延髓出血

延髓出血（medulla oblongata hemorrhage）是一种罕见的、临床表现轻重不一的脑出血疾病。可由动静脉畸形、海绵状血管瘤、高血压病等病因引起，男性多见，可累及颅内神经、基本生命中枢等系统，有眩晕、呕吐、头痛、眼震、吞咽困难、交叉性感觉障碍、偏瘫、四肢瘫等典型表现。轻症患者通过积极治疗，可使病情不再进展；但重症者死亡风险高。

无传染性。

延髓出血是脑出血患者中较为罕见的一类疾病，但暂无确切流行病学资料。

男性多见。

近年来由于CT或MRI的普及，无症状或较轻症状的延髓出血患者的发现率提高。

延髓出血是脑出血的一种，其病因涉及动静脉畸形、海绵状血管瘤、高血压病、抗凝治疗等，以海绵状血管瘤较为常见。一般认为，高血压可使脑小动脉硬化，玻璃样变，形成微动脉瘤，当情绪波动，突然用力导致血压波动时，微小动脉瘤破裂引起出血。

患有脑动静脉畸形、海绵状血管瘤或高血压等人群易患本病。

延髓出血患者以动态及突发起病者多见，其临床表现轻重不一，因出血量、出血速度及出血累及结构不同，临床表现也不同。可有眩晕、呕吐、头痛、眼震、吞咽困难、感觉障碍等症状。

1、多以眩晕、呕吐、头痛起病，伴有眼震、吞咽困难、交叉性感觉障碍、偏瘫或四肢瘫为典型的临床表现。

2、部分患者也可表现出Wallenberg综合征，表现为眩晕、呕吐、眼震；声音嘶哑、吞咽困难；患侧共济失调；患侧霍纳征（如瞳孔缩小、眼睑不自禁地轻度下垂）；患侧面部和对侧肢体痛觉减退。

3、出血量较大时，可突然昏迷，甚至迅速死亡。

1、应激性溃疡

在延髓出血这种严重应激状态下，胃肠道容易发生急性黏膜糜烂、溃疡、出血。考虑可能因为应激状态下交感-肾上腺髓质系统激活，患者血液中儿茶酚胺水平升高，内脏血管收缩导致胃黏膜血流量减少，缺血、缺氧致应激性溃疡。

2、肺部感染

延髓出血患者长期卧床，容易出现吞咽困难和误吸，肺部感染发生率较高。

3、凝血功能障碍

患者长期卧床，发生下肢深静脉血栓或肺栓塞的可能性较高，易引起凝血功能障碍。

个别患者伴有神经根症状，如颈痛等；当呼吸中枢部位受累，表现为呼吸费力、胸腹式呼吸运动减弱等。

对于突发意识障碍的患者，应立即检查患者生命体征、意识状况及瞳孔变化，如心跳、呼吸已停止，应立即进行胸外心脏按压和人工呼吸；如呼吸道不通畅，应立即清理气道分泌物，取出假牙或其他口腔异物，保持呼吸道通畅。

1、突发头痛、呕吐。

2、出现意识状态下降。

3、出现其他危急的情况。

以上均须及时急诊处理或拨打急救电话。

1、出现不明原因呛咳、失语。

2、出现走路不稳、偏瘫。

3、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情较平稳的患者可以到神经内科或者神经外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、穿宽松衣物，不要佩戴金属配饰，昏迷患者禁止饮水饮食，预防呛咳和误吸。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您的症状与最初发病比较，是否加重或缓解？

3、您是否在其他地方就医，是否有影像学检查结果？

4、您是否自行服药？服药后有缓解吗？

5、您是否有高血压病史？血压平时控制是否良好？

6、您是否受过脑外伤？是否有脑血管病既往史？

1、现在有明确的诊断吗？是延髓出血吗？

2、导致我得这个病的原因有哪些？

3、我的情况严重吗？会导致瘫痪吗？

4、我是否会遗留肢体运动障碍或者其他后遗症？

5、是否需要手术？费用是否昂贵？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

当患者出现眩晕、呕吐、头痛、眼震等症状时，应及时就诊。医生首先会进行体格检查，初步了解情况。然后可能建议进行血常规、心肌缺血标志物、便常规+潜血试验、血生化、凝血功能、头颅CT、头颅MRI等检查，以明确诊断。

