小儿继发性腹膜炎

小儿继发性腹膜炎（Secondary peritonitis in children）是指腹膜由于受到来自腹腔内感染病灶、炎性渗出及胃肠道内容物的直接刺激和损害而发生急性炎症，也可以由腹部外伤等因素引起。可有腹部疼痛、恶心、呕吐等临床表现，临床常采用手术治疗，以处理原发病灶，彻底清洁腹腔。经及时、正规治疗后，一般预后较好。

1、基于病变范围分类

（1）局限性腹膜炎：腹膜炎局限于病灶区域或腹腔的某一部分，炎症被大网膜和肠曲包裹形成局部脓肿，如阑尾周围脓肿，膈下脓肿，盆腔脓肿等。

（2）弥漫性腹膜炎：炎症范围广泛而无明显界限，临床症状较重，若治疗不及时可造成严重后果。

2、基于炎症性质分类

（1）化学性腹膜炎：见于溃疡穿孔，急性出血坏死型胰腺炎等，此时腹腔渗液中无细菌繁殖。

（2）细菌性腹膜炎：腹膜炎是由细菌及其产生的毒素的刺激引起的。如空腔脏器穿孔8小时后多菌种的细菌繁殖化脓，产生毒素。

无传染性。

暂无确切流行病学资料。

好发于营养不良、免疫力低下的小儿。

小儿继发性腹膜炎可由多种病因引起，其中腹腔空腔脏器穿孔是最常见的病因。此外，感染性因素、腹腔内血栓栓塞性疾病、肠壁损伤和屏障功能减低、腹部外伤、医源性感染等也可引起继发性腹膜炎。

1、消化道穿孔

消化道穿孔时，消化液和消化道内容物流入腹腔，刺激腹膜继发性感染。急性阑尾炎合并穿孔，胃或十二指肠溃疡急性穿孔等较为常见，坏疽性胆囊炎、小肠和结肠憩室等的穿孔偶有发生。

2、感染性因素

腹腔内脏器化脓性感染可导致继发性腹膜炎。包括消化道及消化腺感染，如化脓性阑尾炎、重症胰腺炎等，甚至婴儿脐带感染也可以导致继发性腹膜炎。此外某些脓胸患儿感染波及腹腔，也是继发性腹膜炎的致病原因。

3、腹腔内血栓栓塞性疾病

肠系膜血栓、脾栓塞等疾病发生时，会导致腹腔内大量渗液，引起继发性腹膜炎。

4、肠壁损伤和屏障功能减低

各种原因导致的肠壁损伤和屏障功能减低可导致继发性腹膜炎。如肠扭转、闭袢性肠梗阻等血供障碍性肠梗阻，肠黏膜因缺血通透性增强，肠道内菌群可自肠管内渗出至腹腔引起感染。

5、腹部外伤

钝器或锐器伤均可导致腹腔内的脏器破损。空腔脏器如胃、小肠、结肠等穿破后引起细菌性腹膜炎。实质性脏器如肝、脾破裂，血液刺激也可引起腹膜炎，但症状较细菌性腹膜炎轻，且易被失血症状所掩盖。

6、医源性感染

如腹腔穿刺、腹膜透析等操作过程中无菌操作不过关导致的医源性感染。

小儿继发性腹膜炎起病急缓不一，患儿主要表现为不同程度的持续性腹痛，恶心、呕吐等消化道症状，随病情发展，可出现发热、大汗、呼吸浅促、脉搏增快等全身中毒症状，严重者可导致休克。

1、腹部症状

腹部疼痛是最主要的临床表现，常为首发症状。疼痛的程度取决于腹膜炎的种类、病变的程度和范围以及患儿自身的反应。但多数较剧烈，且常为突然发生，疼痛持续存在，甚至进行性加重。此外，还可有腹肌紧张（触摸时像木板）的表现，但幼儿或极度虚弱者，腹肌紧张可不明显。

