类风湿结节

类风湿结节（rheumatoid nudule，RN）通常是指类风湿关节炎（RA）特征性改变的皮下结节，临床较为常见。本病主要由于类风湿关节炎所致，少数可由药物及类风湿结节病引起。患者常在关节伸面、受压部位及经常受到摩擦处，出现皮下结节，同时，可伴有关节疼痛、局部压痛、关节肿胀、关节畸形、晨僵等典型类风湿关节炎表现。类风湿结节的治疗包括一般治疗、药物治疗和手术治疗。多数RA患者，出现经典类风湿结节，预示存在严重的关节外病变，病情不易缓解，预后不佳；而药物相关及类风湿结节病患者，一般预后相对较好。

类风湿结节根据病因分为经典类风湿结节、药物相关性类风湿结节和类风湿结节病。通常，临床上所说的类风湿结节即指经典类风湿结节。另外，药物相关性类风湿结节也称为速发类风湿结节病。

无传染性。

类风湿结节在类风湿关节炎中的患病率约为25%；而在接受相关药物治疗的发生率约为8%。

好发于类风湿关节炎患者。

类风湿结节主要由于类风湿关节炎、部分RA患者接受药物治疗（如甲氨蝶呤、来氟米特、TNF-α拮抗剂等），以及类风湿结节病所致。

1、经典类风湿结节

是类风湿关节炎最常见的关节外病变，具体发病机制尚未明确，可能是由于局部损伤导致血管破裂，类风湿因子（RF）及各种免疫复合物进入组织引起的局部炎症反应。

2、药物相关性类风湿结节

在1986年，Kremer发现在接受长期甲氨蝶呤治疗的部分RA患者，可在关节症状缓解时，出现新的类风湿结节，之后又有来氟米特、TNF-α拮抗剂诱发类风湿结节的报道。本型较为罕见，好发于男性，可发生于治疗前无类风湿结节的患者。停药后结节可自行消退，与RA的严重程度及预后无关。

3、类风湿结节病

1949年Bywaters报道一例以结节表现为主的患者，预后好，无关节炎及全身系统症状。1975年ninsberg等提出了类风湿结节病的概念。类风湿结节病存在一定自限性，很少进展为典型RA。目前，多数学者认为类风湿结节病可能是一种预后较好的特殊类型类风湿关节炎。

类风湿结节患者的共同特征就是在皮下出现结节，结节可单发或多发。对于经典类风湿结节，通常与类风湿病情活动相关，患者常伴有典型类风湿关节炎的关节表现和（或）其他关节外表现。对于药物相关性类风湿结节，一般是在RA患者接受相关药物治疗后，在关节症状缓解后，新出现皮下结节。对于类风湿结节病患者，一般无RA的关节症状或仅有轻度关节病变，通常没有RA的全身症状。另外，少数类风湿结节可出现在内脏组织，被称为深部结节。

1、皮下结节

（1）经典类风湿结节：见于25%的RA患者，常见部位为关节伸面、受压部位或经常受到机械摩擦处，如尺骨近端鹰嘴、足跟、枕部、坐骨结节等处，直径从几毫米至2cm以上不等，质地较硬，常于其下的骨面粘连，通常无压痛，但可形成溃疡，特别是长期卧床者，最终发展为瘘管。

（2）药物相关性类风湿结节：较为罕见，与既往有无类风湿结节无关，而是与甲氨蝶呤等药物的治疗周期及累积量有关。其特点为快速发展的多个皮下结节，常累及手肌腱、掌指和近端指间关节、膝关节等非典型部位。药物相关性类风湿结节的病理组织与经典类风湿结节相同，但一旦中断相关药物治疗，药物相关性类风湿结节即可消退，再使用相关药物治疗，皮损又可复发。

（3）类风湿结节病：患者常无诱因出现自限性无痛结节，一般出现在髌骨前、胫骨前、足、头皮等非典型部位。一般无RA的关节症状或仅有轻度关节病变，通常没有RA的全身症状。类风湿结节病很少会发展为经典的RA。

