双侧先天性肾上腺皮质增生

双侧先天性肾上腺皮质增生（bilateral congenital adrenal hyperplasia，CAH），又称为先天性肾上腺皮质增生或先天性肾上腺皮质增生症，是由于肾上腺皮质类固醇合成过程中所需酶的先天性缺陷所致的一组常染色体隐性遗传病。患者的临床表现决定于酶的阻断部位及严重程度，大多数患者存在不同程度的性征异常和肾上腺皮质功能减退表现。双侧先天性肾上腺皮质增生的治疗包括对症治疗、药物治疗和手术治疗。本病预后主要取决于病变的严重程度、开始治疗时间的早晚，以及患者是否坚持规则服药。

双侧先天性肾上腺皮质增生根据酶的缺陷种类不同，可分为以下几类：

1、21-羟化酶缺陷症（21-OHD）

最为常见，约占本病的90%~95%。21-OHD又根据患者的临床表现严重程度分为极度严重经典型（失盐型）、中度严重型（单纯男性化型）和非经典型（也称为迟发型、轻型）。

2、11β-羟化酶缺陷症（11β-OHD）

仅次于21-OHD，约占本病的5%~8%。11β-OHD根据患者的临床表现严重程度分为典型和非典型。

3、3β-羟类固醇脱氢酶缺陷症（3β-HSD）

本型罕见，根据患者的临床表现严重程度分为典型和非典型。

4、其他

如17α-羟化酶缺陷症（17α-OHD）、类固醇激素急性调节蛋白缺陷症（StAR）等，在临床上非常罕见。

无传染性。

典型CAH的发生率约为1/10000，本病新生儿的发病率约为1/16000~1/20000。其中，21-OHD为最常见类型，其发病率约为1/5000~1/15000。好发于存在家族史者，男女发病比例约为1∶2。

好发于存在家族史者，男女发病比例约为1∶2。

肾上腺皮质分泌的激素分为3类，即盐皮质激素（主要是醛固酮）、糖皮质激素（主要为皮质醇）和性激素（主要为脱氢异雄酮，DHA）。这三类激素的合成需要一系列酶的参与，包括细胞色素氧化酶P₄₅₀系和3β-HSD。其中，细胞色素氧化酶P₄₅₀系，即包括21-羟化酶、11β-羟化酶、17α-羟化酶。因此，无论何种酶缺陷均可导致垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）代偿性分泌增加，使双侧肾上腺皮质增生。当患者为17α-羟化酶或3β-HSD缺陷时，会导致肾上腺皮质的3类激素均缺乏；当患者为21-羟化酶和11β-羟化酶缺陷时，会导致皮质醇和醛固酮合成减少，而性激素合成增多。

双侧先天性肾上腺皮质增生患者的临床表现决定于酶的阻断部位及严重程度，大多数患者存在不同程度的性征异常和肾上腺皮质功能减退表现。

1、21-羟化酶缺陷症（21-OHD）表现

（1）中度严重型（单纯男性化型）

约占21-OHD的25%，为21-羟化酶的不完全缺乏。合成雄激素过量，尚能合成少量皮质醇和醛固酮，故无食盐症状。患者一般在胎儿期开始起病，临床主要是雄激素过多的表现。

①女性患儿：呈现外生殖器男性化（假两性畸形）。出生时，即可出现外生殖器男性化，病情较轻者，表现为阴蒂肥大，或伴轻度阴唇融合；病情较重者，阴唇完全融合似阴囊，阴蒂肥大似阴茎，外观似男性，有时被错当男性抚养。虽然女性患儿外生殖器有不同程度的畸形，但性腺和内生殖器正常，无睾丸，给予适当诊治后，可恢复生育能力，因此被称为假两性畸形。

②男性患儿：呈现同性性早熟。出生时，外生殖器一般无异常。一般在出生后6个月左右逐渐出现阴茎过大、阴毛早现、声音低沉、痤疮、肌肉发达、骨骺过早闭合等，最终身材矮小，但无睾丸增大及智力异常。

