中毒性肾病

中毒性肾病（toxic nephropathy），是指由于药物、生物毒素等外源性肾毒性物质或内源性肾毒性物质所引起的肾脏损害。患者常见症状包括烦渴、多饮、多尿、夜尿增多、少尿、无尿、血尿、蛋白尿、尿色改变、水肿等。中毒性肾病的治疗包括一般治疗、对症治疗、药物治疗和透析治疗。本病的预后取决于中毒严重程度及救治情况等。

根据患者的病程、肾脏病变类型及临床特点不同，可分为以下几种类型：

1、急性中毒性肾病

（1）急性肾功能衰竭。

（2）急性过敏性间质性肾炎。

（3）急性肾小球肾炎。

（4）急性肾小管阻塞。

（5）溶血尿毒综合征。

2、慢性中毒性肾病

（1）肾小管功能障碍症状群。

（2）慢性间质性肾炎。

（3）无症状性蛋白尿。

无传染性。

随着工业发展，金属、冶炼业增多，化工原料、医药及各种农药的出现，增加了环境污染，使人群接触肾毒性物质的机会增加，中毒性肾病的患病率有所增加，由中毒性肾病所致的急性肾衰竭占5%~25%。

好发于老年人、儿童及孕妇，以及过敏体质、长期接触肾毒性物质者。

中毒性肾病的病因主要是由于外源性肾毒性物质或内源性肾毒性物质所致，目前，已确定的肾毒性物质已有数百种。以往，重金属、动植物毒素引起者较为常见；而近年来，由于药物、化合物引起的发病率显著增高。

1、外源性肾毒性物质

（1）药物

几乎所有药物均具有肾毒性，包括抗生素、解热镇痛药、金属制剂、造影剂、利尿药、中草药等。在正常剂量或短期使用时，可不产生肾损害，但大剂量及长期使用就会产生肾损害。

①直接损伤肾脏的药物：包括庆大霉素、链霉素、卡那霉素、先锋霉素、万古霉素、四环素类、两性霉素B、磺胺类、金制剂、青霉胺、依地酸、保泰松、吲哚美辛、布洛芬、非那西汀、水杨酸盐、甲氨蝶呤、造影剂等。

②造成过敏性肾损害的药物：如青霉素类、先锋霉素类、磺胺类、利福平、呋塞米、噻嗪类利尿药、硫唑嘌呤、别嘌醇、苯巴比妥等。

③造成结晶体肾病或梗阻性肾病的药物：如磺胺类药物等。

④引起中毒性肾病的常见中药：包括川乌、雷公藤、水蛭、苍耳子、马兜铃、雄黄、朱砂、鱼胆等。

（2）工业性毒物

①重金属及其化合物：如铅、镉、铬、汞、金、铀、铜、砷、铊、锂、铂等。

②化学毒物：包括甲醇、四氯化碳、苯、酚、有机磷杀虫剂、百草枯、毒鼠强等。

（3）生物毒类（动植物毒素）

主要包括蜂毒、蛇毒、生鱼胆、蕈毒、花粉等。

（4）物理因素

如放射线、中暑、电休克等。

2、内源性肾毒性物质

包括肌红蛋白、血红蛋白、高尿酸、高草酸、高钙、高磷等。

1、药物毒力的强弱。

2、肾组织细胞内药物浓度。

3、同时（或近期内）应用2种或2种以上肾毒性药物。

4、具有肾脏疾病基础。

5、血容量不足，如脱水、休克、心力衰竭、大出血、大手术后等。

6、电解质紊乱，严重的酸碱失衡。

7、严重缺氧、甲状腺功能减退、肝功能不全。

中毒性肾病的临床表现因毒性物质的种类、病情严重程度、病程急缓等而有所不同，除出现肾脏表现之外，部分患者还可以存在全身多脏器损害表现。

1、急性中毒性肾病

（1）急性肾功能衰竭

是急性中毒性肾病常见的临床表现之一，包括少尿型和非少尿型急性肾功能衰竭，以氨基糖苷类、头孢菌素类、四环素类等抗生素引起较为常见。

①少尿型急性肾功能衰竭：是指患者24小时尿量少于400ml。患者常经历少尿期、多尿期和恢复期。其中，少尿期平均持续10天左右；之后，患者会进入多尿期，每日尿量可达3000~5000ml；多尿期后，患者会进入恢复期，肾脏功能逐渐恢复。少数患者可发展为慢性肾功能衰竭。

