糖尿病性心肌病

糖尿病性心肌病（diabetic cardiomyopathy）是指糖尿病所致的心肌疾病。在糖尿病状态下，其不依赖于原发病如高血压、冠心病及其他已知心脏疾病，是一种独立的、特异性糖尿病并发症。本病可导致左心室肥大、收缩和舒张功能不全、心力衰竭。治疗主要包括心力衰竭治疗、原发病治疗及高危因素控制。本病预后与患者糖尿病患病时间、患者心力衰竭的程度、治疗干预是否及时等多种因素有关，可存在个体差异。经积极治疗，一般可缓解症状。

无传染性。

暂无确切流行病学资料。

1、糖尿病性心肌病在女性多见，通常是男性发病的两倍。

2、糖尿病性心肌病多见于5年以上中至重度糖尿病患者。

糖尿病性心肌病是长期糖尿病患者重要的并发症，其发病机制及病理过程尚未完全阐明。心肌细胞代谢紊乱、心肌纤维化、心肌细胞凋亡、微血管病变等，均可导致糖尿病心肌病的发生。

1、心肌细胞代谢紊乱

（1）高糖血症：降低葡萄糖清除率，糖异生增加，心肌细胞葡萄糖摄取减少，继而影响心肌细胞能量代谢，导致糖尿病心肌病。

（2）游离脂肪酸增加：是心脏的重要供能物质，心脏收缩的能量2/3来自于脂肪酸氧化。糖尿病时，游离脂肪酸在心肌细胞内聚积，损伤心肌钙调蛋白，从而影响心肌细胞的舒张收缩功能，还可促进心肌细胞凋亡。

（3）胰岛素抵抗：是糖尿病心血管并发症的重要危险因素。细胞胰岛素信号通路与血管重构，导致心肌肥厚、心肌纤维化、细胞凋亡有关。

2、心肌纤维化

糖尿病心肌病病人由于心肌局部组织的交感神经活性增加，可使心脏肾素-血管紧张素系统发生激活，使神经末梢释放去甲肾上腺素增加，导致血管收缩。而心脏血管收缩和血管平滑肌增生可促进转化生长因子基因表达，促进血管上纤维蛋白原物质的合成。

3、心肌细胞凋亡

细胞凋亡与心血管疾病的发生发展密切相关，心肌细胞凋亡，最终导致糖尿病性心肌病。

4、微血管病变

糖尿病微血管病变导致糖尿病性心肌病的机制尚未明确。高糖血症、脂代谢紊乱、氧化应激、炎症反应一氧化氮合成减少，及内皮受损、血小板功能受损和凝血异常等，都可能造成血管内皮细胞损伤或功能紊乱，导致微血管舒缩异常、血管壁通透性增加、基底膜增厚，最终发展为糖尿病性心肌病。

糖尿病性心肌病常见的临床表现有气促、乏力等心力衰竭的症状，以及胸痛、心前区不适等心绞痛的症状。患者还可出现心律失常的表现，如室性期前收缩、室性心动过速等。

1、心力衰竭

是糖尿病性心肌病患者的主要临床表现，患者可有气促、呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力、水肿等临床表现。

2、心律失常

心律失常是糖尿病性心肌病另一常见临床表现，可表现为室性期前收缩、室性心动过速、心房颤动、病态窦房结综合征和房室传导阻滞等。

3、心绞痛

源于心室壁内小冠状动脉阻塞，可出现胸痛、心前区不适等症状。

本病病人偶因各种应激如感染、手术、麻醉等均可导致猝死，临床上表现为严重的心律紊乱（如室性颤动、扑动等）或心源性休克。

1、出现严重的气促、乏力的症状且持续不缓解。

2、出现明显的心慌、心悸的症状。

3、出现了持续不缓解的胸痛。

4、出现其他危急的情况。

以上均需急诊处理或拨打急救电话。

1、出现了胸闷、心前区不适的症状。

2、出现了气短、心悸的症状。

3、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均需及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请到急诊科就诊。

2、病情相对平稳者，请到内分泌科或者心血管内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对患者进行体格检查，着便于穿脱的衣服，方便检查。

3、可能进行血液检查，检查当天需空腹，以免影响检查结果的准确性。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可以将目前所服用的药物进行整理，必要时可携带药盒。

6、提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有没有出现气促、乏力的情况？

2、您有没有出现胸痛的情况？每次是怎么缓解的？有没有服用什么药物？

3、您有没有出现心悸的情况？每次持续多长时间？

4、除了气促、乏力以外，还有没有其他不适的地方？

5、您确诊糖尿病已经多少年了？

6、您平日血糖控制的如何？服用什么药物控制？

1、我需要进行什么检查？检查前需要注意什么？

2、我的病情危急吗？

3、我需要如何治疗？

4、这个疾病和我的糖尿病有没有关系？

5、我这个病可以治愈吗？治愈后容易复发吗？

6、大概需要治疗多长时间？今后可以进行正常的体育锻炼吗？

患者出现气促、乏力、胸痛、心前区不适等情况，应及时就医。医生一般会首先行体格检查，初步了解病情。然后可能建议行心肌酶检查、血糖检查、X线检查、心电图检查、超声心动图检查、冠状动脉造影检查等，进一步了解病情，以明确诊断。