（2）极度严重经典型（失盐型）

约占21-OHD的75%，为21-羟化酶的完全缺乏。患者会出现皮质醇和醛固酮缺乏，并在胎儿早期出现雄激素分泌过多。除具有单纯男性化型的临床表现之外，常伴有失盐症状（如明显拒乳、拒食、呕吐、腹泻、脱水、精神萎靡、消瘦、呼吸困难、发绀、显著皮肤色素沉着等），甚至发生肾上腺皮质功能减退危象、循环衰竭，危及生命。

（3）非经典型（轻型）

为21-羟化酶的轻微缺乏。患者症状较单纯男性化型和失盐型轻，发病年龄不一，临床表现各异，但无失盐症状。

①女性患儿：出生时外生殖器正常，通常在童年期或成年后因有轻度雄激素过多症状而被发现。童年期可有性毛早现、痤疮、生长轻度加速、阴蒂轻度肥大等表现；青春期或成年后可出现多毛、囊性痤疮、月经紊乱、不育等。另外，少数患者无临床症状，被称为隐匿性非经典型。

②男性患儿：可无症状或出现轻度性早熟表现，如青春发育提前、性毛早现、痤疮、生长轻度加速，但成年后身材较矮。另外，部分患者可因雄激素分泌过多，而发生生精障碍和生育能力下降。

2、11β-羟化酶缺陷症（11β-OHD）表现

（1）典型

约2/3的典型患者具有中等程度的血压增高，是11β-OHD的特征表现。女性患者男性化的表现与21-OHD类似。少数患者可在婴幼儿期出现失盐症状。

（2）非典型

曾称为迟发型或轻型。非典型患者往往血压正常或仅有血压轻度增高。其他表现与轻型21-OHD患者相似，患者出生时一般外生殖器正常。女性患者可在青春期前后出现轻度阴蒂肥大等雄激素分泌过多表现；部分成年女性患者仅有多毛、月经稀发等。本型容易与轻型21-OHD相混淆。

3、3β-羟类固醇脱氢酶缺陷症（3β-HSD）表现

（1）典型

多数患者由于醛固酮分泌不足而出现比较严重的失盐症状，男性患者常有男性化不完全；女性患者常有轻至中度男性化。

①女性患者：多数患者表现为阴蒂肥大；少数可出现阴囊皱襞部位融合（女性假两性畸形）。

②男性患者：由于3β-HSD的酶活性在肾上腺和性腺中均下降，因此，男性患者为男性化不完全（男性假两性畸形），可表现为出生时外生殖器难辨性别，有小阴茎、尿道下裂、阴唇阴囊皱襞部位融合，甚至发生泌尿生殖窦和盲端阴道，睾丸常位于阴囊中。

（2）非典型

与轻型21-OHD患者相似。女性患者表现为多毛、痤疮和月经稀发。非典型3β-HSD患者在多囊卵巢综合征中占50%左右。

4、17α-羟化酶缺陷症（17α-OHD）表现

患者一般无肾上腺皮质功能减退的表现。多数患者可在儿童期即出现比较明显的高血压，几乎所有患者均无阴毛及腋毛生长。男性患者通常表现为完全的假两性畸形；女性患者表现为第二性征不发育、原发性闭经。

5、类固醇激素急性调节蛋白缺陷症（StAR）

患者出生时通常无异常，但在出生后第二周左右出现明显的失盐症状，与失盐型21-OHD表现相似。有时会发生肾上腺危象，如未及时诊治，常在新生儿期夭折。

（1）女性患者

主要表现为第二性征不发育。

（2）男性患者

男性多表现为完全的假两性畸形（外生殖器似幼女，有盲端阴道，无子宫），有发育不良的睾丸（可位于腹腔、腹股沟区或阴唇中）。

双侧先天性肾上腺皮质增生可并发感染、高钾血症、低钠血症、酸中毒、肾上腺危象、循环衰竭、不育等。

1、突然出现明显拒食、拒乳。

2、持续呕吐、腹泻。

3、突然出现精神萎靡、抽搐、呼吸困难、发绀。

4、出现其他危急的情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、反复出现食欲不振、呕吐、体重减轻。

