糖尿病性神经病

糖尿病性神经病（diabetic neuropathy）是糖尿病最常见的并发症之一，可累及感觉、运动和自主神经，多以感觉性症状为主。疼痛是糖尿病性神经病的常见症状之一，因此也称为糖尿病痛性神经病。病变主要见于周围神经、脊髓后根，亦可见于脊髓后索及肌肉，病理表现为神经纤维节段性脱髓鞘性变化，轴索膨胀变性、纤维化及运动终板肿瘤等。早期诊断早期治疗可降低糖尿病性神经病的发病及发展。

本病按照Thomas提出的糖尿病神经病变分类，可分为全身性对称性多发性神经病和局灶性及多灶性神经病。

1、全身性对称性多发性神经病

（1）急性感觉性

（2）慢性感觉运动性

（3）自主神经性

2、局灶性及多灶性神经病

（1）脑神经性

（2）胸腰神经根神经病

（3）单个肢体神经

（4）近端运动性（肌萎缩）

（5）合并慢性炎性脱髓鞘性周围神经病（CIDP）

无传染性。

本病属于临床常见疾病，但暂无确切流行病学资料。

本病发生于糖尿病患者。

糖尿病性神经病的发病机制尚未完全阐明，现在认为主要与糖尿病引起的糖、脂肪、磷脂等代谢障碍及高血糖引起的缺血-缺氧与神经生长因子的产生和运输受损有关。

1、代谢障碍

高血糖使得正常的糖酵解途径饱和，额外的葡萄糖在细胞内通过多元醇途径在醛糖还原酶和山梨醇脱氢酶作用下转变成山梨醇和果糖，山梨醇和果糖的增多，使得神经肌醇含量减少，髓鞘合成受阻，膜Na⁺-K⁺-ATP酶活性下降、轴突输送受损和细胞内渗透压升高。另外，高血糖引起自由基离子增多，蛋白激酶C活性增加也能导致神经损伤。

2、缺血-缺氧

高血糖可致神经内膜血管抵抗力增加，可引起神经内膜缺血，加之糖基化产物增多等代谢性因素对毛细血管损害，可导致轴突变性。血管因素认为是单神经病的重要发病原因，神经外膜下小动脉阻塞可引起神经纤维变性和脱髓鞘，这在糖尿病性眼肌瘫痪和近端神经病病人神经活检中得到证实。

3、神经生长因子

神经生长因子对维持神经系统发育和再生有重要作用。动物实验发现，在糖尿病患者交感神经和小纤维脊神经中，神经生长因子的产生和传输受损。

本病的临床表现根据临床类型不同，而有所不同。急性感觉神经病者，感觉症状极为严重，并且夜间明显加重；慢性感觉运动性神经病变者，最常见的为烧灼样疼痛、电击样或针刺样感觉、感觉麻木和感觉过敏；自主神经病变可有多系统表现；局灶性及多灶性神经病单神经病者，表现为受累神经所支配区域的疼痛、感觉异常等。

1、全身性对称性多发性神经病

（1）急性感觉神经病：少见，常发生在代谢控制较差的时期（如糖尿病酮症酸中毒）或血糖控制变化较大时。主要的临床表现为感觉症状极为严重，并且夜间明显加重，但是神经系统体征较少。

（2）慢性感觉运动性神经病变（DPN）：此为糖尿病神经病变中最常见的类型。超过半数的患者可能有症状，最常见的为烧灼样疼痛、电击样或针刺样感觉、感觉麻木和感觉过敏。典型的神经性疼痛常在夜间加重，症状最常出现在足部和下肢，一些患者也可累及手部，呈手套袜子样分布。近半数的患者可以无症状，仅在神经系统体格检查或在神经传导速度仪器检测时发现异常，故甚易漏诊。

（3）自主神经病变：糖尿病自主神经病变可以影响全身多个系统，包括心血管系统、胃肠道系统、泌尿生殖系统、交感神经功能等。累及心血管系统时，可有静息心动过速、直立性低血压等表现；累及胃肠道系统时，可有胃排空延迟（胃轻瘫）和肠功能性改变（便秘或腹泻），胃轻瘫常伴随食欲减退、恶心、呕吐、早饱感和腹胀等症状；累及泌尿生殖系统时，可有排尿不尽、排尿不畅、排尿次数减少、尿失禁和反复尿路感染等表现；交感神经功能紊乱可表现为上肢多汗，而下肢无汗等。

