粟粒性肺结核

粟粒性肺结核（Miliary pulmonary tuberculosis）又称血行播散型肺结核，是结核杆菌进入血流后，广泛散布到肺而引起的病变。其临床表现有低热、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血等。本病通常采用抗结核药物治疗，经积极正规治疗，预后较好。

根据结核杆菌数量及发病速度，可分为急性、亚急性和慢性。

1、急性粟粒性肺结核

由于大量结核杆菌一次或短时间内数次侵入血液循环所引起。起病急，持续高热，中毒症状严重。

2、亚急性、慢性粟粒性肺结核

由于较少量的结核杆菌在较长时间内多次侵入血液循环所造成。起病较缓，症状较轻。

有传染性。

结核病患者和动物（主要是牛），排菌的开放性肺结核患者是主要传染源。

1、呼吸道传播

呼吸道传播是最重要的传播途径，肺结核患者通过咳嗽、喷嚏、大笑等方式排出的结核杆菌悬浮在飞沫核中播散，健康人吸入可致感染。

2、经消化道和皮肤等其他途径传播

如饮用带菌的牛奶、患病孕妇母婴传播及皮肤伤口感染等方式传播，但此类传播方式现已罕见。

暂无确切流行病学资料。

急性粟粒性肺结核多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂导致抵抗力明显下降的小儿。

本病是由结核分枝杆菌感染引起。患者主要通过呼吸道感染结核杆菌，结核菌入侵宿主体内可随着血液进行播散至肺，从而引发本病。

1、年龄是粟粒性肺结核的危险因素，婴幼儿、青春后期、成人早期尤其是该年龄段的女性以及老年人，结核病发病率较高。

2、吸烟、过量饮酒、吸食毒品等会使机体免疫系统受损，增加患病风险。

3、大量粉尘和有害化学气雾长期反复吸入，肺部上皮细胞损伤，局部抵抗力降低，增加患病风险。

4、身体消瘦、营养不良也是本病的危险因素。

患者主要表现为发热、盗汗、疲乏无力、食欲减退、体重减轻、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气急等症状，另外，严重者可出现持续高热、身体浅表淋巴结肿大、肝和脾大等症状。

1、发热

发热为最常见症状，多为长期午后潮热，即下午或傍晚开始升高，翌晨降至正常。常呈低度或中等度发热，急性粟粒性肺结核常有持续高热。

2、盗汗

盗汗是指患者熟睡时出汗，觉醒后汗止。轻度盗汗者在入睡后仅表现头颈部或腋窝处出汗，较重者胸背和手心足心等处也出汗，严重者全身皆出汗。

3、疲乏无力

患者可出现长期无明显原因的疲乏无力。

4、咳嗽、咳痰

咳嗽、咳痰持续2周以上或痰中带血是常见的可疑症状。咳嗽较轻，干咳或少量黏液痰。

5、咯血

多数患者为小量咯血，少数为大咯血。

6、胸痛

如果病变累及胸膜时可表现胸痛，为针刺样疼痛或钝痛。

7、气急

中毒性症状和高热可引起呼吸频率增速。

8、食欲减退、体重减轻

患者饭量减少，病情严重者可出现厌食。长期食欲减退和发热等慢性消耗可以使体重减轻。

1、自发性气胸

自发性气胸是粟粒性肺结核较常见的并发症，相对比较严重，主要表现为呼吸不畅，不能平侧卧。胸腔闭式引流术是治疗自发性气胸的有效措施。

2、呼吸衰竭

呼吸衰竭是粟粒性肺结核的常见并发症，主要是Ⅰ型呼吸衰竭，可导致患者出现为呼吸急促、呼吸困难。抗结核治疗的同时，给予患者无创正压通气辅助呼吸是一种常规急救措施。

3、肺外结核

结核菌通过血液可以播散到其他部位而引起相应部位的结核病。

（1）脊柱结核：可以出现背部疼痛、僵硬。

（2）结核性脑膜炎：导致持续或间歇性头痛发生，可持续数周，常见于急性粟粒性肺结核。

（3）关节结核：一般发生于髋关节和膝关节。

急性粟粒性肺结核患者除呼吸道症状外，可伴有身体浅表淋巴结肿大、肝脾大、皮肤淡红色粟粒疹等症状；部分患者还会出现结节性红斑，好发于四肢尤其是四肢伸侧面及踝关节附近，此起彼伏，间歇性的出现。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着方便穿脱的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有什么不舒服？哪里不舒服？

2、有没有因为某些因素，使您不舒服的症状加重或者缓解？

3、您做过哪些检查？检查结果如何？

4、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果怎么样?