1、叩诊

可测得心界扩大。

2、听诊

可闻及可有肺部啰音、心前区收缩期杂音及第三心音奔马律。

1、心肌酶检查

对于判断患者有无合并心肌梗死起辅助诊断作用。

2、血糖检查

判断患者糖尿病严重程度以及预后情况。

心电图检查：几乎所有心肌病患者的心电图检查结果存有不同程度的异常，可见其ST-T段变化，或是出现房颤、室早等。有研究显示，糖尿病性心肌病的心律失常发生率较单纯糖尿病明显增高，故可将心律失常作为糖尿病性心肌病的早期表现。临床可通过心电图检查作辅助诊断。

1、X线检查

判断患者有无心脏扩大。

2、超声心动图检查

判断患者有无心脏扩大，以及有无出现心脏收缩和舒张功能的异常。

3、冠状动脉造影检查

是诊断冠状动脉粥样硬化性病变的金指标，可用于与缺血性心肌病进行鉴别诊断。本病冠状动脉造影检查一般无异常表现。

根据患者糖尿病病史，以及气促、乏力、胸痛、心前区不适等临床表现，再结合实验室检查、影像学检查等辅助检查结果，一般可作出诊断。医生在诊断过程中，需排除缺血性心肌病、高血压性心脏病、肺源性心脏病等疾病。

目前缺乏对糖尿病性心肌病诊断统一标准。但具备以下条件者应考虑本病：

1、病程在5年以上的中至重度糖尿病患者。

2、有心衰的表现（临床症状及心脏彩超等辅助检查）。

3、排外其他心脏器质性病变。

4、冠状动脉造影未发现异常。

1、缺血性心肌病

患者常有胸闷、胸痛、呼吸困难等表现。心电图检查可以发现异常，如陈旧性心肌梗死、心脏彩超心脏扩大、节段性室壁运动异常等。最可靠的是行冠状动脉造影检查，发现冠状动脉病变。

2、高血压性心脏病

患者常有高血压病史与高血压家族史。仔细询问病史，即可对二者进行鉴别。

3、肺源性心脏病

患者有慢性阻塞性肺疾病史，且心脏彩超提示右心扩大。

糖尿病性心肌病的治疗主要包括心力衰竭治疗、原发病治疗及高危因素控制。医生会根据病因、临床症状等，给予个体化的治疗方案。

注意劳逸结合，低脂肪、高纤维饮食，戒烟酒，减肥。定期进行心电图或其他有关检查，防止发生低血糖、低血钾及体位性低血压等。

1、心力衰竭治疗

（1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：常用药物有卡托普利、依那普利等。糖尿病合并心力衰竭时，治疗与非糖尿病患者相似，疗效甚至更好，能显著改善患者死亡率。

（2）β受体阻断剂：应选用美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛，从小剂量开始。其中卡维地洛兼有改善患者胰岛素敏感性和血脂异常的作用，但应注意β受体阻断剂对低血糖症状的掩盖。

2、控制血糖治疗

严格控制血糖可降低患者心力衰竭的发生率，目标是尽量控制血糖至接近正常水平。胰岛素是糖尿病性心肌病发生心力衰竭时的首选药物。

3、控制血脂治疗

常用他汀类药物，如阿托伐他汀。能够改善机体的内皮细胞功能以及心脏的舒张功能，有助于防止糖尿病性心肌病。但是，长期临床实践发现，他汀类药物在减少心血管不良事件发生的同时，能够导致机体血糖水平升高，加重糖尿病病情。故临床在对糖尿病心肌病患者应用他汀类药物时，应注意监测患者的血糖变化。

卡托普利、依那普利、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、胰岛素、阿托伐他汀

本病一般无需手术治疗。

多次胰岛素皮下注射（MRI）及持续皮下胰岛素输注（CSII），人工胰及胰岛移植等。

本病的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

止痛、吸氧、稳定血压、休息（发作时立即停止活动，—般病人休息后症状可立即消除）等。

中医一般根据病情的轻度、中度、重度进行辨证论治。

1、轻度

此期以原发病糖尿病（消渴病）辨证为主，兼有轻度心气虚、心阴虚表现。在常规糖尿病（消渴病）辨证施治的同时，可参考以下证型 。

（1）心气不足证

①临床表现：口干口渴，乏力，劳累后心悸不安、胸闷气短，失眠多梦，面色苍白，舌淡或紫暗苔薄白，脉弱或细。动态心电图可见偶发心律失常或fQRS波。

②治疗原则：益气补心、安神定悸。

③所用药物：常用保元汤加减。

（2）心阴不足证

①临床表现：口干咽干，口渴，劳累后心悸怔忡，五心烦热，潮热盗汗，失眠多梦，或咳嗽喘息，气短乏力，舌红或紫暗苔薄黄，脉细或结代。动态心电图可见ST段压低和轻度T波改变。