2、局灶性及多灶性神经病单神经病

起病较突然，表现为受累神经所支配区域的疼痛、感觉麻木、减退甚至感觉消失和运动性无力。

1、自主神经病变可减少升糖激素的释放，导致机体对低血糖的反应下降，可能发生严重低血糖。

2、局灶性及多灶性神经病单神经病者若不及时治疗，严重者可出现肌萎缩。

1、出现严重的下肢远端对称性的钝痛或灼痛等症状且持续不缓解；

2、出现明显的意识障碍、四肢反射减弱的症状；

3、出现休克的症状或体征；

4、出现其他危急的情况。

以上须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、反复出现头痛、无力等症状；

2、出现明显的兴奋、情绪不稳等症状；

3、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均需及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请到急诊科就诊。

2、病情相对平稳者，请到内分泌科、神经内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对患者进行体格检查，着便于穿脱的衣服，方便检查。

3、可能进行血液检查，检查当天需空腹，以免影响检查结果的准确性。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可以将目前所服用的药物进行整理，必要时可携带药盒。

6、提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有没有出现下肢远端对称性的钝痛或灼痛等症状？如果有出现了多久？具体是什么位置？

2、您有没有出现头痛、无力、体力和脑力易疲劳的情况？每次是怎么缓解的？有没有服用什么药物？

3、您有没有出现兴奋、情绪不稳的情况？

4、您平日血糖控制的如何？服用什么药物控制？

5、您确诊糖尿病已经多少年了？

6、除了以上症状以外，还有没有其他不适的地方？

1、我需要进行什么检查？这些检查是有创的还是无创的？

2、我的病情危急吗？

3、这个疾病和我的糖尿病有没有关系？

4、我这个病可以治愈吗？治愈后容易复发吗？

5、大概需要治疗多长时间？今后可以进行正常的体育锻炼吗？

糖尿病患者出现神经性疼痛、感觉异常等症状时，应及时就诊。医生一般会首先行体格检查，初步了解情况。然后可能建议进行血糖检查、糖化血红蛋白检查、肌电图、腓肠神经活检、皮肤斑点活检等检查，以进一步了解病情，明确诊断。

医生会对患者主要进行神经系统体格检查，检查项目有针刺痛觉、温度觉、振动觉（使用128MHz音叉）、触觉（使用10g单纤维尼龙丝）及踝反射等。

1、血糖检查

了解患者血糖水平，以及糖尿病控制情况。

2、糖化血红蛋白检查

糖化血红蛋白检查的检测对诊断也有帮助，但血糖和糖化血红蛋白两者与神经功能缺损程度并不一定呈直接关系。

1、腓肠神经活检

可直接根据形态学改变判断神经病变是否存在，并可反映受损神经的性质、严重程度，排除血管炎等非糖尿病性神经病变，但为一侵入性检查，并且仅提供一个时间点一个位置的信息。

2、皮肤斑点活检

相对简单、损伤较小，可明确表皮间神经纤维密度，从而判断神经病变的存在与严重性。

肌电图：呈神经原性改变，神经传导速度（NCV）、末端运动潜伏期（DML）可反映神经病的脱髓鞘特性，呈现为NCV减慢、DML延长；而运动或感觉动作电位波幅下降，反映轴突丧失。

患者在临床上有糖尿病基础，存在周围神经损害的症状、体征或肌电图异常，并排除其他原因引起的肢体麻木、无力、疼痛，即可诊断糖尿病性神经病。在诊断过程中，医生需排除系统性红斑狼疮、血管源性神经病、高血糖性神经病等疾病。

1、系统性红斑狼疮（SLE）

SLE是由于自身抗体和免疫复合物导致的多系统病变，其中约50%累及中枢神经系统，也可出现脑神经麻痹和多发性周围神经病等。脑脊液中淋巴细胞轻度增高，蛋白可轻度增高。SLE患者脑内多有血管病变和损害周围神经。主要为小动脉和微动脉受累，光镜下可见玻璃样变性、血管周围炎性浸润以及内膜增厚，血管壁坏死和纤维素沉积，血管腔内有血小板和纤维蛋白血栓。一些患者神经系统症状和体征有自发性缓解，提示血管病变所致的缺血是可逆性的，并非永久性的损害。免疫异常在发病机制中起着重要作用。

2、血管源性神经病

系指一类由于供给周围神经的血管病变而导致的缺血性神经病。常见于结节性多动脉炎、伯格病、淀粉样变性、动脉粥样硬化、机械性压迫等。由于病因、病程、病情严重程度、累及范围不同，故临床表现也有较大的差异。其共同特点是临床病情与神经缺血严重程度、累及范围具有平行关系。

