小儿脑水肿与颅内高压综合征

小儿脑水肿与颅内高压综合征（brain edema and intracranial hypertension syndrome in children）是指小儿脑细胞组织间隙中游离液体的积蓄，引起颅内压增高，从而出现呼吸不规律、高血压、视盘水肿、喷射性呕吐、头痛等一系列表现的临床综合征。本病主要采用对因治疗、对症治疗以及药物治疗等，经积极治疗，一般可治愈，预后较好。

无传染性。

暂无确切流行病学资料。

好发于有颅脑疾病的小儿。

不同年龄期脑水肿和颅内高压常见原因不同。新生儿期以窒息最为多见，婴幼儿以颅内、外感染最常见，儿童以脑外伤、颅内肿瘤最常见。

1、感染性疾病

（1）颅内感染：各种病原所致的脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎、脑脓肿、脑寄生虫病。

（2）颅外感染：各种病原感染所致的中毒性脑病，如中毒型菌痢、重症肺炎、败血症等。

2、非感染性疾病

（1）颅内非感染性疾病：癫痫、颅内出血、颅内肿瘤、颅内创伤。

（2）颅外非感染性疾病：中毒、酸碱水电解质紊乱，各种原因引起的脑缺血缺氧，心源性休克，溺水，窒息等。

脑水肿初期的容积压力代偿阶段，颅内压力可在正常范围，临床可无明显症状，但影像学检查可发现水肿存在。小儿脑水肿发展迅猛，常于1~2天内出现颅内高压症，可表现为呼吸不规律、高血压、视盘水肿、喷射性呕吐、头痛等。

1、呼吸不规律

由于小儿中枢神经系统发育尚不成熟，脑干受压可引起呼吸节律不齐、暂停，叹息样呼吸，双吸气样呼吸，潮式呼吸，多为脑疝前驱症状，常提示中枢呼吸衰竭、脑干受压。

2、高血压

收缩压上升20mmHg以上，脉压增高。

3、视盘水肿

为慢性颅内高压主要临床表现，系因眼底静脉回流受阻所致，儿童多为急性颅内高压，故临床较少见。

4、瞳孔改变

为小儿颅内高压的重要体征，可见双侧大小不等、忽大忽小、形态不规则。常提示发生脑疝。

5、前囟门紧张或隆起

新生儿颅内高压常表现为前囟门紧张或隆起、骨缝裂开、头围增大、头面部浅表静脉怒张。

6、昏迷

脑水肿的患儿均有不同程度的意识障碍，当只是大脑皮质受累，患儿只表现轻度的意识障碍，当大脑皮质和网状结构均受累时，患儿表现重度昏迷。

7、惊厥

常为来院就诊主述，因脑缺氧或炎性刺激大脑皮质，导致部分神经元异常放电，可引起惊厥甚至癫痫样发作，惊厥发作时间长短不一，发作后神志不清，反复发作长达30分钟以上者称惊厥持续状态，为导致颅内高压的重要病因。

8、喷射性呕吐

呕吐与饮食无关，婴幼儿无其他诱因的频繁呕吐。

9、头痛

因脑膜、血管或神经受压牵扯及炎性变化刺激神经，颅内压增高的患儿多有头痛，常为弥漫性并无特异性，咳嗽、排便用力及头位改变时可加重，年龄较小的婴儿则表现为烦躁不安，尖叫哭闹。

1、小脑幕切迹疝

为颅中凹的颞叶海马沟回疝入小脑幕裂隙内，并压迫中脑，可为单侧或双侧。位于中脑的动眼神经核受压引起瞳孔忽小忽大，两侧大小不等，对光反射减弱或消失。动眼神经还支配部分眼肌，受损后可见一侧或两侧眼睑下垂、斜视或凝视等。中脑的呼吸中枢受压，则出现双吸气、叹息样或抽泣样呼吸、下颌运动及呼吸暂停等中枢性呼吸节律紊乱。小脑幕裂隙处硬脑膜受牵扯，能引起显著的颈强直。1侧或2侧中脑及大脑脚锥体束受压时，出现单侧（脑疝对侧）或双侧的锥体束征及（或）肢体瘫痪。

2、枕骨大孔疝

为后颅凹的小脑扁桃体疝入枕骨大孔所致。急性弥漫性脑水肿所引起的脑疝，多先有小脑幕切迹疝，而后出现枕骨大孔疝；有时脑水肿迅速加重，临床未能观察到前者的表现，而以枕骨大孔疝为主。患儿昏迷迅速加深，双侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球固定，常因中枢性呼吸衰竭而呼吸骤停。幕上占位性病变所致枕骨大孔疝多发生在小脑幕切迹疝之后，但幕下占位性病变易直接造成枕骨大孔疝而不并发小脑幕切迹疝。

3、脑死亡

颅内压升高到颅内平均动脉压水平时，可出现脑血流阻断状态，称为“脑填塞”。此时脑循环停止，若短时间内得不到纠正，脑细胞则发生不可逆损害，常伴发临床脑死亡。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、家长可提前准备想要咨询的问题清单。

1、孩子现在有什么症状？

2、什么时候出现这些症状的？

3、发烧了吗？最高多少度？

4、有没有因为某些因素，使孩子的症状加重或者缓解？

5、孩子做过哪些检查？检查结果如何？

6、孩子之前治疗过吗？是如何治疗的？效果怎么样?