②治疗原则：滋养心阴、清热宁神。

③所用药物：常用天王补心丹加减。

2、中度

此期以糖尿病的表现为主，可参考以下证型辨证论治，延缓病情发展。

（1）气阴两虚证

①临床表现：心悸，胸闷，胸痛，口干，乏力，失眠，盗汗，舌质偏红，苔少，脉象细弱无力或结代（多见于快速性及缓慢性心律失常）。

②治疗原则：益气养阴、定悸复脉。

③所用药物：常用生脉散合炙甘草汤加减，还可用心通颗粒、稳心颗粒（缓慢性心律失常者禁用）等中成药。

（2）痰浊瘀阻证

①临床表现：心胸阵痛或心胸憋闷，痰多口黏，伴有头晕、头重如裹，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，舌体胖大，苔白腻或黄腻，脉弦滑或弦涩。（心电图可见T波及ST段改变）。

②治疗原则：化痰活血、通络止痛。

③所用药物：常用瓜蒌薤白半夏汤合失笑散加减，还可用速效救心丸、心通颗粒等中成药。

3、重度

该期在中度基础上，进一步发展，可出现由虚转衰，水湿泛滥，五脏衰微，阴竭阳脱的表现。该期要注重中西医结合，准确把握病情，及时转入心血管科或重症医学科进一步治疗。

（1）阴阳两虚证

①临床表现：喘促不宁，胸中憋闷或有窒息感，气短乏力，面色白光白，形寒怕冷，咳吐稀白痰，烦躁不安或表情淡漠，肢体浮肿，小便不利，舌胖苔白，脉疾速无力。（心脏彩超可见左室内径、室间隔厚度明显增加。）

②治疗原则：补益肾气、温阳利水。

③所用药物：常用济生肾气丸合真武汤加减，还常有芪苈强心胶囊等中成药。

（2）阴竭阳脱证

①临床表现：呼吸喘促、呼多吸少、烦躁不安、张口抬肩、汗出如油为主症，可兼见四肢厥逆或昏厥谵语等症，舌质紫暗，苔少或无苔，脉微细欲绝。（心脏彩超可见左室射血分数、左室短轴缩短率明显下降）。

②治疗原则：补气固阴、回阳救逆。

③所用药物：常用参附龙牡汤合参蛤散加减。

此外，部分患者还可在中医师的指导下通过体针、耳针、穴位贴敷等外治疗法来辅助治疗。

本病预后与患者糖尿病患病时间、患者心力衰竭的程度、治疗干预是否及时等多种因素有关，可存在个体差异。经积极治疗，一般可缓解症状。

糖尿病性心肌病可引起心力衰竭、心律失常、心绞痛等不适，影响日常生活质量，甚至危及生命。

一般不能自愈，需积极就医接受治疗。

本病很难治愈，通过积极治疗，可改善症状。

患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药，并努力纠正不良生活习惯。还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

患者常因气促、乏力而紧张、烦躁。家属应关心、体贴患者，说明症状不适的原因，帮助患者树立信心，积极配合医生治疗。

使用胰岛素时需注意剂量必须准确，采用1毫升注射器抽药；注射时间要准确，三餐前进行皮下注射；皮下注射部位经常变换，交替注射，这样可在有限注射部位吸收最大药量；注意过敏反应；注意低血糖反应，出现后可口服糖类食物或糖水；胰岛素应注射在皮下组织，针尖刺入不可大于45度。

1、肥胖者应节食减肥，积极体育锻炼，适当增加体力劳动。

2、糖尿病患者常有低镁血症，镁缺乏可导致糖利用率下降，促进动脉粥样硬化和钙化。因此每日补充适量镁离子对预防动脉粥样硬化有益。

3、合理饮食，患者应加强对疾病的了解，掌握糖尿病的防治常识，积极运动治疗等。

患者出现气促、乏力的症状加重或者未见好转时，需及时复查。

合理饮食是糖尿病治疗的关键，有利于减轻患者体重、控制高血糖、防止低血糖、改善脂代谢紊乱和高血压。应严格控制饮食，定时进食，应选择粗纤维食物和蔬菜，进食适当的蛋白质和脂肪。

1、建议患者少食多餐，定时定量进餐，以免加重心脏负担。

2、提倡高膳食纤维饮食，可每天在膳食中添加燕麦片、玉米面等粗粮，以及海带、魔芋和新鲜蔬菜等富含膳食纤维的食物。

3、多采用清蒸、水煮、凉拌、涮、炖、卤等烹调方式制作食物。

4、采取平衡膳食，食物选择应多样化，营养应合理。应做到主食粗细搭配；副食荤素搭配；不偏食，不挑食。

1、限制高糖食物，如白糖、糕点、甜饮料、冰淇淋、巧克力等。

2、限制高脂饮食，如肥肉及油炸食品等。

3、限制高盐饮食，如酱油、咸菜、酱豆腐等。

4、限制饮酒，不推荐糖尿病患者饮酒。

针对糖尿病的危险因素（如肥胖）或糖尿病前期（如糖耐量减低）进行治疗，有可能推迟临床糖尿病的发生。因此，很有必要在全民族中提倡健康的生活方式，包括低盐饮食、戒烟、减肥和进行规律的体育运动。