小儿膀胱-输尿管反流综合征

小儿膀胱-输尿管反流综合征（pediatric vesicoureteric reflux syndrome）是指各种原发或继发原因引起，尿液非生理性的自膀胱逆流至输尿管或肾盂的一种疾病。反流的危害在于增加了泌尿系感染的风险，患儿可能出现尿频、尿急、尿痛、尿量增多、腰痛等表现。本病的治疗目的在于减少泌尿系感染、防止肾脏损害。经过积极治疗，患儿一般预后较好，但病情严重者会出现多种并发症，甚至发展为肾衰竭。

根据发病原因不同，可分为以下两类：

1、原发性膀胱-输尿管反流综合征

主要为膀胱输尿管连接部的活瓣机能先天性发育不全。

2、继发性膀胱-输尿管反流综合征

常继发于下尿路梗阻，如后尿道瓣膜症、神经源性膀胱等。

本病不具有传染性。

本病在正常小儿中的发病率约为0.4%～1.8%，新生儿约为0.5%~1%。

本病好发于合并泌尿系感染的小儿，其发病率可到30%～50%左右。

正常情况下，尿液从肾脏产生，通过输尿管，排至膀胱，而输尿管膀胱连接部具有活瓣样功能，只允许尿液从输尿管流入膀胱，人体内存在的这种抗反流机制能够保证尿液不会发生反流，这与输尿管功能的完整性、输尿管膀胱连接部的结构与功能、膀胱的功能有关。当先天或者继发因素影响抗反流机制，即可导致小儿膀胱-输尿管反流综合征。

1、原发性因素

最常见，主要为先天性膀胱输尿管连接部结构异常、膀胱三角肌先天性脆弱，可能与遗传因素有关。

2、继发性因素

（1）后尿道瓣膜、神经性膀胱、输尿管口囊肿：可引起慢性、持续性膀胱内压升高，输尿管不能将尿液排入膀胱，逐渐扩张，引起输尿管膀胱连接部变形，破坏了抗反流机制，并最终导致本病的发生。

（2）反复泌尿系感染：可使输尿管膀胱连接部失去瓣膜样作用，引起反流。

（3）其他因素：如膀胱颈及下尿路创伤、结核等因素，也可能引起膀胱-输尿管反流综合征。

1、有家族遗传史者，其发病风险更高。

2、出现尿路感染小儿，其发病风险也会增高。

部分膀胱-输尿管反流综合征患儿可无特殊症状，仅在检查中发现。有症状的患儿主要表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，以及排尿增多、腰部疼痛等。其中，年长儿的症状较明显，可能与泌尿系感染机会增多有关。

1、无症状性反流

无任何症状及体征，仅在因其他原因做B超或排泄性膀胱造影时才被发现。部分患儿在胎儿期，作B超常规检查时就被发现，表现为肾盂积水、上尿路扩张或巨大膀胱。出生后B超及排尿性膀胱造影可进一步证实。

2、膀胱刺激症状

由于排尿后部分尿液反流，细菌随其上行并滞留于肾内，导致反复发作的泌尿系感染。在炎症急性期，患儿可出现发热、寒战、尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。

3、尿量及排尿次数增多

由于膀胱残余尿量增多，患儿可见尿次增多，解小便后，待下次排尿时，仍有较多尿量，且淋漓不尽，尿后湿裤，伴臭味，年长儿常以遗尿为首诊症状。

4、腰部疼痛

年龄稍大的患儿可主诉膀胱胀满，或排尿时反流侧腰部有胀痛感。

5、其他

部分患儿还可出现肉眼血尿。

1、生长发育迟滞

幼儿由于反复尿路感染，会出现厌食、呕吐等不适，影响生长发育，从而导致生长发育迟滞。

2、其他

随着疾病进展，发生进行性肾内反流，进而形成肾瘢痕，部分患儿还可能会出现反流性肾病、肾小管酸中毒、尿路结石、肾性高血压、慢性肾功能不全，甚至发展为肾功能衰竭。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、家长可提前准备想要咨询的问题清单。

1、孩子多大了？目前有什么症状？

2、孩子发烧吗？腰痛吗？有排尿不尽的情况吗？

3、孩子平时会憋尿吗？

4、有没有因为某些因素，使孩子的症状加重或者缓解？

5、孩子做过哪些检查？检查结果如何？

6、孩子之前治疗过吗？是如何治疗的？效果怎么样?