5、您最近接触过结核患者吗？

6、您注射过卡介苗吗？

7、您家里人有类似的症状吗？

1、我的情况严重吗？

2、我为什么会得这个病呢？

3、这个病传染吗？

4、我需要做什么检查？

5、我如果不治疗会有什么后果？

6、怎么治？需要治疗多久？能治好吗？

7、这些治疗方法有什么风险吗？

8、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

9、如果治好了会复发吗？

10、平时生活我需要注意什么？

11、我需要复查吗？多久一次？

当患者出现发热、盗汗、食欲减退、咳嗽、咳痰症状时，应及时就医。医生首先进行体格检查，了解患者的一般情况，然后可能会建议做血常规和血沉检查、痰结核分枝杆菌检查、血清学检测、免疫学检测、分子生物学检测、X线检查、CT检查、纤维支气管镜检查等，以进一步了解病情，明确诊断。

多无卡瘢，肺部体征多不明显，与肺内病变不成比例。小婴儿可有呼吸急促，肺部湿性啰音。半数患者浅表淋巴结和肝脾肿大。此外，少数患者有皮肤粟粒疹。

1、血常规和血沉检查

病情急性进展时，患者白细胞可增多，血沉可增快。

2、痰结核分枝杆菌检查

确诊粟粒性肺结核的主要方法。

（1）痰涂片检查：简单、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感。

（2）培养法：是诊断结核病“金标准”，结果准确，灵密度高于涂片法。

3、血清学检测

主要检测内容包括宿主体内结核分枝杆菌抗原、抗体、细胞因子以及相关的酶学指标，对本病的诊断有一定的价值。该方法具备灵敏、特异、快速的优点；但操作较复杂，需特殊仪器设备，试剂费用较贵。

4、免疫学检测

常采用结核菌素试验，结核菌素是结核杆菌的特异代谢产物，是鉴定人体是否感染结核杆菌和感染反应程度的一种生物制剂，包括旧结核菌素（OT）和结核杆菌纯蛋白衍化物（PPD）。在前臂皮内注射PPD0.1ml，72小时后观察注射部位皮肤硬结直径。直径5~9mm为弱阳性；10~19mm为阳性反应，提示结核杆菌感染；成人强阳性（硬结节直径≥20mm或<20mm但有水疱或坏死）提示活动性结核病可能。

5、分子生物学检测

核酸探针、PCR（聚合酶链反应）及DNA印迹杂交等可测结核杆菌DNA。

纤维支气管镜检查：可直接观察气管和支气管病变，也可以抽吸分泌物、刷检及活检。检查时，病人取仰卧位或半卧位，医生会将细长的支气管镜经口或鼻置入患者的下呼吸道，直接观察气管和支气管的病变。

1、X线检查

X线检查是诊断血行播散型肺结核的常规首选方法，可以确定病变位置、范围、与周围组织等关系，判断有无活动性。如果发现粟粒状或结节状阴影，具有诊断作用。

2、CT检查

有助于发现早期栗粒影。对于急性粟粒性肺结核患儿，应常规进行头颅CT检查，以尽早观察有无结核性脑膜炎的表现如脑积水等。

本病的诊断主要根据病史及临床表现，胸部影像学检查，痰结核分枝杆菌的检查。在诊断过程中，医生需要排除肺部多发转移瘤、肺间质病变。

1、肺部多发转移瘤

需要和急性粟粒性肺结核鉴别，多有原发病灶病史，通常无发热、盗汗等结核临床表现。

2、肺间质病变

部分肺间质病变可出现栗粒状改变，但患者常有肺间质增厚，而结核病人通常肺间质增厚不明显。

本病是活动性肺结核，患者具有传染性，病情比较严重，一经发现应立即进行正规治疗。该病的治疗方法主要包括抗结核化学药物治疗、对症治疗和手术治疗，其中化疗是治疗和控制疾病、防止传播的主要手段。

1、对于有高热和中毒症状、肺部有弥漫粟粒影者，可使用糖皮质激素，以控制炎症、缓解症状。常用药物有氢化可的松、泼尼松等。

2、少量咯血者，多以安慰病人、消除紧张、卧床休息为主，也可用氨基己酸、氨甲苯酸等药物止血；大咯血者，可使用垂体后叶素进行治疗，对支气管动脉破坏造成的大咯血可采用支气管动脉栓塞法。

3、合并结核性脑膜炎时，按结核性脑膜炎治疗。

常用的抗结核药物有异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）及链霉素（S）。

1、疗程与方案

（1）对于急性及亚急性患者，因病情较重，初治方案宜采用3HRZE（S）/6~9HRE，总疗程9~12个月。

（2）对于慢性粟粒性肺结核，可按2HRZE/4HR方案治疗。

（3）若由于病灶范围较广泛，且可能合并肺外结核，建议强化期至少3个月，巩固期至少3种药物联合使用，强化期及总疗程适当延长。

2、药物

（1）异烟肼：具有强杀菌作用、价格低廉、副反应少、可口服等特点，是治疗肺结核病的基本药物之一。主要不良反应有周围神经炎、中枢神经系统中毒，采用维生素B₆能缓解或消除中毒症状。每月随访一次肝功能，防止肝功能损害。