7、孩子有没有什么基础疾病呢？

1、孩子的情况严重吗？

2、症状还会加重吗？

3、孩子需要做什么检查？

4、怎么治？需要治疗多久？能治好吗？

5、有推荐的治疗方案吗？

6、如果治好了会有后遗症吗？

7、平时生活中需要注意什么？

8、孩子需要复查吗？多久一次？

当患儿出现呼吸不规律、视盘水肿、喷射性呕吐、头痛等症状时，家长应及时带其就诊。医生首先进行体格检查，了解患儿的一般情况。然后可能会建议做X线检查、CT检查、磁共振成像、B超检查、颅内压监测、脑电图等，以进一步了解病情，明确诊断。

1、医生首先通过视诊和听诊，检查患儿是否有呼吸异常。

2、然后判断患儿的意识状态，以及是否存在精神异常等表现。

3、检查患儿的瞳孔大小、对光反射、肢体张力等有无异常。

1、颅内压监测

（1）直接测定颅内压力为诊断脑水肿和颅内高压的最直接的方法，临床常用的测定方法为脑脊液压力的直接测定，有脑室穿刺或腰椎穿刺测压法。

（2）颅内压文献报道各有差异，一般认为，颅内压1.47~2.67kPa（11~20mmHg），为轻度增高；2.80~5.33kPa（21~40mmHg）为中度增高；超过5.33kPa（40mmHg）为重度增高。

（3）在有明确颅内高压时，腰椎穿刺测压和检查常致脑脊液引流过快发生脑疝，因此颅内高压症一般不行腰椎穿刺，必要时放出脑脊液要缓慢，并于术前使用甘露醇。

2、脑电图

小脑幕切迹疝时，引起脑组织移位和循环障碍，出现疝侧颞叶慢波，是脑干网状结构功能紊乱所致。有时两侧额叶及颞叶出现对称的同步中或高幅度慢波。

1、X线检查

慢性颅高压颅骨片上可见指压迹征，骨皮质变薄，骨缝裂开，脑萎缩等。急性颅高压上述表现不明显。

2、CT检查

根据人体各组织对X线不同的吸收系数，应用CT扫描使之图像化。急性颅高压表现为脑组织丰满，脑沟回变浅，外侧裂缩小或消失，脑室受压缩小，中线结构移位等。慢性颅高压时，可见外部性脑积水、脑萎缩。

3、磁共振成像

用此法检查脑内含液量的变化较CT扫描敏感，并可观察到脑疝的形成。

4、B超检查

新生儿和婴幼儿前囟未闭，超声扫描可诊断较重脑水肿和脑室变化。

根据患儿病史，以及呼吸不规律、视盘水肿、喷射性呕吐、头痛等临床表现，再结合颅内压监测、CT检查、磁共振成像等辅助检查结果，一般可作出诊断。

本病治疗的原则主要是迅速解除引起颅内高压的病因和有效控制颅内压力，以预防脑疝形成。因小儿颅高压最常见的原因为脑水肿，故主要针对脑水肿进行治疗。

对过高热或难以控制的高热、伴有频繁惊厥的患儿，经用一般退热止惊的方法无效时，可用冬眠药物和物理降温。氯丙嗪对皮质下中枢有抑制作用，可使患儿镇静，用量较大时有退热效果，并能减少基础代谢和脑耗氧量，增加脑对缺氧的耐受力。

脑水肿和颅内高压患儿应收入ICU，并密切监护患儿意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏、体温等生命体征，并注意以下几点：

1、侧卧位，防止胃内容物反流引起的窒息。

2、上半身抬高20°~30°，以利静脉回流，这是一种简单而快速的降低颅内压的方法，但对休克未纠正患儿易采用平卧位以防脑灌注压降低，加重脑水肿，移动头部时需极为小心，避免脑疝的发生。

3、体温控制在35~37℃。

4、保持气道通畅，昏迷和频繁惊厥者应气管插管。

5、记录尿量，入量应少于出量。

1、甘露醇

有渗透利尿作用，还有扩张肾血管、增加肾血流、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌的作用，可有效降低颅内压。但心功能减退的患儿应慎用，因用药后血容量突然增加，有引发心力衰竭的可能。

