小儿丙酸血症

小儿丙酸血症（propionic acidemia in children）又称小儿丙酰辅酶A羧化酶缺乏症、小儿酮症性高甘氨酸血症、小儿丙酸尿症，是一种常染色体隐性遗传的有机酸血症。由编码线粒体多聚体酶丙酰辅酶A羧化酶（PCC）基因PCCA或PCCB缺陷所致。根据发病早晚可分为新生儿起病型和迟发型两种。

1、新生儿起病型

出生时正常，开始哺乳后出现症状。国外报道多见。

2、迟发型

婴幼儿期起病，常因发热、饥饿、高蛋白饮食和感染等诱发。国内报道大多为迟发型。

无传染性。

丙酸血症是一种常见的有机酸血症，据2016年陶娜等的流行病学调查数据显示，发病率约为1/5000~1/10000。

小儿丙酸血症多在新生儿期或婴儿早期起病。

小儿丙酸血症属于常染色体隐性遗传代谢病。由于编码丙酰辅酶A羧化酶的基因突变，导致代谢中断，体内丙酸及其代谢产物前体异常蓄积，造成一系列生化异常、神经系统和其他脏器损害。

丙酸血症的临床表现复杂多样，缺乏特异性，并且个体差异较大。常见的临床表现包括喂养困难、惊厥、肌张力低下等。起病年龄较晚的患儿，以神经系统损害症状为主。

1、新生儿起病型

初发症状多为哺乳困难、呕吐、脱水、低体温、嗜睡、肌张力低下、惊厥和呼吸困难；若治疗不当病情可进行性加重。

2、迟发型

（1）婴幼儿期起病的患儿，多表现为喂养困难、发育落后、惊厥、肌张力低下等。

（2）学龄期起病的患儿，可表现为急性脑病、发育迟缓、惊厥、肌张力异常，年长患者可见舞蹈病和锥体外系异常。

1、新生儿期起病，若不及时治疗，随着病情的加重，可出现高氨血症、低血糖、酮症、代谢性酸中毒，死亡率极高。丙酸等有机酸蓄积还可造成骨髓抑制，引起贫血、粒细胞减少、血小板减少，有易感染和出血倾向。

2、婴幼儿期常因发热、饥饿、高蛋白饮食、感染、预防接种等因素，诱发代谢性酸中毒急性发作。

3、部分患儿还可伴骨质疏松，甚至发生病理性骨折。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、家长可提前准备想要咨询的问题清单。

1、什么时候发现的症状？刚出现的吗？

2、孩子出生时有什么异常吗？

3、父母是近亲结婚吗？

4、有没有因为某些因素，使孩子的症状加重或者缓解？

5、孩子做过哪些检查？检查结果如何？

6、孩子之前治疗过吗？是如何治疗的？效果怎么样?

7、母亲妊娠期坚持孕检了吗？接触过有毒有害物质吗？

8、家族中有过类似症状的人吗？

1、孩子的情况严重吗？是先天性疾病吗？

2、症状还会加重吗？

3、孩子需要做什么检查？

4、怎么治？需要治疗多久？能治好吗？

5、这些治疗方法有什么风险吗？

6、会有后遗症吗？

7、平时生活中需要注意什么？

8、孩子需要复查吗？多久一次？

患者出现喂养困难、肌张力低下、惊厥、呕吐、呼吸困难、发育迟缓等相应症状，需要及时就医。医生在询问病史后，通常会建议患儿进行一般化验（如血常规、尿常规、血生化、血气分析）、心肌酶检测、尿有机酸分析、血氨基酸和酯酰肉碱谱分析。为了进一步确诊，还需进行酶学分析、基因检测、头部磁共振或CT、脑电图等检查。