2、存在外生殖器畸形、性早熟。

3、伴青春发育提前、性毛早现、痤疮、生长加速。

4、伴月经紊乱、闭经、不育等。

5、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上情况需及时到医院就诊。

1、内分泌科

本病属于内分泌科诊疗范围，成人患者应前往内分泌科就诊。

2、小儿科

儿童患者应在家长陪同下，前往小儿科就诊。

3、急诊科

病情危急时，应立即前往急诊科。

1、就诊时可提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着便于检查的衣物、鞋袜。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者及家属可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您或您的孩子目前都有哪些不适？

2、您或您的孩子出现这种情况多久了？

3、您或您的孩子的症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

4、自从发病以来，您或您的孩子症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、您或您的孩子以前有没有出现过类似的症状？

6、您或您的孩子之前都做过什么检查？检查结果如何？

7、您或您的孩子之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

8、您或您的孩子有在服用什么药物吗？

9、您家里有人有类似的情况吗？

1、我或我孩子的病是什么原因造成的？

2、我或我孩子需要做哪些检查？

3、我或我孩子的情况严重吗？会影响孩子生长发育吗？

4、需要如何治疗呢？是吃药吗？

5、治疗的风险大吗？

6、这种病会复发吗？

7、需要做手术吗？

8、这个病会遗传吗？

9、平时需要注意什么？

10、需要复查吗？多久复查一次？

当患者出现外生殖器畸形、性早熟、拒食、呕吐、腹泻、精神萎靡、消瘦、呼吸困难等症状时，需及时就医。医生会对患者进行体格检查，以及血常规、血生化、肾上腺皮质激素和产物测定、ACTH刺激试验、限钠试验、基因分析、染色体检查、B超、CT、MRI等检查。

1、医生通过视诊和触诊，可以检查患者是否存在阴茎、阴囊、阴唇、睾丸、阴道等生殖器发育异常，以及有无皮疹、消瘦、发绀、皮肤色素沉着、生长发育异常等体征，协助诊断。

2、医生通过听诊和叩诊，可以判断患者有无心脏杂音、呼吸音异常、啰音等心肺腹受累征象，有助于评估病情。

1、血常规

医生可以通过分析患者的红细胞、白细胞、血红蛋白、血小板等指标，初步判断有无感染、贫血、溶血等。

2、血生化

包括血钠、血钾、血氯、血pH、血糖等测定，多数患者会出现血钠、血钾水平异常，有助于诊断及评估病情。

3、肾上腺皮质激素和产物测定

包括尿17-羟类固醇、尿17-酮类固醇测定，以及血液中17-羟孕酮、脱氢表雄酮、脱氧皮质酮、睾酮、醛固酮及血浆肾素活性等指标。可用于新生儿筛查、诊断及鉴别诊断，具有重要指导意义。其中，血17-羟孕酮可较正常值升高数百倍，对于21-羟化酶缺陷症的诊断较为可靠。

4、ACTH刺激试验

非典型患者可通过此试验，协助诊断。

5、限钠试验

是失盐型21-OHD的确诊试验，但本试验具有一定危险性，仅用于高度怀疑失盐型21-OHD者，并需密切观察患者的病情变化。

6、基因分析

可通过直接聚合酶链反应（PCR）、聚合酶链-寡核苷酸杂交（PCR-ASO）等检测技术，明确患者有无相关的基因缺失和基因突变。

7、染色体检查

适用于性别难辨者，可明确患者的遗传性别。

医生一般会选择B超、CT、MRI等影像学手段，帮助区分CAH与肾上腺肿瘤。

医生根据患者出现外生殖器畸形、性早熟、拒食、呕吐、腹泻、精神萎靡、消瘦、呼吸困难等症状，结合体格检查及家族史，以及血生化、肾上腺皮质激素和产物测定、ACTH刺激试验、限钠试验、基因分析、染色体检查、B超、CT等检查即可明确诊断。此外，在诊断过程中，还应注意排查患者是否存在先天性肥厚性幽门狭窄症、男性化肾上腺肿瘤等疾病。

1、先天性肥厚性幽门狭窄症

当失盐型21-OHD患者表现为反复的呕吐、腹泻时，容易与先天性肥厚性幽门狭窄症混淆。这时，应注意患者的家族史、生殖器外形等。先天性肥厚性幽门狭窄症表现为特征性的喷射性呕吐，钡剂造影可发现狭窄的幽门，无皮肤色素沉着及外生殖器异常，是两者鉴别的重点。