2、深部结节

少于1%的RA患者和少数的药物相关性类风湿结节，可出现内脏组织的深部结节，尤其好发于胸膜及心包膜的表面，以及肺、心脏等实质组织。深部结节除非影响脏器的功能，否则不会引起症状。

3、类风湿关节炎（RA）的表现

（1）关节表现：主要见于经典类风湿结节，部分类风湿结节病患者可有轻度的关节病变。常见的关节症状包括关节疼痛、局部压痛、关节肿胀、关节畸形、晨僵等。

（2）其他关节外表现：主要见于经典类风湿结节和部分药物相关性类风湿结节患者。常见的症状有皮肤溃疡、瘀点、紫癜、活动后气短、上腹不适、胃痛、恶心、发热、乏力、面色苍白、食欲减退、口干、眼干等。

类风湿结节可并发贫血、胸腔积液、心包积液、干燥综合征、Felty综合征、皮肤坏疽、瘘管形成、继发感染、神经压迫综合征等。

1、感到关节不适或肿胀。

2、有皮下结节。

3、皮肤有瘀点、紫癜等表现。

4、持续性眼干、口干。

5、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

风湿免疫科：本病属于风湿免疫科诊疗范围，患者应前往风湿免疫科就诊。

1、就诊时可提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着便于检查的衣物、鞋袜。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者及家属可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、您的症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

4、自从发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、您以前有没有出现过类似的症状？

6、您之前都做过什么检查？检查结果如何？

7、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

8、您有在服用什么药物吗？

9、您是否患有基础疾病呢？

10、您吸烟吗？吸多久了？平均每天吸多少？

11、您喝酒吗？喝多久了？平均每天喝多少？

12、您有没有过敏的食物或药物？

13、您家里有人有类似的情况吗？

1、我的病是什么原因造成的？

2、我需要做哪些检查？

3、我的情况严重吗？能治好吗？

4、需要如何治疗呢？是吃药吗？

5、治疗的风险大吗？

6、这种病会复发吗？

7、如果住院的话，需要住院治疗多久？

8、需要做手术吗？

9、这个病会遗传吗？

10、平时需要注意什么？

11、需要复查吗？多久复查一次？

当患者出现皮下结节、关节疼痛、局部压痛、关节肿胀、关节畸形、晨僵等症状时，需及时就医。医生会对患者进行体格检查，以及血常规、炎性标志物、自身抗体筛查、免疫复合物和补体检测、关节滑液检查、X线、CT、MRI、病理活检等检查。

1、医生通过视诊和触诊，可以检查患者是否存在皮疹、皮下结节、关节肿胀、皮肤溃疡、关节疼痛、关节活动受限、局部压痛等体征，协助诊断。

2、医生通过听诊，可以判断患者有无心脏杂音、呼吸音异常、啰音、血管杂音等心肺受累征象。

1、血常规

医生通过分析血常规的结果，如白细胞、红细胞、血红蛋白、淋巴细胞、血小板等计数、比例，可以初步判断患者是否存在贫血、感染、RA病情活动等。

2、炎性标志物

常用的炎性标志物为C反应蛋白和血沉，是反映RA病情活动的主要指标，病情缓解时炎性标志物水平可降低或恢复正常。

3、自身抗体筛查

绝大多数类风湿结节患者类风湿因子（RF）阳性，只有少数类风湿结节出现RF阴性。另外，抗环状瓜氨酸（CCP）抗体在类风湿结节患者中阳性率更高，对诊断、鉴别诊断和评估预后具有一定价值。

4、免疫复合物和补体

多数RA患者出现类风湿结节，预示病情处于活动期，因此，患者血清中会出现各种免疫复合物，以及补体升高，可以协助诊断。

5、关节滑液检查

可用于证实患者是否存在关节炎症，帮助医生判断类风湿结节的类型。

病理活检：典型的皮下类风湿结节，一般通过患者的病史、症状、体征等，即可明确诊断，通常不需要进行病理活检。但对于部分诊断困难或仅出现深部结节者，可通过皮肤或相应部位的穿刺活检，通过观察结节的组织病理改变，以及分析免疫组化结果，得到最终的病理诊断。

