实体肿瘤肾损害

实体肿瘤肾损害（solid tumor renal damage），又称为恶性实体肿瘤相关性肾损害、实体肿瘤肾损伤或副肿瘤性肾小球病，广义上包括肿瘤直接侵犯肾脏所致肾损害、免疫机制所致肾损害，以及高尿酸血症及高钙血症等肿瘤代谢异常所引起的肾损害；狭义上是指免疫机制所致的肾损害（即副肿瘤性肾小球病）。本病以肺癌、胃癌、结肠癌所致最为常见。患者常见的肾脏表现包括血尿、蛋白尿、水肿、少尿、腰背痛等，同时，还可存在原发肿瘤的临床表现。实体肿瘤肾损害的治疗以肿瘤治疗为主，肾病治疗为辅。多数患者可随着肿瘤的有效诊治，肾脏损害逐渐消失或好转；而部分中晚期恶性肿瘤者，治疗难度较大，预后较差。

无传染性。

随着肿瘤患病率的居高不下，实体肿瘤肾损害的发生率也出现相应升高，暂无确切的发病率报道。

好发于肺癌、胃癌、结肠癌、乳腺癌等恶性肿瘤患者。

实体肿瘤肾损害主要由于肺癌、胃癌、结肠癌、乳腺癌等所致。另外，女性生殖器、甲状腺、肾上腺、皮肤的恶性实体肿瘤、胰腺癌、前列腺癌等，也可造成肾脏损害。但具体发生机制尚未明确，可能与肿瘤抗原在肾组织沉积、肿瘤产生致肾病性抗体、免疫调节异常、肿瘤引起肾小球通透性增加等有关。

多数患者的肾脏表现为血尿、蛋白尿、水肿、少尿等，可伴有轻度的肾功能减退；少数患者的肾脏表现不明显，或可能被原发肿瘤症状所掩盖。另外，不同类型的实体肿瘤还会引起患者出现某些肾外表现

1、肾脏表现

约40%~45%的患者肾脏损害在肿瘤确诊前出现（绝大多数患者肾损害与肿瘤发生间隔不超过12个月）；约40%的患者肾脏损害与肿瘤同时出现。多数患者的肾脏表现为血尿、大量蛋白尿、水肿、少尿等，可伴有血压升高。另外，当肿瘤直接浸润时，可引起肾区钝痛、胀痛；当引起肾小管发生病变时，患者还可出现多饮、多尿、夜尿增多等症状；当继发尿路感染时，还会出现发热、尿频、尿急、尿痛等症状。

2、原发肿瘤肾外表现

（1）肺癌：根据肿瘤的部位、类型、大小、发展阶段或转移程度不同，症状有所不同。最常见的相关症状有咳嗽、痰中带血、咳血、胸痛、呼吸困难、声音嘶哑等。

（2）胃癌：早期胃癌的症状与良性溃疡相似，容易被忽视。通常是在肿瘤生长到足以影响患者胃功能时才被发现。胃癌的相关症状差异较大，最常见的相关症状有体重下降、腹痛、恶心、厌食、吞咽困难、腹痛、胸痛等。另外，约10%的患者首诊时已出现胃癌转移后的症状，如锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、肝脏肿大等。

（3）结肠癌：结肠癌患者的主要症状包括排便习惯和粪便性质的改变、腹痛、腹部包块、肠梗阻和贫血等。其中，排便习惯改变和大便带血往往是最早出现的症状；当癌肿长达到一定程度时，患者可自己触及腹部肿块；晚期结肠癌多表现为不完全性肠梗阻和贫血，常引起腹胀、阵发性疼痛、大便困难、面色苍白、乏力、消瘦等。

（4）乳腺癌：首发症状一般为乳腺内无痛性肿块。随着病情发展，患者可出现乳房皮肤或乳头内陷、乳头溢液、同侧腋窝淋巴结肿大、乳房增大、疼痛、乳房溃疡形成、上肢水肿等。

实体肿瘤肾损害可并发感染、大咯血、消化道出血、恶性胸腔积液、恶性心包积液、电解质紊乱、酸中毒、肾衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭、恶病质等。

1、突然出现明显水肿、少尿、无尿、血尿。

2、持续咳嗽、胸痛。

3、突然出现咯血、呼吸困难、血便。

4、严重的头晕、乏力、全身酸痛等。

5、突然出现抽搐、昏迷或精神失常表现。

6、出现其他紧急情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、反复出现蛋白尿、血尿、水肿、腰痛。

2、伴多食、多饮、多尿、体重减轻。

3、伴发热、乏力、面色苍白、活动后气短。

4、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上情况需及时到医院就诊。

1、肿瘤科

本病属于肿瘤科诊疗范围，病情稳定者可前往肿瘤科就诊。

2、肾内科

以肾脏表现为首发症状时，可前往肾内科就诊。

3、急诊科

病情危急时，应立即前往急诊科诊治。

1、就诊时可提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着便于检查的衣物、鞋袜。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者及家属可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、自从您发现症状以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