②非少尿型急性肾功能衰竭：是指患者24小时仍在1000ml左右。临床表现较少尿型急性肾功能衰竭轻。

（2）急性过敏性间质性肾炎

相对常见，以药物引起最为多见。患者的肾脏损害表现包括腰背痛、轻至中度蛋白尿、肉眼血尿等。同时，患者还常存在全身过敏表现，如皮疹、发热、关节疼痛等。约20%~50%患者可因肾功能下降，发生少尿型急性肾功能衰竭。

（3）急性肾小球肾炎

并非罕见，主要由于重金属等引起。患者常见症状有水肿、血尿、蛋白尿、血压升高，病情严重者可发生急性肾功能衰竭。

（4）急性肾小管阻塞

一些肾毒性物质可引起血红蛋白尿、肌红蛋白尿或形成结晶而引起肾小管阻塞。这类物质包括海洛因、洛伐他汀、蜂毒、蛇毒、砷化合物、磺胺类等。患者主要症状包括发热、头痛、寒战、呕吐、黄疸、脾大、酱油色小便、肌肉疼痛、腰背痛、无力、水疱、肾绞痛等。

（5）溶血尿毒综合征

与其他原因引起的临床表现类似，常见症状包括发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、面色苍白、烦躁、乏力、皮肤黏膜出血、少尿、茶色小便、水肿、血压升高、肝脾肿大、血便、黄疸、抽搐、昏迷等。

2、慢性中毒性肾病

（1）肾小管功能障碍症状群

以肾源性尿崩症最为常见，患者常见症状有烦渴、多饮、多尿。也可引起范可尼综合征和各种类型的肾小管酸中毒。

（2）慢性间质性肾炎

虽然肾毒性物质引起急性肾功能衰竭较为多见，但一些肾毒物质也可引起慢性间质性肾炎，特别是长期或多次接触肾毒物质者。常见表现有蛋白尿、多尿、夜尿增多等。

（3）无症状蛋白尿

是肾毒性物质引起肾损害的常见表现，一般由于长期接触汞、铅、镉等所致。一般尿蛋白量不多，患者没有明显不适，患者脱离毒物接触一段时间后，常能自然恢复，提示预后较好。

中毒性肾病可并发电解质紊乱、酸碱失衡、肾病综合征、肺炎、肺气肿、肺水肿、再生障碍性贫血、低钾血症、高钾血症、酸中毒、周围神经炎、中毒性脑病、败血症、肝硬化、肝癌、肾癌、呼吸衰竭、多器官功能障碍综合征（MODS）等。

1、突然出现明显水肿、少尿、无尿、血尿、黄疸。

2、持续咳嗽、胸痛、呼吸困难、发绀、腹痛、腹泻等。

3、皮肤接触部位明显红斑、溃疡等。

4、严重的头晕、乏力、全身酸痛等。

5、突然出现抽搐、昏迷或精神失常表现。

6、出现其它紧急情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、反复出现水肿、夜尿增多、少尿、腹痛、恶心、呕吐。

2、伴口腔中有异味。

3、伴皮疹、水疱、口腔溃疡、尿色改变、面色苍白、皮肤黏膜出血等。

4、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上情况需及时到医院就诊。

1、肾内科

本病属于肾内科诊疗范围，病情稳定者应前往肾内科就诊。

2、小儿科

儿童患者，应在家长陪同下，前往小儿肾内科就诊。

3、急诊科

病情危急时，应立即前往急诊科或拨打急救电话。

1、就诊时可提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着便于检查的衣物、鞋袜。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者及家属可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您或您孩子目前都有哪些不适？

2、您或您孩子出现这种情况多久了？

3、您或您孩子的症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

4、自从发病以来，您或您孩子症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、您或您孩子以前有没有出现过类似的症状？

6、您或您孩子之前都做过什么检查？检查结果如何？

7、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

8、您有在服用什么药物吗？

9、您是否患有基础疾病呢？

10、您或您孩子是否接触过重金属、放射线、农药、生鱼胆等有毒有害物质？

11、您或您孩子有没有过敏的食物或药物？

12、您或您孩子家里有人有类似的情况吗？

1、我或我孩子的病是什么原因造成的？

2、我或我孩子需要做哪些检查？

3、我或我孩子的情况严重吗？能治好吗？

4、我或我孩子需要如何治疗呢？是吃药吗？

5、治疗的风险大吗？

6、这种病会复发吗？

7、如果住院的话，需要住院治疗多久？

8、我或我孩子需要做手术吗？

9、我或我孩子的病会遗传吗？

10、我或我孩子平时需要注意什么？

11、我或我孩子需要复查吗？多久复查一次？

当患者出现烦渴、多饮、多尿、少尿、无尿、蛋白尿、尿色改变、水肿等症状时，需及时就医。医生会对患者进行体格检查，以及血常规、血胆碱酯酶活力测定、尿常规、尿生化、血生化、肾毒性物质检测、B超、X线、CT、病理活检等检查。

