细胞白血病的治疗目的是争取达到完全缓解，改善长期生存。治疗方式主要包括对症治疗、药物治疗、化学治疗和造血干细胞移植。

1、积极防治感染，可根据临床经验，合理选用抗感染药物。

2、存在出血倾向者，需输入浓缩血小板，防治出血。

3、严重贫血者，应输入浓缩红细胞，改善贫血症状。

4、可以使用别嘌呤等药物，预防高尿酸血症。

5、加强营养支持，必要时给予肠内或肠外营养。

6、必要时，可以使用羟基脲控制白细胞数目。

1、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）

可用于防治患者白细胞减少、骨髓造血功能障碍及继发感染等，医生会根据患者情况，考虑使用G-CSF与其他药物联合治疗，提高疗效。

2、免疫治疗

由于免疫治疗对于老年患者的骨髓抑制较轻，因此，免疫药物治疗在老年急性非淋巴细胞白血病的治疗中应用较广。常用药物包括白介素2、抗CD33单抗、FLT3配体等。其中，GO单抗已在美国批准，用于第一次复发或不适宜接受强效化疗者，单用GO单抗或联合其他化疗方案，对于本病的治疗，已显示出较好的疗效。

3、新药

为进一步提高疗效及低毒副作用，一些新药正在试验阶段，如氯法拉滨、CPX-351等，已显示出较好的前景，但仍需进一步证实疗效及安全性。

粒细胞集落刺激因子、白介素2、抗CD33单抗、FLT3配体、GO单抗、氯法拉滨、CPX-351、柔红霉素、阿糖胞苷、硫鸟嘌呤、米托蒽醌、环磷酰胺、阿柔比星、高三尖杉酯碱

当出现严重出血等特殊情况时，可考虑行手术治疗，挽救患者生命。

化学药物治疗简称化疗，是通过化学药物（细胞毒性药物）杀死或阻止癌细胞生长的一种治疗方式。

1、标准剂量诱导缓解治疗

目前，仍以DA方案（柔红霉素+阿糖胞苷）为基础的标准治疗方案，但中位缓解率只有46%左右，远不如年轻人（50岁以下患者完全缓解率可达70%左右），主要原因是毒性相关死亡及化疗耐药。因此，其他传统化疗方案对于本病的疗效评估，正在大量开展，其中，DAT（柔红霉素+阿糖胞苷+硫鸟嘌呤）、MAC（米托蒽醌+阿糖胞苷+环磷酰胺）方案的完全缓解率可在55%~62%左右，化疗相关死亡率在16%左右。

2、降低剂量的诱导缓解治疗

降低剂量的诱导缓解治疗毒副作用相对较少，目前不少学者建议采用降低剂量的诱导缓解方案治疗本病。例如，目前较为常用的CAG方案（粒细胞集落刺激因子+阿柔比星+阿糖胞苷）或CHG方案（粒细胞集落刺激因子+高三尖杉酯碱+阿糖胞苷），已取得一定疗效，总有效率可达80%左右，中位生存期延长至14个月。

3、缓解后治疗

相关研究显示，无论采用何种缓解治疗方案，老年急性非淋巴细胞白血病的总体生存期仍＜12个月。因此，对于诱导缓解治疗后，达到完全缓解者，应采用原来的药物进行巩固治疗，可以减少本病的复发，延长生存期。

造血干细胞移植：造血干细胞移植是治疗急性非淋巴细胞白血病最有效的治疗方法之一，但异体造血干细胞移植具有清髓彻底、毒性强的特点，并不适合老年患者。因此，近年来，我国提出的微移植方法可使老年急性白血病患者获得更长的无病生存期及更高的生存率，有望成为治疗本病的新策略。

老年急性非淋巴细胞白血病的治疗周期一般为1~2年，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

老年急性非淋巴细胞白血病的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

老年急性非淋巴细胞白血病的预后取决于染色体核型、年龄（是否＞75岁）、是否为继发性急性白血病、基础病史等诸多因素，总体预后不良。其中，以CD34-、CD34-/MDR1^-或MDR1⁺但白血病细胞的药物渗出小者，预后相对较好；存在预后不良的染色体核型、年龄＞75岁及出现严重并发症者，预后很差。

1、本病可导致患者出现头昏、眼花、乏力、心悸、耳鸣、食欲不振、体重减轻、发热、面色苍白等，严重影响生活质量。

2、本病容易出现化疗耐药，治疗难度大，预后不良。

3、本病可出现高血压、糖尿病、消化道出血、肾功能不全等并发症，甚至发生颅内出血、严重感染、多器官功能障碍综合征（MODS），危及生命。

本病一般无法自愈，需及时就医。

对于预后较好组的患者，经积极诊治，可减少复发，延长生存期；对于预后不良组患者，临床缓解率低，复发率高，很难被治愈。

尚无大样本统计。

本病尚无法根治。

老年急性非淋巴细胞白血病的复发率很高，即使接受化疗，复发率也可达80%左右。

本病总体生存期通常＜12个月。其中，预后较好组患者，治疗后5年生存率约为34%；而预后不良组患者，治疗后5年生存率＜5%。

患者在日常生活中应保持良好的心态，积极配合治疗，注重自我管理，帮助控制疾病进展，延长生存期。此外，患者还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

本病可导致患者出现头昏、乏力、心悸、耳鸣等症状，严重影响生活质量，且患者容易出现化疗耐药，治疗难度大，预后不良，患者可能会因此产生恐慌、焦虑、烦躁的负面情绪，不利于治疗。

2、护理措施

家属应多陪伴患者，给予患者生活上的帮助和心理上的支持，并主动学习本病的相关知识，及时疏导患者的负面情绪，避免患者过于忧虑，鼓励患者保持乐观的态度，积极配合医生治疗。

患者应严格遵医嘱用药，若出现恶心、呕吐等不良反应，及时咨询医生。

1、家属应为患者提供干净舒适的居住环境，经常开窗通风，保持室内空气清新。

2、患者应多休息，保证充足的睡眠，避免过度劳累，促进机体恢复。

3、患者可在身体情况允许的情况下适当运动，进行散步等强度较小的运动。

4、注意卫生，患者应勤洗手、刷牙、洗澡，勤换洗衣物。注意使用软毛牙刷，若患者有严重的出血倾向，可暂时不刷牙，使用漱口水漱口。

5、建议患者穿宽松舒适的棉质衣物，避免摩擦皮损。

6、患者外出时佩戴口罩，避免去人群密集的地方，建议家属陪同出行，防止意外的发生。

患者应遵医嘱按时复查，一般建议患者在病情活动期每1~3个月复查一次，在病情稳定期可每3~6个月复查一次。

本病一般不需要特殊的饮食。只要在积极配合治疗的同时，适当进行饮食护理即可。

1、家属应为患者准备清淡、营养丰富的饮食。

2、注意食物选择应多样化，营养应合理，适量选择优质蛋白质，增加维生素和矿物质的摄入。

3、给予患者易消化的食物，家属可采取蒸、煮、炖、烩的方法进行烹调。

4、注意合理饮水，多摄入含膳食纤维的食物，保持大便的通畅。

5、提倡少食多餐，定时定量进餐。

1、戒烟酒。

2、避免饮用浓茶、浓咖啡等刺激性饮料。

3、忌不洁食物。

4、患者应少吃坚硬、粗糙的食物。

以下措施可以降低本病的发生风险：

1、有家族史的人群可进行遗传咨询、

2、日常生活中避免接触有毒有害及放射性物质。

3、积极治疗原发病，如骨髓增殖性肿瘤等，但是在治疗过程中尽量避免使用具有致白血病作用的药物。