4、您以前有没有出现过类似的症状？

5、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

6、您最近体重有明显减轻吗？

7、您平时饮食习惯如何？经常吃油腻、过烫、烟熏及烧烤类食物吗？

8、你吸烟、喝酒吗？多久了？平均每天量多少？

9、您家里有人有类似的情况吗？

1、我的病是什么原因造成的？是良性还是恶性的？

2、我需要做哪些检查？

3、我的情况严重吗？能治好吗？

4、需要如何治疗呢？是吃药吗？

5、治疗的风险大吗？

6、这种病会复发吗？

7、如果住院的话，需要住院治疗多久？

8、需要做手术吗？

9、平时需要注意什么？

10、需要复查吗？多久复查一次？

当患者出现血尿、蛋白尿、水肿、少尿、腰背痛等症状时，需及时就医。医生会对患者进行体格检查，以及血常规、尿常规、便常规、24小时尿蛋白定量、血生化、肿瘤标记物、X线、超声、CT、MRI、内镜、病理活检等检查。

1、医生通过视诊和触诊，可以检查患者是否存在水肿、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大等体征，协助诊断。

2、医生通过听诊和叩诊，可以判断患者有无心脏杂音、呼吸音异常、啰音、肾区叩痛、胸腔积液、腹腔积液等心肺腹受累征象，有助于评估病情。

1、血常规

医生通过分析血红蛋白、红细胞、淋巴细胞、白细胞等指标，初步判断患者有无感染、贫血、溶血等。

2、尿常规

医生通过分析尿pH值、尿比重、尿红细胞、尿白细胞、尿蛋白质、尿液性状、尿隐血、尿亚硝酸盐等指标，有助判断是否出现肾脏损害及继发尿路感染等。

3、便常规

包括大便一般性状、镜下检查及潜血实验等，可协助诊断胃肠道肿瘤。

4、24小时尿蛋白定量

用于评估患者的蛋白尿程度，有助于诊断和鉴别诊断。

5、血生化

可以检查患者的血清白蛋白、钠、钾、钙水平，以及胆红素、丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、尿素、血肌酐等肝肾功能指标，可以用来评估患者的肝肾功能损害的程度和原因。另外，抗血清磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体是特发性膜性肾病的特异性抗体，肿瘤相关的肾损害者PLA2R抗体一般为阴性，具有较大的排查价值。

6、肿瘤标记物

医生会根据患者的情况，选择常用的肿瘤标记物，如癌胚抗原（CEA）、CA125、PSA、神经元特异性抗原（NSE）等，以协助诊断和监测病情变化。

病理活检：病理检查被誉为肿瘤诊断的“金标准”。虽然影像学检查手段飞速进步，但一般只能做到定位或半定性诊断。而病理检查则不同，可以明确肿瘤的良恶性、具体病理类型及级别，为医生诊断、治疗及评价预后提供了可靠的依据。在实体肿瘤肾损害中，患者的肾脏病理类型以膜性肾病最为常见（约44%~69%）。因此，当50岁以上患者肾脏病理类型为膜性肾病时，需高度怀疑肿瘤的可能性，需积极排查肿瘤，力争早发现、早诊断、早治疗。

内镜检查：是应用腔镜和内镜技术直接观察空腔脏器、胸腔、腹腔及纵隔的肿瘤或其他病变，并可取得细胞或活体组织进行病理检查，还能对小的病变做治疗，如摘除息肉；又可向输尿管、胆总管或胰管插入导管作X线造影检查。常用的有食管镜、胃镜、纤维肠镜、直肠镜、乙状结肠镜、纵隔镜、膀胱镜、阴道镜等。

1、X线检查

X线检查在临床上的应用越来越广泛，目前已成为确定肿瘤位置、形状、大小及判断性质最常用的方法之一。包括普通X线检查和造影检查等。

2、超声

具有安全简便、无损伤、易重复等优点，目前广泛应用于肝、胆、胰、脾、甲状腺、乳房、子宫、卵巢等部位肿瘤的诊断，对判断囊性与实质性肿块很有价值。在超声引导下进行穿刺活检，成功率可达80%~90%。但是，超声在肿瘤的检查中也存在一定的局限性，如对肺部肿瘤检测意义不大；对胃肠道及骨骼的检查效果不理想；超声成像中伪像较多等。