1、医生通过视诊和触诊，可以检查患者是否存在水肿、皮疹、水疱、发绀、黄疸、淋巴结肿大、肝脾肿大、肢体震颤、意识障碍等体征，协助诊断。

2、医生通过听诊和叩诊，可以判断患者有无心脏杂音、心律失常、呼吸音异常、啰音、血管杂音、移动性浊音阳性、肾区叩痛、肝脾肿大等心肺腹受累征象。

3、医生通过神经系统专科查体，可以判断患者有无肌力及肌张力异常、腱反射亢进或减弱、深浅感觉异常、共济失调、病理征阳性等体征，有助于评估病情。

1、血常规

医生通过分析血常规的结果，如白细胞、红细胞、血红蛋白、淋巴细胞、血小板等计数、比例，可以初步判断患者是否存在贫血、溶血、感染等。

2、血胆碱酯酶活力测定

是检测有机磷中毒的特异性指标，并可根据胆碱酯酶活性高低来判断中毒的严重程度及评估预后。

3、尿常规及尿生化

（1）尿蛋白分析：蛋白尿是肾脏损伤的重要生物标志物，中毒性肾病的主要靶部位在肾小管。故低分子蛋白尿的检测是早期诊断的重点，可测定微球蛋白、视黄醇结合蛋白（RBP）等。尿微量白蛋白是肾损伤早期的重要检测指标，各种尿微量白蛋白增高的幅度与肾脏损伤程度呈正相关。其中RBP最为敏感，许多研究认为RBP的排出增加可视为肾近曲小管损伤的标志物。

（2）尿酶测定：临床上目前主要测定的尿酶有碱性磷酸酶(AKP)、γ-谷氨酰转移酶(γ-GT)、N-乙酰基-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)等。尿酶是一类反映肾脏损害的敏感的指标。肾毒物质引起的肾脏损害，尿酶的升高往往比蛋白尿更早而且还有剂量效应性，且尿酶是一种非损伤性检测手段。对于中毒性肾病的早期监测、诊断和鉴别诊断有很大的实用价值。

4、血生化

患者根据肾毒性物质种类及中毒严重程度，可出现不同程度的电解质紊乱、酸碱失衡、黄疸指数升高、肝功能异常等，有助于评估病情。

5、肾毒性物质的检测

医生会收集患者的血液、尿液、粪便等为标本，有时还需收集中毒现场的空气、水质等进行肾毒物质的检测，以帮助诊断，明确毒性物质的种类和含量，以指导治疗。

病理活检：必要时，医生会采取肾脏穿刺活检，取得患者的肾脏组织，制作成病理切片，进行显微镜下观察和免疫组化分析，确定肾脏病变的病理类型，判断病情严重程度，指导进一步治疗。

医生根据患者的病情，会选择B超、X线、CT等影像学手段，协助诊断，并帮助监测病情变化，以及评估预后。

医生根据患者出现烦渴、多饮、多尿、少尿、无尿、蛋白尿、尿色改变、水肿等症状，结合体格检查及病史，以及血常规、血胆碱酯酶活力测定、尿常规、尿生化、血生化、肾毒性物质检测、B超、病理活检等检查即可明确诊断。

中毒性肾病患者首先应停用可疑毒物，避免与毒物接触。同时，积极防治各种并发症，一旦确诊为急性肾衰竭，应按急性肾衰竭的原则处理，及时进行有效的透析治疗。部分患者可用特效的解毒药物，并积极进行对症处理。另外，在治疗中，需尽量选择低肾毒性或无肾毒性药物。

