糖尿病乳酸性酸中毒

糖尿病乳酸性酸中毒（diabetic lactic acidosis）是在糖尿病的基础上，由于各种原因引起的血乳酸持续增高和血pH降低（<7.35）的异常生化改变所致的临床综合征。临床常表现为厌食、恶心、昏睡、呼吸深快等症状。治疗通常为及时纠正酸中毒，清除病因和体内过多的乳酸等对症支持治疗。该病后果严重，病死率高。

无传染性。

本病暂无权威的发病相关数据。

病死率高达50%以上。

糖尿病乳酸性酸中毒多见于不适当服用双胍类降糖药的老年患者。双胍类药引起乳酸性酸中毒以苯乙双胝（降糖灵）为多见，因该药可使乳酸生成增加，肝脏处理乳酸使之转变为肝糖原的能力减弱，使乳酸清除及利用障碍，使其更容易发生。

糖尿病患者体内葡萄糖氧化过程受阻滞，葡萄糖酵解增强，产生了大量的乳酸。糖尿病乳酸性酸中毒的发病常与双胍类降糖药的不正确使用、器官组织灌注不足、血糖控制不佳以及因休克、缺氧等多种因素导致乳酸堆积有关。

1、双胍类降糖药

双胍类降糖药有肯定的致乳酸性酸中毒作用，发生机制为：

（1）增加无氧酵解，促进乳酸的生成。

（2）抑制肝脏和肌肉等组织摄取乳酸，抑制糖异生，使乳酸消除减少。

（3）可能降低肾脏排泄乳酸的能力，因此血乳酸浓度增加。

2、组织灌流不足

糖尿病患者由于大血管及微血管并发症，血小板功能和凝血机制改变，引起器官组织灌注不良、器官组织缺氧，增加组织细胞的无氧酵解。

3、血糖控制不佳

饮食不节、用药不当可导致血糖上升，继而导致丙酮酸氧化和乳酸代谢障碍，最终导致乳酸增高。

4、急性并发症

糖尿病酮症酸中毒和糖尿病高血糖高渗状态等可因休克、缺氧、酮酸竞争抑制乳酸氧化等导致乳酸堆积。

糖尿病患者合并脑血管意外、心肌梗死、呼吸道疾病、慢性肝肾功能损害等疾病时，更易发生本病。

糖尿病乳酸性酸中毒发病急，但症状与体征无特异性。轻症可仅有乏力、恶心、食欲降低、头昏、嗜睡、呼吸稍深快。中至重度可有恶心呕吐、头痛头昏、全身酸重、口唇发绀、呼吸深大但无酮味（烂苹果味）、血压下降等，还可有脱水表现，反应迟钝、意识障碍、深度昏迷或出现休克。

本病若不及时治疗，由于血压下降、意识模糊，大脑长时间缺氧可导致脑水肿。此外，因酸中毒影响循环，可导致低血容量性休克。

1、出现严重的厌食、恶心、昏睡、呼吸深快等症状且持续不缓解。

2、出现明显的意识障碍、四肢反射减弱的症状。

3、出现了休克的症状或体征。

4、出现其他危急的情况。

以上均须急诊处理或拨打急救电话。

1、糖尿病患者出现了严重的厌食、恶心的症状。

2、糖尿病患者出现了明显的腹痛、血压下降的症状。

3、糖尿病患者出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均需及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请到急诊科就诊。

2、病情相对平稳者，请到内分泌科就诊。

1、提前预约挂号或拨打120急救电话，并携带身份证、医保卡、就医卡等，尽量让家人或朋友陪同就医。

2、身着穿脱方便、宽松的衣物，便于医生检查，尽量不穿含有金属纽扣或拉链的衣服。

3、若近期有就诊经历或既往有相关疾病病史，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

1、您有没有出现厌食、恶心的情况？如果有出现了多久？

2、您有没有出现腹痛的情况？每次是怎么缓解的？有没有服用什么药物？

3、您有没有出现呼吸困难的情况？如果有的话每次持续多长时间？

4、您平日血糖控制的如何？服用什么药物控制？

5、您确诊糖尿病已经多少年了？

6、除了以上症状以外，还有没有其他不适的地方？

1、我需要进行什么检查？这些检查是有创的还是无创的？

2、我的病情危急吗？

3、这个疾病和我的糖尿病有没有关系？

4、我这个病可以治愈吗？治愈后容易复发吗？

5、大概需要治疗多长时间？今后可以进行正常的体育锻炼吗？

有糖尿病病史的患者出现恶心、呕吐、头痛头昏等情况应及时就医，医生一般会首先行体格检查，初步了解情况。然后可能建议做血常规检查、血糖检查、血离子电解质检查、动脉血气分析检查、血乳酸检查等，以进一步了解病情，明确诊断。