2、男性化肾上腺肿瘤

单纯男性化型21-OHD患者应与男性化肾上腺肿瘤相鉴别。男性化肾上腺肿瘤在进行地塞米松抑制试验时，不会被抑制；而单纯男性化型21-OHD患者使用较小剂量的地塞米松即可出现显著抑制，是两者鉴别的重点。

糖皮质激素是治疗各类型CAH的主要治疗手段。激素治疗主要目的包括替代肾上腺分泌皮质醇的不足；抑制ACTH的过量产生；减少雄激素的产生，防止进一步男性化，抑制过快的生长速度和骨龄增速；缓解高血压。另外，在确定一个假两性畸形的患者应选择何种社会性别时，应综合考虑外生殖器的生理学和解剖学特点，外生殖器将来可能的发育和功能情况，以及患者的心理、社会环境等因素。

1、对于出现失盐症状者，应积极纠正水、电解质紊乱。静脉补液可用生理盐水，有代谢性酸中毒时则用0.45%氯化钠或碳酸氢钠溶液，忌用含钾溶液。

2、对于重症失盐者，需静脉滴注氢化可的松。若低钠和脱水不能纠正，可肌内注射醋酸脱氧皮质酮或口服氟氢可的松。

1、糖皮质激素

对于所有类型的CAH患者，以选用氢化可的松最为理想，因为氢化可的松是生理性的糖皮质激素，且具有一定潴钠作用，易于调整剂量。医生会根据患者的血ACTH和17-酮类固醇水平确定激素剂量，原则上为先大后小。当氢化可的松疗效不佳时，可选用醋酸可的松、泼尼松、地塞米松等，但这些制剂作用较轻，作用时间更为持久，且对生长的抑制作用更大，因此，不宜用于生长活跃的儿童。各型的女性CAH患者及失盐型患者应终生服用糖皮质激素治疗。

2、盐皮质激素

对于失盐型21-羟化酶缺陷症、3β-羟类固醇脱氢酶缺陷症和StAR患者，除补充糖皮质激素之外，还需要适当补充盐皮质激素，同时要增加每日食盐的摄入量。盐皮质激素可协同糖皮质激素，使患者ACTH的分泌进一步减少。常用的盐皮质激素有醋酸脱氧皮质酮、9α-氟氢可的松等。

氢化可的松、醋酸可的松、泼尼松、地塞米松、醋酸脱氧皮质酮、9α-氟氢可的松

1、男性患者一般无需手术治疗。

2、对于21-羟化酶缺陷症、11β-羟化酶缺陷症、3β-羟类固醇脱氢酶缺陷症的女性假两性畸形者，无论其外生殖器男性化的严重程度如何，在新生儿期都应以女性进行抚养。这些患者在开始治疗后，增大的阴蒂会有所回缩，如果治疗开始得较早，有些患者甚至不需要进行手术矫形。但如果患者有明显的阴蒂增大和阴唇融合，则需尽早进行外生殖器矫形手术。手术通常分为一期手术和二期手术。国外多主张在2岁以前进行一期手术（如阴蒂缩小术），在青春期后进行二期手术（如会阴体正中切开及阴道成形术）。若手术进行过晚，会影响患者作为正常女性的自我感觉。若能早期规范治疗，可使患者获得正常的青春发育和生育能力。

双侧先天性肾上腺皮质增生的治疗一般是终生性的，但具体周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

双侧先天性肾上腺皮质增生的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病预后主要取决于病变的严重程度、开始治疗时间的早晚，以及患者是否坚持规则服药。一般而言，本病治疗开始越早，越规范合理，治疗效果越好，可望使患者获得正常的生长、发育和生育能力，预后良好；少数发生严重并发症及未及时诊治者，可危及生命，预后较差。例如，21-OHD患者，经早期诊治，最终身高可达到预期身高的一个标准差之内；典型的21-OHD女性患者，经正确治疗，生育率为60%左右。