1、积极防治各种并发症的发生，如感染、溶血、缺血、肌肉溶解等。

2、及时纠正休克、水、电解质紊乱和酸碱失衡。

3、同时，应进行全身营养支持，并注意护肝、预防消化道出血等。

1、立即脱离可疑毒物或停用可疑药物，脱除污染的衣物，清洗胃肠道，洗净皮肤，静卧保暖。

2、严密监测各项尿液检验指标及患者的全身表现，同时，尽量避免使用肾毒性较强的药物。

1、络合剂

适用于重金属、有机磷农药及氰化物等中毒者，具体使用方案需根据中毒物质的种类及患者的情况而定。如汞中毒，可使用二巯丁二钠、二巯丙磺钠；铅中毒，可使用依地酸二钠钙、二巯丁二钠；金中毒，可使用青霉胺；有机磷中毒，可使用阿托品及解磷定；氰化物中毒，可使用亚硝酸盐-硫代硫酸钠。但是，患者出现肾功能衰竭时，不宜再用，除非在血液透析的基础上，配合使用功能。

2、利尿药物

可加速毒物排除，有助于防治急性肾衰竭。一般不用甘露醇或山梨醇，多用呋塞米或依他尼酸钠，与多巴胺联用可提高效果。

3、改善微循环药物

如多巴胺、酚妥拉明等，可以改善患者的肾脏微循环状况。

4、激素及免疫抑制剂

肾上腺皮质激素可以稳定细胞膜，减少中毒反应对重要脏器的损伤，适用于部分中毒性肾病，宜早期、足量、短程使用，中毒24小时后再用，效果将大为降低。如急性药物中毒所致的急性过敏性间质性肾炎，表现为肾病综合征者，无禁忌证时，可使用肾上腺皮质激素（如泼尼松、地塞米松等），以及免疫抑制剂（如环磷酰胺、硫唑嘌呤等）进行治疗。

二巯丁二钠、二巯丙磺钠、依地酸二钠钙、青霉胺、阿托品、解磷定、亚硝酸盐-硫代硫酸钠、呋塞米、依他尼酸钠、多巴胺、酚妥拉明、泼尼松、地塞米松、环磷酰胺、硫唑嘌呤

该疾病一般无需手术治疗。

透析治疗：包括血液透析、血液过滤、血浆置换、腹膜透析等。透析治疗可有效清除患者体内的毒物和肾脏损伤后在体内蓄积的过多的内源性代谢代谢产物，纠正患者的水电解质紊乱。早期使用预防性透析治疗，不仅可以减少心力衰竭、高钾血症、复杂感染及消化道出血等并发症的发生，还可以缩短患者的恢复期，简化治疗。

中毒性肾病的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

中毒性肾病的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病的预后取决于中毒严重程度及救治情况等。对于轻度中毒者，经积极诊治，多能康复，一般预后较好；对于重度中毒、长期慢性中毒及未及时诊治者，有可能发展为慢性肾功能衰竭，或出现严重并发症，预后较差。

1、本病可导致患者出现少尿、无尿、烦渴、多饮、多尿、血尿、蛋白尿等肾脏损害，以及其他脏器损害表现，严重影响患者的日常生活、工作。

2、本病如未及时诊治，可并发严重感染、水电解质紊乱、呼吸衰竭、消化道出血、急性肾功能衰竭、多器官功能障碍综合征（MODS）等多种并发症，严重威胁患者生命健康。

本病一般无法自愈，需及时就医。

轻度中毒者，经及时诊治，本病一般可治愈；重度中毒及长期慢性中毒者，有可能发展为慢性肾功能衰竭，或出现严重并发症，很难被治愈。

良好的日常生活管理有利于提高患者的生活质量，改善预后。家属应加强患者的生活管理，遵医嘱用药，并定期带患者复查。

1、心理特点

本病可导致患者出现少尿、无尿、夜尿增多、水肿、腰背痛、头痛、发热、皮疹、腹痛、腹泻等诸多不适，严重影响日常生活，并且还可能出现多种严重并发症，危及患者的生命健康，患者可能会对疾病产生焦虑、恐惧等心理，不利于治疗。

2、护理措施

家属应给予患者心理支持，尤其是对于自杀者，应多关心、疏导患者，多与患者沟通，帮助患者稳定情绪，并学习本病的相关知识，让患者了解到部分中毒的病情是可逆的，通过脱离毒物接触，使用相应的特效解毒药物，以及其他综合治疗措施，中毒及肾脏损害是可得到缓解和恢复的，加强患者的信心，使患者保持轻松的心态，积极配合治疗。