1、一般体格检查

检查患者意识状态、瞳孔大小变化、瞳孔对光反射、呼吸、心率、血压、脉搏等，初步判断患者生命体征是否平稳。

2、神经系统体格检查

检查患者四肢肌力、肌张力，颈强直、颈抵抗等，此外，还会检查有无病理反射，如巴宾斯基征、奥本海姆征等，初步了解神经损伤情况。

1、血常规

判断患者是否合并感染。

2、心肌缺血标志物

判断患者是否存在心肌损伤。

3、便常规+潜血试验

判断患者是否存在消化道应激性出血。

4、血生化

判断患者是否合并肝肾功能异常、血糖及电解质紊乱。

5、凝血功能

观察凝血酶原、国际标准化比值和活化部分凝血活酶时间等，判断患者是否凝血异常或存在血栓形成高风险。

1、头颅CT

头部CT是检查脑干（延髓位于脑干的最下部分）出血最常用的方法，分辨率好的CT能发现绝大部分的脑干出血。但是由于延髓位于颅底，行CT检查时受骨伪影干扰较大，故CT检查阳性率较低，易漏诊。

2、头颅MRI

MRI不作为脑干出血的常规检查，只有当出血量很小或出血时间较长时，尤其临床怀疑延髓出血，CT不能确定诊断时，MRI可明确诊断，典型表现为T₂WI上病变核心呈网状或斑点状混杂信号，周边围绕一环形低信号区。

根据患者的病史，以及眩晕、呕吐、头痛、眼震等临床表现，再结合头颅CT、头颅MRI检查结果，一般可作出诊断。医生在诊断的过程中，还需除外脑血管淀粉样变性、蛛网膜下腔出血。

1、脑血管淀粉样变性

脑血管淀粉样变性多引起皮质下白质出血，最常见于额叶、顶叶和颞叶，而不累及基底核区、小脑和脑干，有时形成多发性出血病灶。

2、蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，或脑实质内出血、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛网膜下腔者，多见于外伤。

延髓出血的治疗目的是尽力挽救患者的生命。医生会根据病因、临床症状、出血量多少等给予个体化的治疗方案。延髓出血一般采取内科保守治疗，外科手术治疗疗效不明确。

1、镇静镇痛治疗

镇静镇痛是重症延髓出血患者治疗的重要组成部分，可以减轻应激反应，在辅助降血压防止血肿扩大的同时，也有利于控制颅内高压。特别针对伴躁动者。

2、控制体温

延髓出血后发热发生率较高，而治疗性降温可以减轻血肿周围水肿。因此，有必要定时监控体温（不高于38.5℃为宜）。

3、抗感染治疗

延髓出血后容易合并肺部感染、脓毒症、尿路感染、颅内感染、胃肠道感染等，其中肺炎发生率最高，因此应积极抗感染治疗。

4、控制血糖

高血糖可使患者的不良预后和病死率增加，而低血糖则可导致脑缺血损伤及脑水肿。因此，需监测血糖并将其控制在正常范围（7.8~10.0mmoL/L）。

1、止血药

有助于稳定脑血肿，限制血肿扩大，可选用氨甲环酸、维生素K₁、注射用矛头蝮蛇血凝酶等。

2、抑酸药

保护胃黏膜，预防应激性溃疡。常给予质子泵抑制剂，如奥美拉唑。

3、脱水剂

采取有效措施积极控制颅内压是预防及治疗脑水肿的重要内容，通常使用甘露醇、甘油果糖等。

氨甲环酸、维生素K₁、注射用矛头蝮蛇血凝酶、奥美拉唑、甘露醇、甘油果糖

延髓出血一般采取内科保守治疗，尽管文献中有应用外科手术清除延髓出血的报道，但病例数太少，尚不能对其疗效作明确评估。

预防血栓形成：延髓出血患者发生血栓性疾病风险高，入院后尽早使用间歇性空气压缩装置，可有效预防下肢深静脉血栓形成。若发生下肢深静脉血栓形成或肺栓塞，可考虑进行全身抗凝或安置下腔静脉过滤器。

