Rh血型不合

Rh血型不合（Rh blood group incompatibility）是指母婴Rh血型不合所致胎儿或新生儿免疫性溶血性疾病，是新生儿期黄疸和贫血的重要原因。其典型症状有黄疸、肝脾大、贫血等。本病的治疗可分孕期胎儿Rh血型不合的治疗和出生后新生儿溶血病的治疗。对于出生后的新生儿溶血病，多采用药物治疗、换血治疗、光疗等，经积极治疗后，一般可达临床治愈。

无传染性。

暂无确切流行病学资料。

本病在中国多见于少数民族。

Rh血型不合溶血病的基本病因为母婴Rh血型不合，当胎儿红细胞所具有的血型抗原恰为母亲所缺少时，胎儿红细胞通过胎盘进入母体循环，可使母亲产生对胎儿红细胞抗原相应的抗体，此抗体又经胎盘循环抵胎儿循环，作用于胎儿红细胞使其致敏并导致溶血。

1、Rh阴性母亲所生的Rh阳性胎儿（新生儿）易患Rh溶血病。

2、Rh阴性母亲第一胎为Rh阳性胎儿，下一胎患Rh溶血病风险升高。

3、Rh阴性母亲曾有输血史的，胎儿（新生儿）患Rh溶血病风险升高。

4、妊娠高血压、剖宫产、胎盘早期剥离、异位妊娠、臀位产、前置胎盘等产科因素及羊膜腔穿刺、经腹部穿刺绒毛活检、流产等可增加胎儿血液进入母体的机会，故可增加发生Rh溶血的危险性。

本病主要的临床表现有贫血、黄疸、肝脾大。约半数婴儿症状轻微，不需干预，1/4受累婴儿足月出生后，伴中度贫血和严重黄疸，1/4在宫内干预前发生胎儿水肿。

1、贫血

贫血程度取决于红细胞破坏与骨髓生成红细胞平衡的速度。出生时，大多数新生儿血红蛋白正常或仅有轻度贫血，部分患儿在出生后2周左右贫血加重。重度贫血时可发生充血性心力衰竭，出现水肿、腹水和胸腔积液，称为胎儿水肿综合征，大多数在出生后数小时死亡，重者在宫内死亡。

2、肝脾大

肝脾大是髓外造血的表现，与红细胞破坏程度有很大关系，早期红细胞破坏较少，髓外造血不明显，可轻度肿大。若贫血加重，则肝脾肿大明显。

3、黄疸

主要表现为新生儿皮肤黏膜黄染，黄疸出现越早，进展越快，反映病情越重。

1、胎儿并发症

（1）胆红素脑病：黄疸若不积极治疗，血清非结合胆红素上升至342μmol/L以上时，可引起脑神经细胞核黄染及胆红素脑病症状，一般在出生后2~5天出现，此时拥抱反射消失，哭声尖，甚至出现强直性抽搐、惊厥及角弓反张等，甚至死亡，是新生儿溶血病最严重的并发症。

（2）严重血小板减少：少数病例可出现严重血小板减少症，可能为红系前体细胞的增殖影响了粒系与巨核系细胞的成熟过程而产生。

（3）低血糖：少数病例可出现低血糖，与血中胰岛素含量的增高有关。

2、产妇并发症

包括羊水过多和先兆子痫，死胎后可继发弥散性血管内凝血（DIC）。

可伴随嗜睡、拒食、拥抱反射由强转弱等症状。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、家长可提前准备想要咨询的问题清单。

1、孩子出生时有什么症状？

2、现在又出现什么症状了？

3、有没有因为某些因素，使孩子的症状加重或者缓解？

4、孩子做过哪些检查？检查结果如何？

5、孩子之前治疗过吗？是如何治疗的？效果怎么样?

