小儿纯红细胞再生障碍性贫血

小儿纯红细胞再生障碍性贫血（pure red cell aplastic anemia in children）是指因红细胞系统祖细胞受损衰竭，而致骨髓中单纯红细胞减少或缺如的红细胞系统造血功能障碍性贫血。可有面色苍白、精神萎靡、软弱无力等临床表现，常采用红细胞输注支持、药物治疗、原发病治疗和手术治疗等治疗方案。急性发病时患儿短期内可以自愈，大部分患儿治疗后可以达到缓解，预后一般较好，伴有原发疾病或先天畸形患儿预后较差。

1、根据病因分类

（1）先天性纯红细胞再生障碍性贫血（DBA）

又称Diamond-Blackfan贫血，该病名主要用于先天性的本病儿童患者，是一种少见的先天性纯红细胞再生障碍性贫血，以贫血为主要临床表现，发育畸形和肿瘤易感性增高为本病的主要临床特征。本病发病原因不明，部分患儿有家族史，提示可能与遗传有关。

（2）获得性纯红细胞再生障碍性贫血

①原发性纯红细胞再生障碍性贫血：包括儿童一过性幼红细胞减少症，免疫性或特发性纯红细胞再生障碍性贫血和骨髓增生异常性纯红细胞再生障碍性贫血，可见于白血病前期。

②继发性纯红细胞再生障碍性贫血：常继发于胸腺瘤、急慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、特发性血小板增多症、实体肿瘤性疾病、病毒感染、结缔组织病等，也可见于服用药物或化学制品之后。

2、根据发病情况分类

（1）急性型纯红细胞再生障碍性贫血

又叫作急性造血功能停滞，患本病前患儿一般已有镰刀细胞贫血、获得性溶血性贫血等病史，遭受细菌、病毒感染后诱发一过性的再障危象。

（2）慢性型纯红细胞再生障碍性贫血

慢性获得性纯红再障是一种少见的疾病。其特点为骨髓中红系细胞显著减少，并常合并胸腺瘤。

无传染性。

临床相对少见，但暂无确切流行病学资料。

多见于具有本病遗传病史的小儿。

本病的发病机制是红系祖细胞不能正常发育为成熟红细胞，具体发病原因不明，可能与遗传因素、免疫系统异常、药物损伤、严重肾功能衰竭、营养不良等因素有关。

1、遗传因素

先天性纯红细胞再生障碍性贫血属于常染色体遗传病，使得患儿缺乏某种必要的代谢物质，如对于色氨酸的处理代谢障碍，导致红细胞内源性缺陷，无法正常发育为成熟红细胞。

2、免疫系统异常

本病的发病多于免疫因素有关，常常继发于胸腺瘤、淋巴系统肿瘤、白血病、肝炎病毒、微小病毒B19感染等免疫系统异常性疾病，可以通过T细胞、NK细胞等介导诱发本病，免疫细胞的异常和免疫因子可能是引起本病的重要原因。

3、药物损伤

服用某些药物如苯妥英钠、利福平、异烟肼，均可能对幼红细胞造成损伤，导致红细胞生成不足。

4、严重肾功能衰竭

严重肾功能衰竭时，肾脏促红细胞生成素会减少，也会导致本病的发生。

5、营养不良

叶酸、维生素C等营养物质的缺乏或严重的营养不良也可能引起造血系统的紊乱。

面色苍白、精神萎靡、软弱无力等贫血表现是本病最常见的症状；先天性患儿可以伴随先天畸形的表现；继发于其他疾病的患儿则可能有原发疾病的症状。

1、贫血

患儿一般表现为面色苍白、精神萎靡、软弱无力等。常起病缓慢，明显的贫血多于出生后2～3个月出现，约有15%的患儿于出生后数天内发病，但也有至1周岁时甚至在6周岁时开始出现症状。早产儿的发病率较高。

2、先天性畸形

约1/3合并先天性畸形如拇指三指节畸形、先天性心脏病、尿道畸形、斜视或表现为Turner综合征的外貌。

3、原发病表现

（1）继发于其他疾病的纯红细胞再生障碍性贫血患儿可以出现对应疾病的症状表现，继发于胸腺瘤可伴随咳嗽、呼吸困难、肌无力等症状，继发于急慢性淋巴细胞白血病可见无痛性淋巴结肿大，继发于病毒性肝炎可见乏力、厌油腻、肝脾肿大等症状。

（2）慢性贫血患儿，若之前因感染发生过低热，则可突然发生面色苍白、精神萎靡，通常持续6~12天，患儿常有骨骼胀痛的感觉。

1、长期贫血可致患儿生长发育落后。

2、患儿贫血严重时可并发贫血性心脏病。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、家长可提前准备想要咨询的问题清单。

1、什么时候发现孩子的症状的？

2、最近症状有加重吗？

3、有没有因为某些因素，使孩子的症状加重或者缓解？

4、孩子做过哪些检查？检查结果如何？

5、孩子之前治疗过吗？是如何治疗的？效果怎么样?