7、孩子家族中有没有类似症状的人呢？

1、孩子的情况严重吗？

2、为什么会得这个病？

3、孩子的症状还会加重吗？

4、孩子需要做什么检查？

5、怎么治？需要治疗多久？能治好吗？

6、这些治疗方法有什么风险吗？

7、会有后遗症吗？会影响孩子的发育吗？

8、平时生活中需要注意什么？

9、孩子需要复查吗？多久一次？

患儿出现反复发作的尿频、尿急、遗尿、腰痛等相应症状，或者因为其他疾病进行检查时发现异常，需要尽快就医。医生在询问病史后，通常先进行体格检查，之后可能建议患儿做尿常规、尿细菌培养及药敏实验、肾功能检查、超声、放射性核素肾扫描、排尿性膀胱尿道造影、排尿性膀胱尿道超声造影、排尿性核素膀胱造影、静脉肾盂造影、影像尿动力学检查、膀胱镜检查等，以明确诊断。

1、本病可能影响患儿的肾脏功能与发育情况，故体检时医生首先会评估患儿的发育状况，测量身高、体重、血压等。

2、其次，会进行腹部检查，了解患儿有无肾区叩击痛。

1、尿常规

若尿中白细胞升高，提示存在尿路感染。部分患儿尿常规检查可见蛋白、红细胞等，也可出现血尿。

2、尿细菌培养及药敏实验

此项检查有助于医生判断患儿有无尿路感染，还可为医生选择抗生素种类提供依据。

3、肾功能检查

包括血液肌酐、尿素氮等，可帮助医生判断患儿的肾功能。若血肌酐、尿素氮升高，常提示患儿肾功能受损。

膀胱镜检查：仅在疑似膀胱输尿管结构畸形，如输尿管口旁憩室、输尿管开口异位时使用，不作为本病的常规检查。检查时，医生会将一根带有摄像头的长管子从尿道口进入，插入膀胱，观察病变的情况。

1、超声

包括肾脏和膀胱的超声，能够初步判断膀胱及肾脏的情况，具有安全无创、操作简便、价格便宜的优点，是评估肾脏情况的首选方法。

2、放射性核素肾扫描

通常使用二巯基琥珀酸（DMSA）作为同位素检查用药，静脉注射后使用仪器进行扫描。可以观察肾皮质情况，还可以检测到肾脏瘢痕，是评估分肾功能的最佳方法。

3、排尿性膀胱尿道造影（VCUG）

VCUG是通过导管将造影剂直接注入膀胱，然后让患儿排尿，同时进行观察摄片。是本病诊断的金标准，能提供准确的膀胱和尿道的解剖结构，还能对反流情况进行评估分级。该检查诊断的准确性与医生操作和对图像的判断水平有关，检查前需要尽可能排空膀胱。

4、排尿性膀胱尿道超声造影检查（VUS）

原理是利用含气体微泡的造影剂，增加超声反射信号，使超声探头捕获反流信号，可作为本病的筛查或随访方法之一。

5、排尿性核素膀胱造影

和排尿性膀胱尿道造影（VCUG）相比，其放射暴露小，能够确定是否存在膀胱-输尿管反流，但对反流分级不精确，通常作为随访的方法。

6、静脉肾盂造影（IVP）

本检查是静脉注射造影剂之后进行摄片，可进一步确诊有无肾萎缩及肾瘢痕形成。

7、影像尿动力学检查

为有创检查，需要在尿道和直肠之内插入测压管，在影像的监测下完成膀胱的灌注与测压。可用于评估疑似继发性反流患儿（如脊柱裂、后尿道瓣膜）的膀胱功能。

根据患儿的病史、典型表现（如反复发作且难以控制的尿路感染，多尿、尿淋漓、遗尿等排尿异常），再结合实验室检查、排尿性膀胱尿道造影、放射性核素肾扫描等辅助检查结果，一般即可作出诊断。此外，在诊断过程中，医生需要鉴别反流为原发性还是继发性，并排除输尿管其他疾病。

1、原发性与继发性膀胱-输尿管反流综合征

先天因素与继发因素都会导致膀胱-输尿管反流，检查与治疗有所不同，需要对二者进行鉴别。原发性反流是先天性的输尿管与膀胱连接部发育缺陷，此外没有其他异常，而继发性反流是发生于神经性膀胱功能障碍、后尿道瓣膜等其他泌尿系疾病之后。二者可通过尿动力学检查、膀胱造影、膀胱镜等进行鉴别。

2、其他输尿管疾病

本病应与肿瘤、输尿管狭窄、结石等其他输尿管疾病进行鉴别。输尿管其他疾病可以表现为排尿不畅、疼痛、血尿等，本病主要是反复的尿路感染，且在影像学检查中可看到明显不同。

小儿膀胱-输尿管反流综合征的治疗原则是预防尿路感染、防止肾功能持续损害、避免并发症的发生。因本病有自愈倾向，故可先采取预防性抗生素治疗、膀胱功能锻炼等保守治疗方式。上述方法无效或病情较重者，可考虑手术治疗。