1、一般化验

（1）血常规：检查结果常可见粒细胞减少或血三系（红细胞、白细胞、血小板）减低，提示患儿可能存在骨髓抑制。

（2）尿常规：检查结果可见尿酮体阳性、尿酸升高。

（3）血气分析：可见代谢性酸中毒。

（4）血生化：检查结果可见高血氨、高乳酸、低血糖、肝肾功能损伤等。

2、心肌酶检测

发生心肌损害的患儿，检查可见心肌酶升高。

3、尿有机酸分析

患儿尿液中3-羟基丙酸、甲基枸橼酸、丙酰甘氨酸显著增高，可提示丙酸血症。

4、血氨基酸和酯酰肉碱谱分析

丙酸血症患儿丙酰肉碱（C3）水平多显著增高，游离肉碱降低，丙酰肉碱/游离肉碱、丙酰肉碱/乙酰肉碱（C3/C2）比值增高。

5、酶学分析

本病患儿外周血白细胞或皮肤成纤维细胞中，丙酰辅酶A羧化酶活性下降。由于甲基丙二酸代谢缺陷的患儿也可出现丙酸积聚，故需进行酶活性测定才能最终确诊。对于高危新生儿，通过测定脐血中酶活性，即可立即诊断。

6、基因检测

若PCCA或PCCB检出2个等位基因致病突变，通常具有确诊意义。

1、脑电图

患儿的神经系统受到损害时，脑电图可表现为慢波增多或见癫痫波。

2、产前检查

可测定羊水或中期妊娠孕母尿中甲基丙二酸浓度，或测定培养羊水细胞中酶活性进行产前诊断。

头部MRI/CT：部分患儿可见脑萎缩、脑基底节区损害、脑室增宽及脑白质异常。

新生儿生后数小时到1周内出现拒乳、呕吐、嗜睡、肌张力低下、惊厥、呼吸困难、酮症或酸中毒等异常；或婴幼儿出现不明原因的呕吐、惊厥、意识障碍等，均应考虑到小儿丙酸血症的可能。为明确诊断，需综合尿有机酸分析、血氨基酸和酯酰肉碱谱分析、酶学分析、基因检测、脑电图等辅助检查结果。此外，还需除外甲基丙二酸血症、多种羧化酶缺乏症、糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒或其他有机酸血症等相似疾病。

1、甲基丙二酸血症

该病患者也有血中丙酰肉碱、丙酰肉碱与游离肉碱比值增高，但同时伴有尿液中的甲基丙二酸、甲基枸橼酸异常增加，而丙酸血症患者尿中的甲基丙二酸水平正常。

2、多种羧化酶缺乏症（包括生物素酶缺乏症、全羧化酶合成酶缺乏症）

患者尿中的3-羟基丙酸、甲基巴豆酰甘氨酸及丙酰甘氨酸增高，与丙酸血症类似；但血酰基肉碱谱的3-羟基异戊酰肉碱增高，而丙酸血症患者的该指标正常。

3、其他疾病

通过血尿代谢物的质谱分析，可对糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒或其他有机酸血症等进行鉴别。

急性期治疗以补液，纠正酸中毒、低血糖和电解质紊乱为主，同时限制天然蛋白质摄入，供给足量热量，必要时行透析治疗。病情稳定后，需长期坚持饮食控制和药物治疗。

1、以限制天然蛋白质膳食为主，但要保证足够的蛋白质和能量。推荐以不含缬氨酸、异亮氨酸、苏氨酸、蛋氨酸的特殊配方营养粉喂养，以减少丙酸的产生，并可改善患儿的发育和营养状态。