1、X线检查

对于类风湿关节炎的诊断、关节病变分期，以及病情监测具有重要意义。而类风湿结节病的X线表现通常较为轻微，可帮助医生区分类风湿结节的类型。

2、CT检查

检测骨侵蚀的能力较其他技术准确，对大关节病变及肺部疾病的检测有一定的价值，但CT无法检测活动性炎症如滑膜炎、腱鞘炎等。

3、MRI检查

可以显示关节软组织早期病变，较X线敏感，可用来预测类风湿结节病是否会进展为典型的类风湿关节炎。

医生根据患者出现皮下结节、关节疼痛、局部压痛、关节肿胀、关节畸形、晨僵等症状，结合体格检查、病史、用药史，以及血常规、炎性标志物、自身抗体筛查、免疫复合物和补体检测、关节滑液检查、X线、CT、MRI、病理活检等检查即可明确诊断。此外，在诊断过程中，还应注意排查患者是否存在皮肤环状肉芽肿、痛风性关节炎等疾病。

1、皮肤环状肉芽肿

皮肤环状肉芽肿与类风湿结节，在临床上颇为相似，很难鉴别。这时，需要借助结节的组织病理活检，加以区分。当活检时发现组织细胞中央区存在粘蛋白、变性的胶原蛋白和弹性纤维，有助于皮肤环状肉芽肿的诊断。

2、痛风性关节炎

痛风性关节炎也可出现与类风湿结节类似的皮下结节，尤其是RF阴性的类风湿结节，需要与痛风性关节炎进行鉴别。医生一般通过患者的病史、血尿酸检查加以区分，诊断困难时，可通过病理活检，明确诊断。

类风湿结节尚无特效疗法。由于结节本身为良性病变，因此，对于无症状、结节不大、未影响所在器官功能者，无需特殊处理。但如果结节生长较快、较大或出现并发症时，需进行积极处理，治疗方式包括药物治疗和手术治疗。

1、对于无症状、结节不大、未影响所在器官功能者，无需特殊处理。

2、对于类风湿结节病，存在一定自限性，即使不作任何治疗，结节也有缩小甚至消失的可能。

3、对于药物相关类风湿结节，停用相关药物后，类风湿结节即可消失，但是否停用相关药物，需医生根据患者的类风湿关节炎病情进行判断。

1、全身用药

主要用于经典类风湿结节者，一般是根据类风湿关节炎的诊疗指南，进行常规的RA全身用药，但对于类风湿结节的疗效不确定，复发率高，且不良反应较多。常用的药物有甲氨蝶呤、来氟米特、美洛昔康、泼尼松、地塞米松、英夫利昔单抗、托珠单抗等。

2、局部用药

相关研究显示，对于出现皮肤溃疡、疼痛、瘘管形成、神经压迫及功能受损等并发症时，采取糖皮质激素局部注射，可能是一种有效的治疗方法，但也存在毛细血管扩张、皮肤萎缩、色素减退、结节易复发等不良反应，因此，不宜长期使用。

甲氨蝶呤、来氟米特、美洛昔康、泼尼松、地塞米松、英夫利昔单抗、托珠单抗

手术切除：类风湿结节一般不会选择手术治疗，除非引起严重疼痛、神经压迫、皮肤溃疡或反复感染。但手术长期效果不佳，容易在关节周围形成疤痕、肉芽组织增生等，影响关节活动及美观。

类风湿结节的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

类风湿结节的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

对于经典类风湿结节，预示患者存在严重的关节外病变，病情不易缓解，预后不佳；对于药物相关类风湿结节，一般在停药后，结节即可消失，但重新使用相关药物后，结节可复发；对于类风湿结节病患者，由于存在一定自限性，一般预后相对较好。