6、母亲怀孕期间有过什么异常吗？

7、坚持孕检了吗？母亲是什么血型？父亲是什么血型？

1、孩子的情况严重吗？

2、为什么会这样？

3、孩子需要做什么检查？

4、怎么治？需要治疗多久？能治好吗？

5、这些治疗方法有什么风险吗？

6、会有后遗症吗？会影响孩子的发育吗？

7、平时生活中需要注意什么？

8、孩子需要复查吗？多久一次？

当患儿出现贫血、黄疸、肝脾大症状时，家长应带其及时就医。医生首先进行体格检查，了解患儿的一般情况。然后可能会建议做血常规、血涂片、血清胆红素测定、骨髓象、血型鉴定、免疫学抗体检测、羊水检查、胎儿血标本、超声检查、MRI检查等，以进一步了解病情，明确诊断。

患儿皮肤、指甲、巩膜发黄，可能会触及肝脾肿大。重症患儿可能有肌肉松弛、吮吸反射消失、嗜睡；或肌肉痉挛、抽搐或角弓反张的表现；甚至可能全身水肿、苍白、皮肤瘀斑，有胸腔积液、腹水的体征。

1、血常规

可出现不同程度贫血、网织红细胞增高及血小板数降低。

2、血涂片

可见红细胞大小不均，多嗜性红细胞、有核红细胞及球形红细胞增多。溶血时可有不同程度白细胞增高，可见核左移。

3、血清胆红素测定

血清胆红素水平升高。脐血血清胆红素＞40mg/L提示溶血严重，50～150mg/L时核黄疸发生率约3.3%，151～300mg/L时发生率为18%，＞300mg/L时发生率约50%。

4、骨髓象

骨髓穿刺仅在高度怀疑溶血以外的其他疾病时进行。新生儿溶血病的骨髓象主要表现为红细胞系统过度增生，粒系统比例相对减少。

5、血型鉴定

母亲为Rh阴性，子女为Rh阳性，父亲为Rh阳性，或母亲有Rh阳性输血史。

6、免疫学抗体检测

新生儿间接Coombs试验阳性及直接Coombs试验阳性，表示其红细胞上及血清中有不完全抗体。直接Coombs试验和木瓜酶试验检查母体血清有不完全抗Rh抗体。

7、羊水检查

正常羊水通常呈无色至淡黄色，而在重症母婴血型不合溶血病时呈鲜黄色。此种色素可通过450nm分光光度计下做羊水光密度检测而进行测定。

8、胎儿血标本

在妊娠末3个月内及伴重症溶血性疾病时，传统的预后指标往往不可靠，而赖以能测定血细胞比容和其他指标者，胎儿血标本是最能精确判定有无溶血的方法。此外，胎儿血标本亦容许正确估算所需血量，其他原因的胎儿水肿症可被排除，并能确认胎儿核组型。

1、超声检查

目前预测胎儿贫血最好的无创伤检查方法是应用多普勒超声评价胎儿大脑中动脉收缩速率的峰值。研究显示，胎儿贫血时由于血液黏稠度降低，大脑中动脉收缩速率会增加，根据大脑中动脉增加的收缩速率能较准确地预测胎儿贫血状况。

2、MRI检查

能够判断患儿脑组织是否发生病变，对胆红素脑病早期诊断有重要价值。

根据患儿病史，以及贫血、黄疸、肝脾大等临床表现，再结合血型鉴定、免疫学抗体检测、血清胆红素测定等辅助检查结果，一般可作出诊断。医生在诊断的过程中，需除外生理性黄疸、感染性黄疸、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏所致新生儿黄疸、颅内出血等疾病。

1、不同类型新生儿溶血病的鉴别

ABO和Rh溶血病约占新生儿溶血病的95%，尚有少数由次要血型抗体引起的溶血病，如抗Kell、抗Duffy和抗Kidd抗体等。以母体血清与一系列已知抗原的红细胞作用是检测抗体特异性的简便且实用的方法。

2、生理性黄疸

生理性黄疸开始出现于生后第3天，但程度轻、无贫血和肝脾肿大。常在10天左右自然消退。外周血幼稚细胞量少。个别患儿可发生高胆红素血症。

3、感染性黄疸

以败血症为常见。伴有黄疸、肝脾肿大与贫血、发热与中毒症状明显，直接胆红素增高。白细胞数增多，伴有中性粒细胞核左移，加之血培养阳性可协助诊断。此外，巨细胞病毒感染和传染性肝炎时也可引起黄疸，应注意鉴别。

4、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏所致新生儿黄疸

在我国广东和广西发病率较高。黄疸多数在生后2～4天出现，24～72小时发病者占75.8%。而Rh血型不合多数在出生时黄疸和贫血已存在。特异性抗体检查阴性，高铁血红蛋白还原率降低，以及葡萄糖-6-磷酸脱氢酶活性降低等可以鉴别。