2、地塞米松

地塞米松的抗炎作用较强，水钠潴留作用甚微，故可用于治疗本病。开始用冲击大剂量，以快速制止炎症的发展，继之减量，根据病情应用2～7天。

3、呋塞米

为高效利尿药，通过利尿，使全身脱水，达到间接使脑组织脱水的目的；同时有减轻心脏负荷，抑制脑脊液生成的作用，与甘露醇合用可增加疗效，并减少各自的用量。

甘露醇、地塞米松、呋塞米、氯丙嗪

1、控制性脑脊液引流

系通过前囟穿刺或颅骨钻孔后穿刺，将穿刺针留置于侧脑室，借助颅内压监测控制脑脊液引流速度的方法。此方法疗效迅速而明显，可以治疗严重的颅内高压征患儿。

2、气管切开术

对严重颅内高压征的患儿，如因深昏迷和（或）频繁惊厥，呼吸道内痰液阻塞，导致明显缺氧发绀，经一般吸痰和供氧不能缓解者，应作气管插管或切开术以利排痰和给氧，力争缩短脑缺氧的时间。

1、充分给氧或高压氧

对颅高压患儿应给氧气吸入，有条件时可行高压氧治疗以改善脑供氧和脑细胞功能。高压氧既能收缩脑血管，减少脑血流量，降低颅内压，又能提高组织氧分压，起到双重作用。在进行高压氧治疗时，要注意防治氧中毒和减压病，患儿有进行性出血和肝、肾或心功能不全时要慎重。

2、过度通气

过度通气疗法，即利用呼吸机进行控制性过度通气。一般认为在颅高压早期，应在血气监测下行此疗法，无血气检测条件时，可行呼出气CO₂浓度监测。颅内病变越重，脑血管对CO₂的反应性越差，在颅高压晚期，脑血管反应性完全消失时，此治疗方法无效。

3、人工呼吸机的应用

当患儿出现中枢性呼吸衰竭的早期表现时，则要应用人工呼吸机。

本病的治疗周期为10~21天，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病经积极正规治疗，一般可治愈，预后好。

严重者常造成脑疝，病死率高，并易造成神经系统各种不可逆性损害。

经过早期诊断和及时治疗后，一般可治愈。

患儿及患儿家长在日常生活中应保持良好的心态，积极配合治疗，注重生活管理，帮助缓解症状，促进痊愈。此外，还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

本病患儿常出现喷射性呕吐、头痛等症状，严重影响患儿的日常生活质量，且病情严重的患儿常出现脑疝，病死率高，并易造成神经系统各种不可逆性损害，患儿可能出现紧张、焦虑的情绪，并且抗拒治疗。

2、护理措施

家长应多陪伴患儿，帮助减轻患儿的不适感，并且鼓励患儿保持乐观的心态，为患儿讲述励志故事，增强患儿的信心与勇气，使患儿相信医生，积极配合治疗。

患儿家长应严格遵医嘱督促患儿服药，若患儿出现恶心、呕吐、皮疹、心悸等不良反应，及时咨询医生。

1、家长应为患儿提供安静舒适的居住环境，经常开窗通风，保持室内空气清新。

2、患儿癫痫发作时，家长应清理周围物品，避免意外磕碰，并且不要强力压制患儿，可及时记录患儿发作的全过程。

3、对于出现意识障碍的患儿，家长可适当加装床围等保护性设施。

4、家长可购置吸氧设备，遵医嘱为患儿吸氧。

5、注意卫生，家长勤帮助患儿洗澡，对于接受手术治疗的患儿，应避免切口处沾水，可用湿毛巾避开患儿的手术部位为其擦洗。

6、对于婴幼儿患者，家长应注意安抚，避免患儿过度哭闹加重病情。

患儿家长应遵医嘱按时带患儿复查，一般建议患儿每3个月复查一次。

1、术后患儿家长应注意保护患儿的切口，定时换药、消毒，若发现切口处异常渗液或者出血，及时告知医生。

2、保持引流管的通畅，并注意观察引流液，若发现引流液性、质、量的异常，及时告知医生。

患儿在积极配合治疗的同时，可适当进行饮食护理。

1、家长应为患儿准备清淡易消化的食物。

2、可采取蒸、煮、炖、烩的方法烹调食物。

3、对于婴幼儿患者应进行母乳喂养。

4、对于大于6个月的患儿，及时添加辅食，保持食物多样化，并注意排敏。

1、限制水、钠盐的摄入。

2、患儿应避免吃刺激性的食物。

以下措施可以降低本病的发生风险：

1、积极治疗原发病，如脑炎、脑膜炎等。

2、注意保护小儿，避免溺水等意外的发生。

3、选择正规的医疗机构进行生产。