医生会检查患者的呼吸、脉搏、血压、心率、体温等一般情况，然后会检查皮肤有无潮红、精神及神志状况等。

1、血常规检查

患者血白细胞一般多增高。

2、血糖检查

判断患者有无合并高渗高血糖综合征。本病患者虽有糖尿病病史，但多数患者血糖可不升高。

3、血离子电解质检查

判断患者有无出现电解质代谢紊乱。本病患者血电解质Na⁺、K⁺正常或略高，血Cl^–正常。

4、动脉血气分析检查

判断患者有无合并酸碱平衡代谢紊乱。本病患者常有代谢性酸中毒的临床表现，如动脉血pH<7.35，血HCO₃^- <10mmol/L，CO₂CP<8.98mmol/L等。

5、血乳酸检查

血乳酸水平升高是诊断糖尿病乳酸性酸中毒的重要依据。正常空腹时血乳酸水平为0.44~1.8mmol/L。血乳酸水平在2~5mmol/L时，患者多呈代谢性酸中毒；当血乳酸水平≥5mmol/L，即可诊断为乳酸性酸中毒。

动脉血气分析检查、血乳酸检查是糖尿病乳酸性酸中毒诊断的关键，仅依靠临床表现不能确诊。在诊断过程中，医生需排除高渗性非酮症糖尿病昏迷、酮症糖尿病昏迷、乙醇性酸中毒、饥饿性酮症、低血糖昏迷等疾病。

1、高渗性非酮症糖尿病昏迷

此类患者亦可有脱水、休克、昏迷等表现，老年人多见，但血糖常超过33.3mmol/L，血钠超过155mOsm/L，血浆渗透压超过330mOsm/L，血酮体为阴性或弱阳性。

2、酮症糖尿病昏迷

此类患者亦可有恶心、呕吐、腹痛、昏迷等表现，但年轻患者多见，可有停用降糖药或胰岛素治疗史，轻中度脱水，深大呼吸，有烂苹果味，血糖常16.7～33.3mmol/L，尿糖、尿酮体强阳性。

3、乙醇性酸中毒

有酗酒习惯，多在大量饮酒后发病，患者因剧吐致血β-羟丁酸升高，血酮可出现阳性，但在有酸中毒和阴离子隙增加的同时，其渗透压亦升高。根据二者病史及实验室检查结果，可对二者进行鉴别。

4、饥饿性酮症

因进食不足造成，早期多无明显症状，随病情进展，可有乏力、深大呼吸（有烂苹果味）、头晕、头痛等表现，严重者还可有意识模糊或昏迷。患者脂肪分解，血酮呈阳性，但尿糖阴性，血糖多不高。根据二者病史、临床表现以及实验室检查，可对二者鉴别。

5、低血糖昏迷

患者曾有进食过少的情况，起病急，呈昏睡、昏迷，但尿糖、尿酮阴性，血糖低，多有过量注射胰岛素或过量服用降血糖药史。可通过血乳酸检查结果对二者进行鉴别。

本病一旦确诊，应积极治疗。及时纠正酸中毒，清除病因和体内过多的乳酸，补充液体，提高有效血容量，纠正休克，改善组织灌流，去除组织缺氧状态。

1、改善缺氧，应及时给患者吸氧，做好人工辅助呼吸的准备。

2、注意加强监测，治疗过程中注意血压、呼吸等变化，及时监测血气分析、血生化、血乳酸等，并定时复查。

胰岛素可增加葡萄糖的利用，减少肝脏和周围组织中葡萄糖的无氧酵解，减少乳酸的生成。

胰岛素

本病一般无需手术治疗。

糖尿病乳酸性酸中毒的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

1、迅速纠正酸中毒

严重的酸中毒如pH小于7.0时，肝脏不但不能清除乳酸，反而还会产生乳酸，使酸中毒加重，而严重的酸中毒又可抑制心肌的收缩力而导致心源性休克，形成恶性循环。因此应争取在短时间内把血pH提高至7.1以上，力争在2~8小时内恢复并维持血pH在正常水平。