3、CT

CT在肿瘤的定位及定性分析、肿瘤的临床分期、肿瘤与周围组织的关系、淋巴道和血运播散等方面可以提供更加准确及客观的信息。对于判断肿瘤可切除性方面具有重要的指导意义，并且在肿瘤放疗方案设计上具有重要价值。

4、MRI

MRI目前已广泛用于临床，特别是在肿瘤的定位及定性诊断方面显示出其独特的优越性。同时，MRI还存在无电离辐射、不使用含碘造影剂、不产生伪影、图像质量高等优点。但也存在检查时间较长、部分患者检查受到限制（如体内有金属异物、无法配合检查、高热及病情危重等患者为MRI禁忌证）等缺点。

医生根据患者出现血尿、蛋白尿、水肿、少尿、腰背痛等症状，结合体格检查，以及血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量、血生化、肿瘤标记物、X线、CT、内镜、病理等检查即可明确诊断。此外，在诊断过程中，还应注意排查患者是否存在原发性肾脏病、其他继发性系统疾病的肾损害等疾病。

1、原发性肾脏病

当原发肿瘤症状不明显，或以肾脏受累表现为首发症状时，要注意与原发性肾脏病的鉴别。必要时行肾组织活检以资鉴别。

2、其他继发性系统疾病的肾损害

以肾脏受累为主要表现者，需注意与其他继发性系统疾病的肾损害相鉴别。一般通过询问病史、查体及相关辅助检查，一般不难鉴别。必要时，可通过肾组织活检，明确诊断。

实体肿瘤肾损害的治疗原则是以针对原发肿瘤治疗为主，治疗肾脏为辅。但在肿瘤过程中需注意预防治疗相关的肾损害，以防患者肾损害加重。对于肿瘤引起肾病综合征者，可按照一般的肾病综合征原则进行治疗；对于出现肾衰竭者，应给予保护肾功能、适时安排肾脏替代治疗。

注意防治感染、出血、电解质紊乱等对肾功能不利的因素。

对于存在严重水肿、低蛋白血症者，需卧床休息。水肿消失、一般情况好转后，可起床活动。

1、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）

在治疗肿瘤的同时，可给予ACEI、ARB，降低尿蛋白，保护患者肾功能。常用的药物有常用药物有卡托普利、贝那普利、缬沙坦、厄贝沙坦等。

2、利尿药

适用于水肿者，可根据患者情况，给予氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等，有利于利尿消肿。

3、激素及免疫抑制剂

适用于出现肾病综合征者，医生会根据患者的肾脏病理类型及严重程度，必要时选择激素及免疫抑制剂治疗。但由于这类药物会引起免疫抑制，有可能诱发肿瘤或继发感染风险，因此，需慎重使用。常用药物有泼尼松、地塞米松、环磷酰胺等。

4、别嘌醇

可以预防肿瘤溶解综合征。

卡托普利、贝那普利、缬沙坦、厄贝沙坦、氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯、泼尼松、地塞米松、环磷酰胺、别嘌醇

实体肿瘤肾损害一经确诊，应首先考虑行手术切除肿瘤，不能及时切除者可选择放化疗。医生会根据原发肿瘤的病理类型、分化程度、临床分期、患者体质状况等综合考虑，选择合理的手术方式。部分患者可在手术成功治疗后，肾损害得到好转或恢复正常。

1、化学药物治疗

简称化疗，是通过化学药物（细胞毒性药物）杀死或阻止癌细胞生长的一种治疗方式。对于无法行手术治疗者，可考虑使用化疗，但应注意化疗药物对肾脏的进一步损害，故需尽量选择肾毒性小的药物，化疗时充分水化，保证足够的尿量。

2、放射治疗

简称放疗，是通过高能射线来杀死癌细胞。相关研究显示，对肿瘤进行局部放疗，可使肾病综合征得到缓解，并且不会损伤肾功能。具体放疗计划仍需根据患者的情况、肿瘤类型、放疗敏感度、部位等综合考虑制定。

肾脏替代治疗：对于合并急慢性肾功能衰竭，以及其他透析指征时，需积极采取透析治疗，不仅能减少尿毒症的发生，还可治疗高钙危象和避免化疗时使用大剂量皮质激素引起的高代谢状态，有利于肾功能恢复。研究显示以血液透析为基础的综合治疗能有效改善本病患者肾功能，延长生存时间，改善生活质量。

实体肿瘤肾损害的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

实体肿瘤肾损害的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

实体肿瘤肾损害的预后一方面取决于基础肿瘤的恶性程度及肾损害的严重程度，另一方面取决于早期诊断和积极的治疗干预。随着肿瘤诊治手段的进展，多数患者，经早期合理诊治，肾功能可随着原发肿瘤的治疗而得到好转或恢复正常；而部分中晚期恶性肿瘤者，治疗难度较大，预后较差。