2、丙酸血症患儿常伴有吞咽或喂养困难，容易呛咳，可以适时联合胃管喂养，以保证能量摄入。

1、左卡尼汀

左卡尼汀可与有机酸结合，形成水溶性代谢物，从尿液排出体外，促进有机酸的排泄，急性期可静脉滴注左卡尼汀，以缓解酸中毒症状。

2、新霉素或甲硝唑

能够抑制肠道细菌，通过减少肠道细菌代谢而减少丙酸的产生。

左卡尼汀、新霉素、甲硝唑

本病一般无需手术治疗。

腹膜透析或血液透析：急性期患者，可考虑进行腹膜透析或血液透析，以尽快纠正酸中毒，避免病情的进一步发展。

小儿丙酸血症的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

1、限制天然蛋白质摄入，供给足够热量。

2、低血糖患儿可静脉输入葡萄糖纠正。

3、对于存在酸中毒者，可静脉滴注左卡尼汀，以促进酸性物质的代谢和排出。

4、如果出现高氨血症，可予精氨酸静脉滴注，或口服促肠蠕动剂、氨甲酰谷氨酸等。

5、若高氨血症或代谢性酸中毒难以控制时，还需通过腹膜透析或血液透析，去除毒性代谢物。

小儿丙酸血症的预后取决于发病和治疗的早晚以及病情的严重程度。早期诊断、早期治疗可延缓疾病进展，少数患儿可存活到幼年；已发生脑萎缩、神经系统损害及多脏器损害者预后较差。

1、丙酸血症属于常染色体隐性遗传病，可能遗传给下一代。

2、若不及时进行饮食控制和药物治疗，可危及患儿生命。大多数患儿在出生后几天（周）症状就很明显，感染或摄入蛋白质食物后症状加重，若不及时处理可在几天内死亡。

3、本病可造成患儿发育迟缓、智力迟钝。随着病情的发展，还可引起神经系统及多脏器功能损害，严重影响患儿的生存质量。日后即使通过合理、规范的治疗，部分患儿的症状仍会不断加重，而且这种损伤往往是不可逆的。

本病不会自愈，应积极治疗，避免疾病进展。

本病目前尚不能治愈，但经过早期诊断和治疗，可延缓疾病的进展，延长患儿的生存时间。

本病属于基因异常导致的遗传性疾病，尚不可根治。

本病终生存在，若控制不当易引起病情反复发作和加重，患儿需要终身服药和控制饮食，科学、合理的日常护理可帮助缓解临床症状，改善预后。遵医嘱定期复查、监测是否出现脏器功能损害。

1、遵医嘱足量、足疗程用药，不可私自停药或更改药量，避免疾病进展造成严重后果。

2、服用左卡尼汀的患儿可能出现轻度腹泻，不需特殊处理，如有腹泻加重，及时就医；长期应用新霉素或甲硝唑可能导致肠道内菌群紊乱，不宜长时间使用，应遵医嘱用药、停药。

3、左卡尼汀的保存温度在25℃以下，避免受潮和阳光照射。

1、对于存在神经功能损害的患儿，家长应加强看护。

2、每天进行腹部按摩，以防便秘。

3、家长要对患儿精心照料，防止发热、感染，以免诱发急性代谢性酸中毒、严重低血糖等情况。

家属应密切监测患儿病情变化，一旦发现患儿出现面色苍白、出汗、精神差等症状，应及时返院就诊。

丙酸血症的患儿须终生坚持饮食控制，限制天然蛋白的摄入，同时保证足够能量的摄入，有助于缓解症状、控制疾病的进展。

1、以低蛋白、高热量饮食为主，可以食用不含缬氨酸、异亮氨酸、苏氨酸、蛋氨酸的特殊配方营养粉。

2、喂养时注意少量多餐，多食蔬菜，同时避免饥饿，抑制肌肉组织和脂肪组织分解代谢。

3、保证维生素、微量元素和矿物质的摄入。

限制天然蛋白质的摄入量。

1、避免近亲结婚。

2、有丙酸血症家族史者生育前可进行遗传咨询。

3、对于已经生过丙酸血症患儿的母亲，在有明确的病因诊断和基因诊断的前提下，运用羊水有机酸测定、胎盘绒毛或羊水细胞基因分析，可在母亲下次妊娠中期对胎儿进丙酸血症的产前诊断，防止患儿出生。

4、新生儿筛查。及早发现PA患儿，尽早开始治疗，减少并发症以及不良预后。