2、纠正循环衰竭

维持良好的心排血量和循环状态是治疗本病的基础，因此无论休克发生在酸中毒之前或之后，都必须予以及时纠正。中心静脉压降低、血容量不足，应及时补充生理盐水，必要时可输注全血或血浆。

传统医学的中药、针灸等方法对于糖尿病乳酸性酸中毒的治疗效果，还有待进一步研究和评估。

由于本症预后危重，又无满意的疗法，其死亡率极高，故该病预后较差，尤其老年患者伴有心、肝、肾功能不全，严重休克、缺氧及败血症等感染；或伴有白血病、恶性肿瘤者，预后均不良，病死率常在50%以上。

本病严重者可导致患者昏迷或休克，甚至危及生命。

一般不能自愈，需积极就医接受治疗。

本病经及时治疗、干预，部分患者乳酸性酸中毒可纠正。

暂无大样本数据研究。

患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药，并努力纠正不良生活习惯。还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

使用胰岛素时需注意剂量必须准确，采用1毫升注射器抽药，抽吸时避免震荡药液；注射时间要准确，三餐前进行皮下注射；皮下注射部位经常变换，交替注射，这样可在有限注射部位吸收最大药量，也可防止注射部位组织硬化、脂肪萎缩；两种胰岛素合用时，应先抽取正规胰岛素，再抽鱼精蛋白锌胰岛素；注意过敏反应；注意低血糖反应，出现后可口服糖类食物或糖水；胰岛素应注射在皮下组织，针尖刺入不可大于45度。

1、家属应为患者提供安静舒适的居住环境，经常开窗通风，保持室内空气清新。

2、病情恢复期间患者应注意休息，保证充足的睡眠，避免过度劳累，促进机体恢复。

3、注意个人及周围环境卫生，患者应勤洗手，勤打扫卫生。

4、肥胖者应节食减肥，积极体育锻炼，适当增加体力劳动。

5、患者和家属应适当了解和掌握糖尿病的防治常识，可积极运动治疗。

患者再次出现厌食、恶心、昏睡、呼吸深快等症状时，需及时复查，医生会根据临床症状、既往史等给予个体化的检查以及治疗方案。

宜低脂（脂肪摄入应<总热量的30%）、低胆固醇（胆固醇摄入<300mg）、低盐（饮食中氯化钠<5g/d），富含维生素及纤维素的饮食。若体重超标或肥胖者应限制总热量的摄入。

1、严格遵守饮食治疗中所规定的热量及各成分的热量比例，食物中的营养成分以碳水化合物为主，根据患者的饮食习惯，一日三餐按1/5、2/5、3/5的比例分配。

2、注意多饮水，多摄入含膳食纤维的食物，防止便秘。

3、根据血钠钾的变化调节富含钠钾的食物的量。

1、戒烟戒酒，避免饮用浓茶、浓咖啡等刺激性饮料。

2、糖尿病病人不宜吃含糖量高的食品，如甘蔗、白糖、红糖、巧克力、果脯、果汁、果酱、水果罐头、甜饼干、甜面包、甜蛋糕、甜饮料、冰淇淋等，以及一些糖制食品或蜜制食品。上述食品后易使血糖升高，加重病情。

以下措施可以降低本病的发生风险：

1、在糖尿病治疗中不用苯乙双胍。凡糖尿病肾病、肝肾功能不全、大于70岁的老年人以及心肺功能不佳者，应采用其他药物。糖尿病控制不佳者可用胰岛素治疗。

2、积极治疗各种可诱发乳酸性酸中毒的疾病。

3、糖尿病患者应当戒酒，并尽量不用可引起乳酸性酸中毒的药物。

4、正常人在日常生活中不宜多吃含糖量高的食品，如甘蔗、白糖、红糖等。