3、高血糖性神经病

见于初诊为糖尿病的患者及血糖控制不佳的患者，有时诉下肢远端有麻木等不快的异常感觉。经治疗血糖恢复正常时，以上症状迅速消失，治疗开始前的神经传导速度减慢也常迅速改善。可以认为糖尿病患者的高血糖水平与末梢神经功能异常是相关的，治疗可使神经症状迅速改善，提示本病的病理不是神经纤维变性和脱髓鞘，而是代谢障碍。

医生会根据病因、临床症状、病理改变等给予个体化的治疗方案。本病治疗的关键是控制血糖，还需使用神经营养药物、镇痛药物等进行对症治疗。

1、控制血糖药物

神经病变与高血糖有关，即使是近期出现的高血糖或一日之内血糖波动较大，都可使神经传导速度减慢，因此糖尿病神经病变治疗的基本原则是控制好血糖。控制血糖时常使用胰岛素，使用胰岛素时需注意剂量必须准确。

2、改善神经微循环药物

可酌情选用地诺前列酮、己酮可可碱、山莨菪碱、西洛他唑等药物以改善微循环，改善神经的循环血供。

3、神经营养及修复药物

常用为甲钴胺，此外肌醇、神经节苷酯（GS）等药物，经临床研究显示可能有一定疗效。

4、镇痛药物

临床试验证明用布洛芬或舒林酸对于缓解神经病理性疼痛是有效的；加巴喷丁能够缓解与糖尿病变相关的疼痛，但价格较贵；利多卡因能够缓解顽固性疼痛，并能维持很长时间。其他如辣椒素、可乐定、右美沙芬等药在部分患者身上也取得了一定疗效。

5、其他

近年来研究显示α-硫辛酸（抑制氧化应激）显示具有较好地改善糖尿病神经病变症状的作用。

胰岛素、地诺前列酮、己酮可可碱、山莨菪碱、西洛他唑、甲钴胺、肌醇、神经节苷酯、布洛芬、舒林酸、加巴喷丁、利多卡因、可乐定、右美沙芬、α-硫辛酸

本病一般无需手术治疗。

1、脉冲电刺激可能对于减轻糖尿病性神经病的烧灼样疼痛有效。在腰部的局部皮肤使用经皮神经电刺激对一些患者有效。

2、电针疗法对于缓解慢性糖尿病性神经病变的疼痛也有效。

3、脊髓电刺激为缓解慢性糖尿病性神经病变疼痛提供了一条新的、有效的途径，并可改善运动耐量。

糖尿病性神经病的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

目前缺乏专门针对糖尿病性神经病的权威研究，此处参考糖尿病周围神经病变的诊疗指南中的相关内容。

1、内服中药

医生一般根据患者的具体情况，特别是麻木、疼痛等症状表现，进行辨证论治、选方用药。以糖尿病周围神经病变为例，一般分为麻木为主期、疼痛为主期和肌肉萎缩为主期3期。

（1）麻木为主期

①气虚血瘀证：治以益气活血，化瘀通痹。常用黄芪桂枝五物汤加减，还可用木丹颗粒、消栓肠溶胶囊等中成药。

②阴虚血瘀证：治以滋阴活血，柔筋缓急。常用芍药甘草汤合桃红四物汤加减。

③气阴两虚夹瘀证：治以益气养阴，活血通络。常用参芪地黄汤合桃红四物汤加减，还可用参芪降糖颗粒等中成药。

（2）疼痛为主期

①阴阳两虚夹痰瘀证：治以温肾健脾，祛痰通络。常用济生肾气丸合补阳还五汤加减。

②阳虚寒凝证：治以温经散寒，通络止痛。常用当归四逆汤加减。

（3）肌肉萎缩为主期

本期主要辨证为肝肾亏虚证，治以滋补肝肾，益精填髓。常用六味地黄丸加减。

2、中药熏洗

中药熏洗属中医传统外治法之一，具有疏通经络、调理气血的作用，适用于血瘀、寒凝证型者，在一定程度上可改善肢体血液循环，对缓解麻木、疼痛等临床症状有一定疗效。

（1）操作方法：上药水煎取汁，每袋300ml，应用时300ml加水稀释至4000ml置于足浴器内，先热气熏蒸患处，待水温至38～42℃即浸没患处（下肢于膝关节下1/3，上肢肘关节下1/3），每日1次，每次30min。