1、本病可导致患者出现血尿、大量蛋白尿、肾病综合征、肾功能衰竭等，严重影响生活质量。

2、本病是由于原发肿瘤所引起，因此，病情变化与肿瘤进展密切相关。肾脏损害可随着肿瘤的恶化而加重。

3、本病可并发严重感染、大咯血、消化道出血、恶性胸腔积液、恶性心包积液、心力衰竭、呼吸衰竭、肿瘤溶解综合征等，危及生命。

本病一般无法自愈，需及时就医。

多数患者可随着肿瘤的治疗肾功能得到一定缓解或恢复正常；少数中晚期恶性肿瘤，治疗难度大，很难被治愈。

肾损害可随着肿瘤的复发而复发。

取决于原发肿瘤的类型、分化程度、临床分期等。

良好的日常生活管理有利于提高患者的生活质量，改善预后。家属应加强患者的生活管理，遵医嘱用药，并定期带患者复查。

1、心理特点

本病可导致患者出现血尿、蛋白尿、水肿、少尿、腰背痛等不适，严重影响日常生活，并且还可能出现多种严重并发症，危及患者的生命健康，患者可能会对疾病产生焦虑、恐惧等心理，不利于治疗。

2、护理措施

家属应给予患者心理支持，应多关心、疏导患者，多与患者沟通，帮助患者稳定情绪，并学习本病的相关知识，让患者了解到本病是由于原发肿瘤引起的，通过积极治疗，肾功能可随着肿瘤的治疗得到缓解或恢复正常，加强患者的信心，使患者保持轻松的心态，积极配合治疗。

1、家属应为患者营造舒适、安静、放松的生活环境，保持室内干净卫生，定期开窗通风，保持室内适宜的温湿度。

2、保持情绪稳定，保证充足睡眠，避免过于劳累、压力过大。

3、注意天气变化，及时增减衣被，预防感冒。

4、病情缓解后，患者可适当参加体育锻炼，如慢跑、散步、打太极拳等，但应避免剧烈运动。

5、注意个人及室内卫生，勤洗澡、勤换衣物，并保持皮肤清洁、干燥。

6、避免使用肾毒性较强的药物，如庆大霉素、链霉素、两性霉素B、青霉胺、利福平等。

7、长期卧床者，家属应定期为患者进行局部按摩及更换体位，预防压疮。

患者平时应注意观察尿量、血压、体温等变化，如有异常，及时就医。

患者应遵医嘱，定期到院复诊，以便医生评估肾功能恢复情况，以及肿瘤的治疗效果，及时调整治疗方案。

对于血液透析者，由于动静脉内瘘是透析患者的生命线，因此，需做好对动静脉内瘘的保护，平时注意对内瘘侧手的保护，可以多做些握拳、抬高肢体等运动，促进血液循环，并注意吻合口的杂音。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、应根据水肿情况，决定每日的食盐用量。可适当吃一些利尿消肿的食物，如冬瓜、丝瓜、桂皮、菊花汤等。

2、应根据肾功能情况，适当降低每日蛋白质的摄入量，并尽量选择优质蛋白质，如乳类、瘦肉、鱼类、黄豆等。

3、可以多吃一些新鲜水果、蔬菜。

4、透析期间，应控制水分的摄入，限制钠、钾的摄入；无需透析治疗者，一般不用限制每日饮水量。

5、贫血者，可补充含铁丰富的食物，如猪肝、燕麦、黑芝麻、紫菜、黑木耳、菠菜等，同时注意补充叶酸及维生素B₁₂。

6、对于放化疗及术后患者，应少量多餐，宜选择清淡易消化的食物

1、戒烟戒酒。

2、忌辛辣刺激性饮食，如辣椒、胡椒、芥末、浓茶、咖啡等。

3、忌油腻、油炸、烟熏、烧烤类食物。

4、忌生冷、过硬的食物。

实体肿瘤肾损害是由于恶性实体肿瘤所引起。因此，对于实体肿瘤肾损害的预防即是针对肿瘤进行预防。目前研究发现，约80%~90%的肿瘤是由于环境因素所致，因此，可以通过以下方法，做好本病的预防工作。

1、戒烟。

2、合理膳食。

3、节制饮酒。

4、加强职业防护和环境保护，定期开展职业健康检查。

5、具有肿瘤家族史、处于肿瘤高发区或高危人群，需定期进行肿瘤普查及筛查。

6、重视自我检查，如皮肤、乳腺、睾丸、外阴等，早期发现肿瘤或癌前病变。