2、消化道症状

恶心、呕吐是常见的早期症状，晚期由于肠麻痹可出现类似肠梗阻的呕吐，伴腹胀、食欲缺乏。

3、全身症状

随着病程的发展，主要表现为发热、心率增快、呼吸频率增加等全身感染中毒症状。严重者高热、大汗、呼吸急促，可出现明显性代谢性酸中毒、休克及多器官障碍。

1、休克

若感染严重，抵抗力差或未得到及时治疗，则炎症扩散，形成弥漫性腹膜炎，细菌繁殖产生毒血症和菌血症，大量体液渗出进入腹腔膜，患儿极易出现休克。

2、脱水和代谢性酸中毒

继发性腹膜炎发病时，本身大量液体渗出进入腹腔膜，同时长时间呕吐，又无法进食，引起脱水和代谢性酸中毒。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿宽松易暴露的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、家长可提前准备想要咨询的问题清单。

1、现在有什么症状？

2、什么时候出现这些症状的？

3、有没有因为某些因素，使孩子的症状加重或者缓解？

4、孩子做过哪些检查？检查结果如何？

5、孩子之前治疗过吗？是如何治疗的？效果怎么样?

6、孩子最近受过外伤吗？

7、最近有没有吃可能变质了的食物？

8、孩子有没有消化道溃疡的病史呢？

1、孩子的情况严重吗？

2、症状还会加重吗？

3、孩子需要做什么检查？

4、怎么治？需要治疗多久？能治好吗？

5、这些治疗方法有什么风险吗？

6、如果治好了会有后遗症吗？

7、平时生活中需要注意什么？

8、孩子需要复查吗？多久一次？

当患儿出现持续性腹痛、恶心、呕吐等症状时，家长应带其及时就医。医生首先进行体格检查，了解患儿的一般情况。然后可能会建议做血常规检查、电解质检查、腹部X线平片、腹部B超检查、CT检查、腹腔穿刺等，以进一步了解病情，明确诊断。

医生会对患儿进行仔细的体格检查，尤其是对腹部进行触诊、叩诊、听诊。

1、触诊

一般腹膜炎患儿有腹部压痛、反跳痛及肌紧张。

2、叩诊

若患儿消化道穿孔，肝浊音界会缩小或消失，若腹腔内存在大量积液，会出现移动性浊音。

3、听诊

若患儿机械性肠梗阻，肠鸣音会出现亢进，除此种情况外，腹膜炎患儿大多为肠动减弱，出现肠麻痹时肠鸣音可完全消失。

1、血常规检查

可以判断患儿是否贫血和感染。白细胞计数及分类可提示感染的种类及程度，红细胞计数、血红蛋白量及血细胞比容可提示是否存在失血性疾病或血液浓缩。

2、电解质检查

了解患儿是否存在电解质紊乱。

腹腔穿刺：用套管针行腹腔穿刺，并将带侧孔的导管通过套管针置入腹腔深处进行抽吸，然后根据抽吸出腹腔液的颜色、浑浊度、气味，以及常规化验或淀粉酶的测定对疾病进行诊断和鉴别。

1、腹部X线平片

腹部X线平片检查有助于发现胃肠穿孔及肠梗阻。

2、腹部B超检查

可提供一个安全、无创伤的方式来评估很多器官，包括肝、脾、胆囊、胰腺、阑尾、肾及卵巢，并且对腹腔积液有较好的敏感度。

3、CT检查

CT对腹腔内实质性脏器病变（如急性胰腺炎）的诊断帮助较大，并有助于确定腹腔内液体量，诊断准确率可达95%。

根据患儿病史，以及腹痛、恶心、呕吐等临床表现，再结合体格检查、影像学检查、腹腔穿刺等辅助检查结果，一般可作出诊断。医生在诊断的过程中，还需除外原发性腹膜炎、腹膜后血肿或感染。

1、原发性腹膜炎

原发性腹膜炎多见于患有严重慢性病的3~9岁儿童，女孩稍多。主要症状是发病前可能有上呼吸道感染，急性腹痛伴高热，腹痛部位开始固定，很快蔓延至全腹。也有广泛压痛，肌紧张和反跳痛。腹腔穿刺对诊断很有帮助。腹腔穿刺液混浊无臭味，镜检有大量白细胞，染色发现阳性球菌，是原发性腹膜渗出液的特点。可以此进行鉴别。