6、孩子最近服用过什么药物吗？接触过化学品吗？

7、孩子有没有什么基础疾病呢？

8、孩子的家族中有过本病患者吗？

1、孩子的情况严重吗？能确诊吗？

2、症状还会加重吗？

3、孩子需要做什么检查？

4、怎么治？需要治疗多久？能治好吗？

5、这些治疗方法有什么风险吗？一定要手术吗？会影响孩子的发育吗？

6、如果治好了会复发吗？

7、平时生活中需要注意什么？

8、孩子需要复查吗？多久一次？

当患儿出现面色苍白、精神萎靡、软弱无力等症状时，应及时就医。医生可能会建议做血常规、骨髓象、血生化、骨髓细胞红系祖细胞培养、染色体检查、B超、X线检查等，以了解病情，明确诊断。

1、血常规

外周血红细胞计数和血红蛋白值下降，一般呈严重的正细胞、正色性贫血。个别患儿初生时血红蛋白可低至100g/L以下，网织红细胞明显减少或消失，一般网织红细胞＜2%，1个月时血红蛋白可低至20～80g/L。血红蛋白F高于同年龄小儿；白细胞与血小板正常或有血小板轻度增多现象。但如继发于溶血性贫血者则可有原发疾病所特有的红细胞形态异常。白细胞和血小板无异常。

2、骨髓象

骨髓穿刺具有决定性的诊断意义，虽然血清中红细胞生成素增多，但骨髓中红细胞系统增生极度低下，粒细胞∶红细胞可低至50∶1甚至200∶1。红细胞常有成熟停滞现象。如继发性获得性纯红再障骨髓有核细胞增生活跃，但各阶段红系幼稚细胞减少或缺如。粒细胞和巨核细胞系统无异常。

3、血生化

血清铁增高，总铁结合力降低。红细胞酶活力正常。

4、骨髓细胞红系祖细胞培养（BFU-e培养）

红系祖细胞培养缺乏，停滞于原始红细胞阶段。

5、染色体检查

染色体非特异性断裂和异位。

6、其他

可检测到多种特异性抗体，如温抗体型和冷抗体型自身红细胞抗体、抗核抗体等。病毒血清学检测、自身免疫性疾病的有关免疫学检查、肿瘤病理学检查等均可获得有关原发病诊断的结果。

应做B超，了解有无肝脾肿大，做其他影像学检查了解有无先天性心脏病、尿道畸形等。主要为各类原发病的特殊检查，如胸腺瘤可有明显X线所示纵隔阴影。

根据患儿病史，以及面色苍白、精神萎靡、软弱无力等临床表现，再结合血常规、骨髓象、血生化、骨髓细胞红系祖细胞培养等辅助检查结果，一般可作出诊断。医生在诊断的过程中，还需除外暂时性红细胞增生减低症、营养性贫血。

1、暂时性红细胞增生减低症

此病多发生在1～4岁，有病毒感染史，贫血较轻，部分患儿有粒细胞减低，血红蛋白F不增高，多自然恢复等。

2、营养性贫血

先天性纯红细胞性再生障碍性贫血与儿童期常见的各类营养性贫血鉴别。如缺铁性贫血（IDA）和因叶酸或维生素B₁₂缺乏的巨幼红细胞性贫血，多发生于生后数月，严重者也可达中重度贫血，须加以鉴别。但营养性贫血一般多有明显诱因或营养不良病史，均有红细胞形态学检验指标（MCV，MCH，MCHC）明显异常。如IDA为小细胞低色素性贫血，叶酸和维生素B₁₂缺乏则有血细胞巨幼样变。应用叶酸、维生素B₁₂或铁剂进行补充治疗后疗效显著。

本病的治疗目的为纠正贫血、缓解症状。可通过输注红细胞缓解日常贫血症状，并服用皮质激素、免疫抑制剂治疗，药物无效时可以采用血浆置换、胸腺切除、脾脏切除等方式，恢复期时适当补充铁剂巩固疗效，极少数难治患儿可以考虑干细胞移植。

1、糖皮质激素

首选药物为皮质激素，它可使某些患儿获得症状的缓解。可用强的松，泼尼松。治疗须持续较长时间，如泼尼松需要持续数月至半年。

2、免疫抑制剂

免疫抑制剂用于原发性、继发于胸腺瘤及抗EPO抗体导致的纯红细胞再生障碍性贫血，对皮质激素无效者可以使用。常用的有环磷酰胺、抗胸腺细胞球蛋白（ATG）、环孢菌素A（CsA）、抗淋巴细胞单克隆抗体及静脉注射用的丙种球蛋白。