（2）利福平：利福平主要通过抑制RNA聚合酶，阻止RNA合成发挥杀菌活性。推荐早晨空腹或早饭半小时前服用。主要不良反应有胃肠道不适、肝功能损害、皮疹和发热等。妊娠三个月以内者，忌用，超过三个月者要慎用。

（3）吡嗪酰胺：吡嗪酰胺是药物治疗中不可缺少的药物，常见的不良反应为高尿酸血症、肝损害、食欲缺乏、关节痛和恶心等，使用时注意。

（4）乙胺丁醇：可与利福平、异烟肼同时一次顿服，常见不良反应有球后视神经炎、过敏反应、药物性皮疹、皮肤黏膜损伤等。球后视神经炎可用大剂量维生素B₁和血管扩张药物治疗，必要时可采用烟酰胺球后注射治疗，大多能在6个月内恢复。慎用于不能确切描述症状的儿童。

（5）链霉素：主要是肌内注射，不良反应主要为耳毒性、前庭功能损害和肾毒性等，儿童、老人、孕妇、听力障碍和肾功能不良等要慎用或不用。

氢化可的松、泼尼松、氨基己酸、氨甲苯酸、垂体后叶素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素

经抗结核药物治疗无效，有大咯血保守治疗无效者，可行手术治疗，以切除病灶，促进疾病康复。

本病的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

经过早期诊断、正规的治疗，本病多可痊愈；但部分患者病情可能较为严重，若没有得到及时、有效的治疗，可能会导致死亡发生。

1、粟粒性肺结核可以出现肺外结核，如脊柱结核、关节结核等，引发相应部位的功能障碍。

2、粟粒性肺结核容易出现结核性脑膜炎、自发性气胸、呼吸衰竭等严重并发症，如不及时治疗，严重者可以危及生命 。

3、粟粒性肺结核患者可以通过、咳嗽、大笑等方式把结核菌排到空气中而传播，导致其他人的感染。

一般不可自愈，需积极治疗。

经过早期诊断和及时治疗后，一般可治愈。

患者在日常生活中应保持良好的心态，积极配合治疗，注重自我管理，帮助疾病的痊愈，并注意防止疾病的传播。此外，患者还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

（1）患者可能出现低热、食欲缺乏、疲乏、盗汗等症状，影响患者的生活质量，患者可能会因此产生焦虑、烦躁等不良情绪。

（2）本病具有传染性，且需要隔离治疗，常导致患者出现自卑、恐惧等心理。

2、护理措施

（1）家属要多与患者交流，分散患者注意力，帮助减轻患者的不适感，给予患者心理支持。

（2）患者应主动树立战胜疾病的信心，正视疾病，保持心情舒畅，用适当的方法宣泄自己的负面情绪。

1、患者应严格遵医嘱，足量足疗程服药。

2、若患者出现剧烈胃痛、恶心、呕吐等不良反应，应及时就医。

1、家属应为患者提供舒适的居住环境，每天开窗通风，保证室内空气清新、阳光充足。

2、病情恢复期间患者应注意休息，保证充足的睡眠，减少机体消耗，促进机体恢复。

3、患者可适当进行体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力。

4、注意个人及周围环境卫生，患者应勤洗手、洗澡，晨起睡前及饭后均应刷牙漱口，勤打扫卫生。

5、注意保暖。

6、本病具有传染性，生病期间注意隔离，及时消毒，防止疾病传播。且避免与他人共用私人用品。

患者应遵医嘱按时复查，一般建议患者3个月到半年时间复查一次。

本病一般不需要特殊的饮食。只要在积极配合药物治疗的同时，适当进行饮食护理即可。

1、患者应多进食高蛋白食物，如牛奶、鱼、蛋等。

2、患者要饮食清淡，多食新鲜蔬菜水果，补充维生素。

3、患者可适量吃些富含膳食纤维的食物。

4、多喝水，保持患者的正常代谢，促进排泄和健康的恢复。

1、患者要戒烟酒。

2、患者忌食辛辣刺激、肥甘厚腻、生冷、高盐食品。

3、减少熏烤食物的摄入，避免食用霉变食物。

以下措施可以降低本病的发生风险：

1、避免密切接触结核患者。

2、养成健康的生活习惯，注意卫生，外出时佩戴口罩。

3、积极接种卡介苗。

积极接种卡介苗可降低本病的发生风险。