（2）注意事项：注意避免烫伤，每次熏洗后立即用柔软毛巾擦干，并注意保暖。肢端皮肤过敏、破溃者禁用。

3、针灸

针刺在本病治疗中应用广泛，其在加速神经传导、改善神经代谢、恢复神经功能等方面具有较好疗效，能够有效缓解临床症状，改善生活水平。医生通过根据病情辨证后选用益气通络针刺、温经通络针刺等方法。

4、推拿

推拿治疗可以刺激患者相应穴位，调动局部经气，改善五脏功能，疏通经络，提高肢体末端皮肤温度和敏感性，促进血液循环，加快新陈代谢，利于神经功能的改善，具有良好的整体效应。但是合并严重骨科疾病不适合推拿者、有出血倾向的血液病患者、局部有皮肤破损或皮肤病的患者禁止使用该方法治疗。

5、传统功法

（1）八段锦：八段锦动作轻柔舒缓，节奏顺畅，再配合腹式呼吸，长期练习可以起到外调经络、内畅气机、强筋骨、安神志的功效，有效缓解肢体麻木、疼痛、乏力等症，改善外周神经传导功能，降低足底胼胝发生率。推荐每日练习文式八段锦1或2组，每组30min，热身准备及结束后身体牵伸练习各5min。

（2）太极拳：极拳作为中等强度的运动方式，动作均匀缓慢，长期练习对于肌肉、骨骼、关节和机体的平衡能力均有改善，可以舒缓情绪，提高肌肉力量，增加关节活动度，改善骨密度，缓解肢体麻木、疼痛、乏力等症，有效提高运动能力。推荐每日练习24式太极拳1或2组，每组30min，热身准备及结束后身体牵伸练习各5min。

糖尿病性神经病的病程和预后与糖尿病本身的控制程度有关，病程较久及年龄偏大的病例，一般的预后较差。

本病可有疼痛、感觉异常等不适症状，严重影响患者的日常生活。

一般不能自愈，需积极就医接受治疗。

患者早期积极接受治疗，一般可有效控制疾病发展，改善患者症状。

暂无大样本数据研究。

患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药，并努力纠正不良生活习惯。还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、家属应为患者提供舒适的居住环境，经常开窗通风，保持室内空气清新。

2、病情恢复期间患者应注意休息，保证充足的睡眠，促进机体恢复。

3、患者可在身体耐受情况下适度锻炼，加强身体抗病能力。

4、注意个人及周围环境卫生，勤洗手、洗澡。

5、建议患者穿宽松舒适棉质的衣物，宽松合适的鞋袜。

6、肥胖者应节食减肥，积极体育锻炼，适当增加体力劳动。

7、家属可适当学习、掌握糖尿病的防治常识，并日常监督患者。

患者再次出现下肢远端对称性的钝痛或灼痛，伴有温度感觉减退等症状时，需及时复查，医生会根据临床症状、既往史等给予个体化的检查以及治疗方案。

宜低脂（脂肪摄入应＜总热量的30%）、低胆固醇（胆固醇摄入＜300mg）、低盐（饮食中氯化钠＜5g/d），富含维生素及纤维素的饮食。若体重超标或肥胖者应限制总热量的摄入。

1、糖尿病患者进食时需合理控制热能，食物中的营养成分以碳水化合物为主，根据患者的饮食习惯，一日三餐按1/5、2/5、3/5的比例分配，热能摄入量以达到或维持理想体重为宜。

2、采取平衡膳食，食物选择应多样化，营养应合理，适量选择优质蛋白质，增加维生素和矿物质的摄入。

3、应保持低盐饮食，可多食核桃、沙丁鱼、鹌鹑等富含不饱和脂肪酸的食物。

4、注意多饮水，多摄入含膳食纤维的食物，防止便秘。

5、根据血钠钾的变化调节富含钠钾的食物的量。

1、戒烟戒酒，避免饮用浓茶、浓咖啡等刺激性饮料。

2、糖尿病病人不宜吃含糖量高的食品，如甘蔗、白糖、红糖、巧克力、果脯、果汁、果酱、水果罐头、甜饼干、甜面包、甜蛋糕、甜饮料、冰淇淋等，以及一些糖制食品或蜜制食品。吃了上述食品后易使血糖升高，加重病情。

以下措施可以降低本病的发生风险：

1、糖尿病患者自身需要了解出现神经病变的表现，更重要的是要明白控制血糖的重要性，出现异常时应及时就医检查。

2、糖尿病患者日常保持糖尿病饮食，控制体重。

3、糖尿病患者需戒烟，减少酒精的摄入，在康复医生的指导下进行锻炼。