3、铁剂

恢复期可以服用铁剂如硫酸亚铁，缓解贫血症状，巩固疗效。

4、雄激素

雄激素对本病也有一定的治疗效果，通常配合糖皮质激素使用，治疗效果有待进一步验证。

强的松、泼尼松、环磷酰胺、抗胸腺细胞球蛋白（ATG）、环孢菌素A（CsA）、抗淋巴细胞单克隆抗体、丙种球蛋白、硫酸亚铁

1、胸腺切除术

当发现胸腺肿大或胸腺瘤时应当进行手术切除，根据胸腺肿大的程度、肿瘤的大小可以选择胸腔镜、全部或部分经胸骨正中切口、胸前外侧切口、胸骨扩大切口、联合胸前外侧切口或做“T”型切口。切除的目的是可以准确的诊断有无恶性变，并促进骨髓造血。如无胸腺肿大、无胸腺瘤者，切除无效。

2、脾脏切除术

有些患儿经过较长时间的反复输血，逐渐出现脾功能亢进，需要输血的间隔越来越短，并出现粒细胞与血小板减少。经过输入⁵¹Cr标记的红细胞，发现红细胞寿命缩短。红细胞若主要在脾脏破坏，则做脾切除术后可减少输血次数。

干细胞移植可用于少数难治性患儿，但本病不是干细胞移植的必要指征，患儿及家长可根据医生意见及个人情况进行选择。

本病的治疗周期为3~6个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病急性发作时通常具有自限性，短期内可以恢复，约5~10%患儿可以自发缓解，经免疫抑制剂治疗后约70%的患儿能够得到症状缓解，复发少见，再次治疗仍有效，继发其他恶性疾病时预后较差。

本病患儿由于长期贫血，可致生长发育落后。且患儿贫血严重时可并发贫血性心脏病。

急性纯红细胞再生障碍性贫血具有自限性，但其他类型的纯红细胞再生障碍性贫血不可以自愈。

经免疫抑制剂治疗后，约70%的患儿的症状能够得到缓解。

患儿及患儿家长在日常生活中应保持良好的心态，积极配合治疗，注重生活管理，帮助缓解症状，促进痊愈。此外，还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

本病患儿可能存在长期贫血的症状，表现为面色苍白、精神不振等，影响患儿的正常学习和生活，患儿可能会产生沮丧、悲伤的情绪，并且对日常生活失去兴趣。

2、护理措施

家长应关注患儿的状态，多为患儿安排有意思的活动，从各个方面调动患儿的积极性，帮助减轻患儿的不适感，使其积极配合治疗。

患儿家长应遵医嘱帮助患儿服药，若是发现没有明显疗效时，可及时咨询医生，避免自行停药。

1、家长应为患儿提供卫生舒适的居住环境，经常开窗通风，保持室内空气清新。

2、病情恢复期间患儿应多休息，保证充足的睡眠，促进机体恢复。

3、家长可在患儿身体耐受下带领其适当运动，增强体质，提高免疫力。

4、注意卫生，家长应帮助患儿养成卫生的生活习惯，勤洗手、洗澡，晨起睡前及饭后均应刷牙漱口。

5、日常注意保护患儿，避免患儿受到意外伤害，带患儿外出时为其佩戴口罩。

患儿家长应遵医嘱按时带患儿复查，一般建议患儿进行血常规、B超等项目的复查。

1、术后患儿家长应遵医嘱为患儿定时换药，保持切口的清洁干燥，防止感染。

2、对于术后放置引流管的患儿，家长应注意避免压折引流管，并观察引流液的性、质、量，出现异常时及时告知医生。

患儿在积极配合治疗的同时，应适当进行饮食护理。

1、加强营养支持，患儿应多进食高蛋白食物，如牛奶、鱼、蛋等。

2、患儿要多吃富含铁的食物，如动物肝脏、黑木耳、芝麻、菠菜等。

3、多吃新鲜的蔬菜水果，补充维生素和叶酸，如柑橘、柠檬、青椒等食物中维生素C的含量较高，而樱桃中则富含叶酸。

4、建议患儿规律、清淡饮食，并注意饮食卫生。

1、患儿要少吃油腻、高糖、高盐、高脂食物，如油炸冰激凌等。

2、患儿应尽量避免食用不干净的食物。

以下措施可以降低本病的发生风险：

1、有家族史的人群可进行遗传咨询。

2、注意保护儿童，避免给儿童使用有毒副作用的药物，避免儿童接触有毒的化学物质。

3、积极治疗原发病，如胸腺瘤。

4、给予儿童均衡、有营养的饮食。