1、本病可导致患者出现单发或多发皮下结节，影响患者的美观及日常生活。

2、本病可并发干燥综合征、Felty综合征、皮肤溃疡、皮肤坏疽、瘘管形成、继发感染、神经压迫综合征等多种并发症，增加治疗难度，影响患者预后。

部分类风湿结节病存在自限性，结节可自然缩小甚至消失。

经典类风湿结节尚无特效疗法，无法完全治愈；药物相关类风湿结节，一般在停药后，结节即可消失，但重新使用相关药物后，结节可复发。

类风湿结节多与类风湿关节炎活动相关，存在一定的复发可能。

类风湿结节多由于类风湿关节炎引起，因此，患者在日常生活中，需注意自我管理，以利于病情恢复。此外，患者还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

由于类风湿关节炎及类风湿结节在一定程度上，可因患者的精神心理状态异常所诱发及加重，因此，家属应给予患者心理支持，多关心、疏导患者，并学习本病的相关知识，多为患者介绍好转的病友，加强患者的信心，使患者保持轻松的心态，积极配合治疗。

1、患者应保持心态平和，学习一些情绪管理的方法，稳定自己的情绪，避免过度激动、紧张等不良情绪。

2、注意气候变化，天气寒冷时，及时增添衣物。注意保暖，预防感冒。

3、居住的房屋应向阳、干燥，定期开窗通风，保持室内空气新鲜，床铺要平整，被褥轻暖干燥，常常洗晒。不要在风口处睡卧。

4、选择衣服、鞋子，应舒适、轻巧和容易穿脱。应选择轻便、柔软的硬底软帮鞋。

5、适当参加体育锻炼，如打太极拳、散步、做保健体操等，可以增强体质，增加抗病能力。

6、出汗较多者，要用干毛巾擦干，衣服被褥被汗浸湿后，应及时更换。

7、避免过度抓挠皮肤，尤其是存在皮下结节处，谨防外伤，预防感染。

8、洗漱宜用温水，晚间洗脚，热水应能浸及踝关节以上，时间在15分钟左右。

类风湿结节患者，多由于类风湿关节炎引起，常需长期服药治疗RA，因此，这类患者需注意饮食调理，可以增加疗效，并能够减轻药物的毒副作用。

1、宜采取蒸、炖、煮、煲汤等烹调方法。

2、宜选择含有高蛋白质、高维生素、易消化的食物，如胡萝卜、豆芽、紫菜、草莓、香蕉、番茄、黄瓜、牛肉、鸡肉、土豆、黄豆等。

3、宜清淡饮食，少吃多餐。

4、宜多食用一些具有清热解毒作用的食物，如苦瓜、苦菜、丝瓜、黑木耳等。

5、宜多食用一些具有健脾利湿的食物，如薏苡仁、豆腐、芹菜、扁豆等。

1、忌高脂肪、高胆固醇饮食。

2、忌海产品，如海带、海参、海鱼、海虾等。

3、忌过酸、过咸的食物。

4、忌辛辣刺激性饮食。

5、忌食含酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸的食物，如巧克力、小米、干酪、奶糖等。

由于类风湿结节主要是因类风湿关节炎引起，目前，对于类风湿关节炎尚无有效的预防措施，但可以通过以下方法，减少本病的发生风险。

1、有轻度风湿热活动时，应积极进行治疗，防止疾病进一步发展至类风湿关节炎，从而预防类风湿结节的发生。

2、根治感染病灶，以免留下引起类风湿关节炎的祸根。

3、加强锻炼，增强抵抗力。

4、保持良好的精神心理状态，对预防类风湿关节炎及类风湿结节具有重要意义

5、注意保暖，避免受凉、受冻。

6、不要长时间使用电风扇、空调。

7、改善居住环境，保持室内清洁、干燥。

8、避免过度劳累、失眠、出汗后受风。