本病的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

1、生命体征监测

常规持续监测生命体征、心电图及血氧饱和度等；动态评估意识状况、瞳孔大小及肢体活动情况。

2、保持呼吸道通畅

清理呼吸道，防止舌根后坠；如患者意识状态差（刺痛不能睁眼，不能遵嘱），或常规吸氧及无创辅助通气不能维持正常的血氧饱和度，则需进行气管插管保护气道、防止误吸，必要时进行机械通气辅助呼吸。

3、建立静脉通道

如果患者循环系统不稳定，心跳、血压出现异常，可快速建立静脉通道进行补液和用药，纠正循环系统的异常。

4、胸外按压

若患者出现呼吸、心跳骤停，应立即进行胸外按压和人工呼吸。

患者的预后与年龄、有无血压增高、有无中枢性高热、有无全身严重并发症、是否早期诊断和及时恰当处理等多种因素有关。轻症患者通过积极治疗，可控制进一步出血，使病情不再进展；重症者死亡风险高。

延髓出血量较大时，可导致患者死亡。

一般不能自愈，需积极就医接受治疗。

1、轻症患者通过积极治疗，可控制进一步出血，使病情不再进展。

2、重症患者死亡风险高，即使积极治疗，也很难治愈。

延髓出血患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药，并努力纠正不良生活习惯。还要积极进行康复训练，定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

（1）部分患者在入院时处于意识清醒状态，面对疾病、治疗可产生强烈的焦虑、紧张等负面情绪。

（2）患者可能会出现对死亡的恐惧心理，导致其过分忧虑、悲观、恐惧。

2、护理措施

（1）家属可以通过询问问题、鼓励患者寻找解决方案等方式，将注意力集中于解决方案上，避免患者对疾病及治疗的过度紧张，进一步缓解患者的焦虑、紧张情绪。

（2）患者应主动树立战胜病魔的信心，避免过度忧虑，相信医生，积极配合治疗，保持愉悦的心情。

在接受甘露醇注射液降低颅内压治疗期间，若患者出现严重腹胀或者大小便、精神状态异常等情况，需及时告知医生。

1、生活有规律

建立合理的生活制度，保证睡眠充足，避免过度劳累。

2、保护头部

患者应注意保护头部，避免剧烈摇头及外力冲撞头部。

3、康复护理

家属应定期帮助患者翻身、拍背、按摩肢体，防止出现褥疮、肺炎、静脉血栓。且在患者恢复期，家属应遵医嘱帮助患者进行康复训练。

患者应遵医嘱按时复查，一般建议患者一个月后复查头颅CT。

延髓出血的发生与饮食习惯虽然无直接联系，但是患者在积极配合医生治疗的同时，还要特别重视饮食护理，养成良好的饮食习惯，有利于控制病情，防止复发。

1、日常饮食以高纤维素食品为主，如糙米、豆类、全麦面包、芹菜等。

2、患者每日饮水量＞2L，多摄入蔬菜汁和天然果汁。

3、晨起空腹饮调入芝麻油和蜂蜜的温开水，帮助患者排便。

4、经口进食困难的患者，应遵医嘱给予鼻饲饮食或者静脉输注营养液。

1、避免生冷食物，生冷食物在食用过后会对病人的肠胃造成一定的刺激，使病人的肠胃血管发生收缩，进而导致病人血压的升高，加重病情。

2、避免高盐饮食，除此之外还需要禁食咖啡、酒类以及各种刺激性食物等。

3、忌吃动物内脏等高油脂食物，动物脂肪含有饱和脂肪酸，可以使胆固醇的浓度变高，引起动脉硬化，加重病情。

延髓出血可以预防，主要预防措施包括控制血压、改善生活方式、避免情绪激动等。

1、控制血压

高血压可增加脑叶和深部出血的复发风险，对于预防延髓出血，应积极控制血压。

2、生活方式改善

养成良好的饮食习惯，多参加体育锻炼，提高机体抵抗力。

3、避免情绪激动

长期情绪激动可引起脑血管紧张收缩，血管压力增高，增加破裂风险。