预防性使用抗生素：可以减少尿路感染发生，避免肾瘢痕形成，是目前首选的保守治疗方法。常用药物有阿莫西林、甲氧苄啶、复方新诺明、呋喃妥因等。

阿莫西林、甲氧苄啶、复方新诺明、呋喃妥因

1、包皮环切术

包皮可能会增加尿道周围致病菌的聚集，因此，对患儿进行包皮环形切除，可以减少尿路感染的发生。

2、开放手术

主要用于反流严重、有肾脏瘢痕形成、保守治疗效果不佳的患儿。需要开腹后，通过黏膜下再植入输尿管，以延长输尿管的长度，重新建立抗反流机制，成功率达92%～98%左右。常用术式包括Cohen膀胱输尿管再吻合术、Politano-Leadbetter（输尿管口上方再植术式）、Glenn-Anderson（输尿管口下方再植术式）等。其中，Cohen膀胱输尿管再吻合术最为常用和可靠。

3、腹腔镜手术

无需开腹，仅在腹部打几个孔，即可进行手术操作，常用包括经腹膀胱外、经膀胱的气膀胱输尿管再植手术。腹腔镜手术疗效与开放手术类似，但手术难度较大，手术时间更长，目前不推荐作为常规的治疗手段。

1、膀胱功能锻炼

部分患儿需要进行膀胱功能锻炼，以训练孩子定时排尿。无论是否有尿意，每3～4小时，需督促孩子排尿1次。

2、内镜下填充剂注射

是目前国外开展较多的一种手术方式，但国内尚未批准临床应用。操作时，医生会通过膀胱镜，于输尿管壁间段黏膜下，注射填充剂，而达到治疗目的，国际上最常用的药物是聚醣酐/透明质酸共聚物（Deflux）。其原理是抬高输尿管口和远端输尿管，增加输尿管远端阻力，从而减少尿液反流至输尿管。内镜下填充剂注射可以重复应用，部分患儿首次治疗失败后，还可以进行二次或三次注射，以消除反流。内镜治疗近期疗效尚可，远期疗效有待进一步研究。

小儿膀胱-输尿管反流综合征的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病若能及时诊断、规范治疗，大多预后较好。而且具有自限性，随着年龄增长，部分患儿可以自愈。但已有肾瘢痕形成者不能消失。病情较重或延误治疗者，预后多不佳。

1、可能遗传给下一代。

2、可引起反复的尿路感染，影响患儿的正常生活。

3、还可能会造成小儿生长发育迟缓。

4、病情严重者会导致肾脏瘢痕、高血压、肾功能不全，甚至肾衰竭。

随着年龄增长，部分患儿可以自愈。一般来说，年龄较小、低级别反流、无肾损害、无排尿功能异常的患儿，其自愈率较高。

本病经过早期规范治疗，一般可达到临床治愈。

少部分反流严重或治疗不及时的患儿，可能会形成肾瘢痕，为肾脏的不可逆损伤。即使反流得到纠正，已经形成的肾瘢痕也不会随之消退，需要患儿长期关注血压、肾功能的情况。

患儿及患儿家长在日常生活中应保持良好的心态，积极配合治疗，注重生活管理，帮助疾病痊愈。此外，还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

患儿家长应严格遵医嘱督促患儿服药，若患儿出现恶心、呕吐、腹泻、纳差等不良反应，及时咨询医生。

1、家长应为患儿提供干净舒适的居住环境，经常开窗通风，保持室内空气清新、阳光充足。

2、病情恢复期间应保证患儿充足的睡眠，促进机体恢复。

3、家长可在患儿身体耐受下带领患儿规律锻炼，增强机体免疫力。

4、家长应及时督促患儿排尿，可每3～4小时提醒一次，避免患儿憋尿。

5、注意卫生，家长应每天帮助患儿清洗会阴部，并为其换内衣裤。

1、每年进行全身体格检查，包括测量身高、血压和体重。

2、每年通过尿常规检查，监测蛋白尿和菌尿情况，如检查提示有泌尿系感染，应进行尿液培养和药物敏感试验。

3、每年通过超声检查，来评估肾脏发育情况和瘢痕情况。

术后患儿家长应注意保护患儿的切口，定期换药，保持切口的清洁，并注意观察引流管，若出现异常情况，及时告知医生。

患儿在积极配合治疗的同时，可适当进行饮食护理。

1、患儿应适量多饮水，保持身体的正常代谢，促进排泄和健康的恢复。

2、患儿可适当多吃肉、蛋、梅子等食物。

3、建议饮食清淡，多喝新鲜蔬菜水果汁，补充维生素，提高身体免疫力。

1、患儿要少吃过甜、过咸的食物。

2、患儿应尽量避免食用辛辣刺激性食物，如辣椒、大蒜等。

1、继发性膀胱-输尿管反流综合征患儿要积极治疗原发病，尽量减少反流的发生。

2、有家族遗传史者，应及时进行本病的筛查，争取早发现、早治疗。

3、注意个人卫生，保持会阴部的清洁，可在一定程度预防尿路感染的发生，降低本病的发生风险。