患者在服药期间，应注意观察每日的尿量、血压、体温等变化，以及是否出现相应的药物不良反应。如有不适，及时告知医护人员。

1、长期职业接触者，需脱离原工作岗位，避免继续受到毒物刺激，导致病情进一步加剧。病情较重者最好在家休息或安排疗养。

2、家属应为患者营造舒适、安静、放松的生活环境，保持室内干净卫生，定期开窗通风，保持室内适宜的温湿度。

3、对于肾病水肿、高血压症状突出者，应注意休息，必要时保持卧床休息。长期卧床者，家属应定期为患者更换体位，预防压疮。

4、口腔炎症患者，应及时做好口腔护理，保持清洁，减少炎症的发生，饭后睡前必须漱口，必要时按照医嘱使用含漱液漱口。

5、出现皮疹、红斑、全身瘙痒等症状的患者，尽量不要搔抓，同时勤洗澡，勤换衣物、床单等，避免感染。

6、多汗者应穿着宽松透气的衣服，出汗后及时清洗更换，保持皮肤干燥，避免着凉。

7、病情稳定后，不必过于强调卧床休息，患者可适当进行体育锻炼，如练气功、打太极拳、做保健操等，增强体质，但需避免剧烈运动、过度劳累。

8、存在骨痛、骨质疏松的患者，注意个人安全，防止摔倒等不良意外情况。

9、肾损害明显者，需根据医生指导，严格控制每天的液体出入量，每周测量体重。

10、尽量减少前往人多嘈杂的公共场所，外出时佩戴口罩，预防交叉感染。

遵医嘱，定期到院复查，以了解肾脏的恢复情况，及时调整治疗方案。

对于血液透析者，由于动静脉内瘘是透析患者的生命线，因此，需做好对动静脉内瘘的保护，平时注意对内瘘侧手的保护，可以多做些握拳、抬高肢体等运动，促进血液循环，并注意吻合口的杂音。

由于患者常出现不同程度的肾功能损害及肾外病变，因此，患者平时需合理调配饮食，尤其是采取透析治疗者，营养状况会直接影响患者的生存期及生活质量。

1、肾功能受损严重（如显著水肿、严重高血压）者，应限制每日的盐摄入量，并尽量选择优质蛋白，如乳类、鱼类、肉类及黄豆等。

2、需提供足够的高热量、富含维生素的饮食。

3、宜清淡、易消化饮食。

4、适当调节高糖和脂类在饮食中的比例，减轻患者的肾脏负担。

5、透析期间，应控制水分的摄入，限制钠、钾的摄入；无需透析治疗者，一般不用限制每日饮水量。

6、使用激素治疗者，宜多进食水果、蔬菜，控制高蛋白、高脂食物的摄入量。

7、少尿和高血钾者可选用一些含钾低的食物，如鸡蛋、南瓜、西瓜、葡萄、苹果等。

8、可以适当喝一些清茶，特别是绿茶。也可以在饮料中，加入西瓜皮、冬瓜皮、桂皮等同煮，有利于利尿消肿。

9、贫血者，可补充含铁丰富的食物，如猪肝、鸭肝、燕麦、黑芝麻、紫菜、黑木耳、菠菜、芹菜等，同时注意补充叶酸及维生素B₁₂。

1、避免进食油腻、生冷、坚硬、腌制的食物。

2、少吃高脂肪、高胆固醇的食物，如猪腰等。

3、避免辛辣刺激性食物。

4、戒烟戒酒。

5、忌偏食。

6、忌暴饮暴食。

中毒性肾病的关键在于预防，针对病因，可以采取以下预防措施。

1、长期职业接触者，应做好防护，处理有毒物品时，应戴好防护目镜和橡皮手套，注意定期体检和健康监护。

2、讲究个人卫生，定期清洗工作服。不穿工作服进入食堂、回家。下班和饭前做好清洗工作。

3、家中日常使用的灭虫、灭蚊、灭鼠等毒性物质，需妥善保管和存放，避免儿童接触。各种农药需按照规定进行使用。

4、做好有毒物质的识别，不要随便采食野生植物。

5、积极治疗原发疾病。

6、避免接触放射性物质，尽量减少放射线对人体的照射量。

7、勿食用存放过久的变质蔬菜、熟制菜。

8、瓜果蔬菜食用前一定要清洗干净。

9、不要用金属容器烧煮食物或贮存食物，特别是酸性食物。

10、遵医嘱用药，切不可私自调整用药剂量，尤其是对于肾毒性较强的药物，使用期间，应注意观察药物的不良反应，如有不适，及时就医。