5、颅内出血

新生儿颅内出血多数有窒息或产伤史。巨大头颅血肿可使黄疸加重。血清学检查均呈阴性。

孕期胎儿Rh血型不合的治疗，需在妊娠中期根据情况给予药物、血浆置换或宫内输血等治疗。出生后新生儿溶血病的治疗，主要针对高胆红素血症，防止胆红素脑病的发生。

1、孕期胎儿Rh血型不合的治疗

要通过监测母体免疫性抗D测定，一般从孕24周开始，若抗体效价≤1∶16，提示胎儿受损较轻；若抗体水平持续升高，提示病情可能严重，需在妊娠中期给予积极治疗，可根据情况给予药物、血浆置换或宫内输血等治疗。

2、出生后新生儿溶血病的治疗

常用方法有：光疗、药物治疗、换血疗法等。

（1）光疗：取波长420～470nm的蓝光光源，以160～320w的光度光照裸体新生儿，可使体内的间接胆红素转化为水溶性胆红素排出体外，持续1～3天；或间歇光照，直至胆红素降至205μmol/L以下。光疗期间应每6小时测定一次胆红素水平，以判断其疗效。

（2）药物治疗：可使用免疫球蛋白、苯巴比妥、尼可刹米、泼尼松等药物缓解症状。

（3）换血疗法：为治疗严重高胆红素血症和改善神经毒性的主要方法。换血疗法可置换出新生儿体内的高浓度胆红素、致敏的红细胞及来自母体的抗体。Rh溶血病用ABO同型的Rh阴性血液，且尽量使用肝素抗凝的新鲜血。所有血制品必须与婴儿红细胞及母亲血浆做交叉配型。换血后继之光疗，在换血前或换血期间可给予白蛋白，结合间接胆红素，减少游离胆红素。

1、苯巴比妥或尼可刹米，或二者合用以诱导肝细胞葡萄糖醛酸转换酶的活性，加速胆红素的排泄。

2、静脉输注大剂量免疫球蛋白，可以通过封闭单核-吞噬细胞系统的Fc受体来减轻溶血，从而降低新生儿的胆红素水平和减少换血疗法的次数。

3、口服泼尼松能阻止抗原-抗体反应，促进肝细胞酶对胆红素的结合力。

免疫球蛋白、苯巴比妥、尼可刹米、泼尼松

本病一般无需手术治疗。

本病的治疗周期为1~2个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病的预后与病情轻重、治疗干预是否及时有关，轻度溶血预后良好，重度溶血如不及时治疗，可能导致死亡。

本病多数病情进展快而严重，如不及时治疗，常死于心衰、胆红素脑病，或留有后遗症。

经过早期诊断和及时治疗后，一般可达到临床治愈。

患儿及患儿家长在日常生活中应保持良好的心态，积极配合治疗，注重生活管理，帮助缓解症状，促进痊愈。此外，还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

家长应多给予患儿关爱，消除患儿的负面情绪，避免患儿过度哭闹，可多抱抱患儿，为患儿准备防惊跳睡袋，增加患儿的安全感。

1、家长应为患儿提供舒适的居住环境，经常开窗通风，保持室内空气清新。

2、家长应遵医嘱为患儿进行脐部护理，每天消毒患儿脐部，防止发生感染。

3、家长应勤为患儿洗澡，并在洗澡后进行抚触，可使用天然椰子油作为抚触油。

4、家长在接触患儿前、后均应洗手消毒。

5、每次为患儿换尿布时，应用温热的流动水清洗患儿的臀部。

6、家长可日常帮助患儿按摩腹部，促进排便，减少黄疸的发生。

患儿家长应遵医嘱按时带患儿复查。

本病一般不需要特殊的饮食，建议给予患儿母乳喂养。

1、建议进行母乳喂养，母亲喂完奶后，应及时将患儿的头放在自己的肩部，使患儿竖起，为其拍嗝，防止患儿呛咳。

2、建议母亲按需喂养。

乳母应尽量避免食用辛辣刺激性食物，如辣椒、大蒜等。

以下措施可以降低本病的发生风险：

1、妊娠期应该坚持孕检，若为Rh阴性的女性，应及时告知产检医生，注意预防本病。

2、Rh阴性的女性在分娩Rh阳性婴儿后的72h内接受注射Rh免疫球蛋白，可以预防下一次怀孕发生本病。