1、本病可导致患者出现外生殖器畸形、性早熟、拒食、呕吐、腹泻、精神萎靡、消瘦、呼吸困难等，严重影响患者的生长发育和日常生活。

2、本病为遗传性疾病，有可能遗传给下一代。

3、本病可并发感染、高钾血症、低钠血症、酸中毒、肾上腺危象、循环衰竭等，威胁患者生命健康。

本病一般无法自愈，需及时就医。

本病为遗传性疾病，尚无法完全治愈。但多数患者，经早期规范诊治，可获得正常的生长、发育和生育能力；少数发生严重并发症及未及时诊治者，可危及生命。

由于双侧先天性肾上腺皮质增生，往往需要终生治疗，其预后与患者的治疗依从性息息相关。因此，患者及家属应树立正确的疾病观念，合理对待患者的性别观念，积极配合治疗并做好病情监测，促进患者的病情恢复。

对于患者及家属，均可能出现不同程度的负面情绪，这往往是对疾病的诊断、治疗、转归不熟悉所致。因此，患者及家属应多与医护人员沟通，学习本病的相关知识，使患者及家属了解到，虽然本病通常需要终生治疗，但通过早期规范诊治，患者是有望获得正常的生长、发育和生育能力的，以此提高患者及家属的治疗依从性，调整好心态，树立正确对待疾病和患者性别的观念，积极配合治疗。

激素在日常生活中必不可少，医生会根据患者的情况，定期调整激素的类型及剂量，患者应遵医嘱，按时定量服用，切不可私自调整用药剂量或停药。同时，在应用过程中，应注意观察激素的副作用，按时服用护胃药、补钙药等。

1、家属应为患者提供干净舒适的居住环境，经常开窗通风，保持室内空气清新。

2、室内温度宜保持在22~25℃左右，室内湿度宜控制在45%~65%之间。

3、保持心态平和，作息规律，保证充足的睡眠，避免过度劳累。

4、注意天气变化，及时增减衣被，预防感染。

5、尽量减少前往人多拥挤的公共场所，外出时佩戴口罩，避免交叉感染。

6、病情缓解后，可适当参加体育锻炼，如散步、打太极拳、做保健操等。

7、污染的更换下来的阴道模具可用清水或者生理盐水洗干净，然后放入75％的酒精中浸泡24小时，更换时先用清水冲洗模具表面的酒精，晾干，然后涂上润滑剂塞入阴道。

家属平时需注意观察患者的病情变化，如尿量、血压、情绪、生长发育等，如有异常，及时就医。

双侧先天性肾上腺皮质增生患者，需定期复查血浆肾素活性、血17-羟孕酮、脱氧皮质酮、雄激素等指标，以及监测患者的骨龄和生长发育速度等，以便评估病情，及时调整治疗方案。

1、由于女性外阴软组织多，患者出院时切口仍会有不同程度的水肿，家属出院后应继续为患者进行切口护理，保持外阴清洁。同时，患者需避免剧烈活动，勿做骑跨动作以免会阴部损伤。

2、对于行二期阴道成形术者，出院后应每天消毒更换阴道模具，做好模具的消毒、清洁工作，坚持24小时佩戴至少3个月。视人工阴道成形状况，在医生评估指导下佩戴模具，直至有正常性生活为止。

双侧先天性肾上腺皮质增生患者食欲不振的可能性较高，因此，家属应尽量选择患者喜欢的食物，尽量给予患者高营养、高蛋白食物，促进病情恢复。同时，应忌辛辣刺激性及油腻食品。

1、补充足量的鱼肉蛋白及其他优质蛋白，满足身体基本需要。

2、对于婴幼儿，及时添加辅食。

3、多吃一些富含维生素的新鲜水果、蔬菜，尤其是维生素C和维生素E，可促进色素沉着消退。

4、可适当多吃一些高纤维素食物，利于大便通畅。

5、宜选用易消化、易吸收的食物。

6、有失盐症状者，应根据病情严重程度，日常多供给食盐。

1、忌辛辣刺激性饮食，如葱、姜、蒜、辣椒、胡椒、芥末、酒精、浓茶等。

2、忌油腻、油炸食品。

3、忌过冷、过热饮食。

4、忌暴饮暴食。

5、忌不洁饮食。

6、存在钾潴留时，应限制钾的摄入。

双侧先天性肾上腺皮质增生为遗传性疾病，暂无有效预防措施。对于存在家族史者，可通过遗传咨询和产前诊断，及早筛查发现患病儿，减少患病儿的出生率。