2、腹膜后血肿或感染

脊柱或骨盆骨折、肾创伤等可并发腹膜后血肿，腹膜后感染如肾周围感染、腹膜后阑尾炎，化脓性淋巴结炎以及血肿继发感染等均可产生腹痛、腹膜刺激征以及肠淤张。X线平片可显示腰大肌阴影模糊、肾周围有肠外积气等有意义的影像，CT更有助于诊断。值得注意的是，有的外伤患儿已证实有腹膜后血肿，如何排除腹腔内脏器损伤所引起的急性腹膜炎常有一定困难，需密切观察，必要时做腹腔穿刺鉴别。

治疗目的是减轻症状，解决原发病灶。因轻重缓急及患儿体质不同，治疗方法也不完全相同，但总原则为纠正低血容量，预防或纠正低氧，及时给予适当的抗生素，适时消除腹腔感染源，清除脓液。

抗生素：继发性腹膜炎大多为混合感染，致病菌主要为大肠埃希菌、肠球菌和厌氧菌（拟杆菌为主），抗生素的选择应考虑致病菌的种类。常用的药物有头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮等。

头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮

绝大多数的患儿需及时行手术治疗，应积极处理原发病灶，彻底清洁腹腔，将腹腔内的残留液和继续产生的渗液通过引流管排出体外，以减轻腹腔感染和防止术后发生腹腔脓肿。

本病的治疗周期为2~4周，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

1、监测

监测呼吸、脉搏、血压等生命体征，心电图、血氧饱和度，合并休克时应监测中心静脉压、留置导尿管和测定电解质。

2、体位

患儿取半卧位，危重症患儿以平卧为宜。

3、静脉输液

多数患儿均有严重的脱水，需及时静脉补充液体，并急查血电解质和血气，水、电解质及酸碱失衡，详细记录尿量。有休克时先积极治疗休克，必要时输血或血浆。

4、禁食和胃肠减压

放入鼻胃管，持续减压，以防止或缓解肠淤胀，对上消化道穿孔可减少或防止消化液溢出，起到治疗作用。

5、给氧及呼吸支持

一般可通过鼻导管给氧或面罩给氧，严重时应使用呼吸机辅助通气。

6、镇痛

已确诊治疗方案及手术后的患儿可以用哌替啶类止痛剂。诊断不清或要进行观察时，不用止痛剂，以免掩盖病情。

本病经及时积极治疗，一般可治愈，预后较好。

本病若不及时治疗，随着病情进展，会并发休克，危及患儿生命。

一般不可自愈，需积极治疗。

经过早期诊断和及时治疗后，一般可治愈。

患儿及患儿家长在日常生活中应保持良好的心态，积极配合治疗，注重生活管理，帮助缓解症状，促进痊愈。此外，还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、家长应为患儿提供舒适的居住环境，经常开窗通风，保持室内空气清新。

2、病情恢复期间患儿应多休息，保证充足的睡眠，避免过度劳累，促进机体恢复。

3、家长可在患儿身体耐受下带领其适当运动，增强体质，提高免疫力，不要选择过于剧烈的运动。

4、注意个人及周围环境卫生，家长应勤帮助患儿洗手、擦澡，勤打扫卫生。注意保持伤口的清洁、干燥，避免沾水。

患儿家长应遵医嘱按时带患儿复查，一般建议2周后进行复查。

术后患儿家长应注意保护患儿的引流管，避免挤压或者弯折引流管，保持引流通畅，并且遵医嘱记录引流液量，及时告知医生。

本病一般不需要特殊的饮食。只要在积极配合治疗的同时，适当进行饮食护理即可。

1、建议给予患儿低盐、低脂、清淡饮食。

2、多食新鲜蔬菜水果，补充维生素，提高身体免疫力。

3、患儿应适量多饮水，保持身体的正常代谢，促进排泄和健康的恢复。

4、术后患儿结束禁食后，可先给予流质或者半流质饮食，逐渐恢复至普食。

1、患儿要少吃油腻、高糖、高盐、高脂食物，如油炸冰激凌等。

2、患儿应尽量避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、大蒜等。

3、禁止患儿吃发霉变质的食物。

以下措施可以降低本病的发生风险：

1、养成健康的饮食习惯，避免吃发霉变质的食物。

2、积极治疗原发疾病，如胆囊炎等。

3、注意保护儿童，避免意外伤害。