自身免疫性溶血性贫血伴血小板减少综合征

自身免疫性溶血性贫血伴血小板减少综合征（Evans syndrome），又称为Evans综合征或Fisher-Evans综合征，是一种罕见且严重的自身免疫性疾病。临床上可同时或相继发生免疫性血小板减少性紫癜（ITP）、自身免疫性溶血性贫血（AIHA）。本病病因不明，可能与自身免疫性疾病、感染、血液系统疾病等有关。患者常见症状包括头晕、乏力、面色苍白、心悸、气短、胸闷、皮肤黏膜出血、月经过多、黄疸等。自身免疫性溶血性贫血伴血小板减少综合征的治疗包括药物治疗、手术治疗和干细胞移植等。本病的预后取决于治疗效果和发作情况，也有较长时期不发作处于稳定状态者。

根据病因，自身免疫性溶血性贫血伴血小板减少综合征分为原发性和继发性两类。其中，原发性约占本病的80%，继发性约占本病的20%。本病患者以ITP起病居多（58.8%~66.7%），随后发展成AIHA，也有小部分患者（11.8%~16.7%）同时发生ITP和AIHA。

自身免疫性溶血性贫血伴血小板减少综合征本身不会传染。但因病毒性肝炎、结核等引起时，这些病原体可通过血液、消化道、直接或间接接触、呼吸道飞沫、性接触等方式进行传播。

自身免疫性溶血性贫血伴血小板减少综合征较为罕见，发生率约占同期AIHA的17.8%~23%，暂无确切的发病率报道。

好发于成人女性。

原发性患者病因不明，这类患者往往无基础疾病；继发性患者，可能与自身免疫性疾病、血液系统疾病、感染、实体肿瘤、免疫缺陷性疾病等有关。

1、无确切病因

约80%患者病因不明且无基础疾病，为原发性自身免疫性溶血性贫血伴血小板减少综合征。

2、自身免疫性疾病

如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、皮肌炎、多发性硬化、干燥综合征等其他自身免疫性疾病，均可引起本病。其中，以系统性红斑狼疮最为常见。

3、血液系统疾病

霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤、胃淋巴瘤等血液系统疾病，均有引起本病的报道。

4、感染

儿童患者往往与感染有关，以病毒感染为主，如病毒性肝炎、病毒性脑炎等。另外，结核及其他细菌感染也可能导致本病。

5、实体肿瘤

如卵巢癌、畸胎瘤等。

6、免疫缺陷性疾病

约22%普通易变型免疫缺陷（CVID）可伴发本病。另外，也有低丙种球蛋白血症、IgA缺陷病、免疫缺陷综合征等引起本病的报道。

7、免疫接种

接种三联疫苗、三联菌苗等有可能引起本病。

8、其他因素

使用某些药物（如消炎药、磺胺类药物、大剂量青霉素等）、进行器官移植，或糖尿病、慢性肾功能衰竭等慢性疾病，也可能会引起本病。

本病多急性起病，常出现寒战、发热、腰痛等不适。大部分患者会出现不同程度的贫血、皮肤黏膜出血、黄疸等表现。

1、溶血发作表现

溶血发作时，患者可突然出现寒战、发热、黄疸、腰痛、呕吐等症状。

2、贫血

几乎所有患者会有不同程度的贫血，临床表现为头晕、乏力、面色苍白、心悸、气短、胸闷等。

3、皮肤黏膜出血

约85%患者会出现皮肤黏膜出血，表现为皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血等，女性可出现月经过多。严重者可发生内脏出血。

4、尿色改变

约17%患者可出现酱油色小便。

自身免疫性溶血性贫血伴血小板减少综合征可并发眼底视网膜病变、结核性脑膜炎、消化道出血、神经脱髓鞘病、颅内高压症、脑出血、肾功能衰竭、出血性尿毒症综合征等。

部分患者可伴有雷诺现象、指（趾）端发绀、坏疽等。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有什么不舒服？

2、最近皮肤出现不明原因瘀斑吗？

3、有没有因为某些因素，使您的症状加重或者缓解？

4、您做过哪些检查？检查结果如何？

5、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果怎么样?

6、您平时身体怎么样？

7、您有没有什么基础疾病呢？

8、家族中有类似症状的人吗？

1、我的情况严重吗？

2、这个病遗传吗？

3、症状还会加重吗？

4、我需要做什么检查？

5、怎么治？需要治疗多久？能治好吗？

6、这些治疗方法有什么风险吗？

7、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

8、平时生活我需要注意什么？

9、我需要复查吗？多久一次？

当患者出现头晕、乏力、面色苍白、心悸、气短、胸闷、皮肤黏膜出血、月经过多、黄疸、寒战、发热、腰痛等症状时，需及时就医。医生会对患者进行血常规、血生化、尿常规、骨髓象、直接抗人球蛋白试验、冷抗体测定、血小板相关抗体和补体测定、其他自身抗体测定等检查。

1、血常规

由于发生溶血性贫血和（或）出血，患者会有血红蛋白及红细胞减少，以及网织红细胞轻至中度增多。另外，发生ITP时，血小板会明显降低。而白细胞基本正常，可以协助诊断并监测病情。

2、血生化

部分患者可出现非结合胆红素及乳酸脱氢酶增高。发生肾功能不全时，可出现血肌酐、尿素氮升高，有利于评估病情。

3、尿常规

发生溶血时，患者尿常规可见血红蛋白尿及含铁血黄素尿阳性，对诊断具有提示作用。

4、骨髓象

患者骨髓象多呈增生性贫血、幼红细胞增多。巨核细胞正常或增多，以幼稚巨核细胞和颗粒巨核细胞为主。可以帮助医生诊断和鉴别诊断。

5、直接抗人球蛋白试验

由于本病患者的自身抗体多以温抗体形式存在，因此本试验一般呈阳性，是诊断本病的重要检查方法。但直接抗人球蛋白试验阴性不能排除患病可能。另外，病情缓解时，直接抗人球蛋白试验可转为阴性，复发后又呈阳性，可用于治疗效果评估和病情监测。

6、冷抗体测定

少数患者冷抗体测定阳性，同样具有诊断价值。

7、血小板相关抗体和补体测定

本病患者，PAIgG阳性率为80％~90％左右，PAIgM为2％~5％左右，PAIgA为2％~3％左右，PACS为30％~60％左右，对ITP具有诊断价值。

8、其他自身抗体测定

部分患者会出现抗核抗体（ANA）阳性、类风湿因子（RF）阳性，对诊断具有提示作用。

医生根据患者出现头晕、乏力、面色苍白、心悸、气短、胸闷、皮肤黏膜出血等症状，结合血常规、血生化、尿常规、骨髓象、直接抗人球蛋白试验、冷抗体测定、血小板相关抗体和补体测定、其他自身抗体测定等检查，即可明确诊断。此外，在诊断过程中，还应注意排查患者是否存在阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）、微血管病性溶血性贫血等疾病。

1、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）

可出现与本病类似的溶血表现。但溶血发作多与睡眠有关，清晨较重，下午较轻，出血一般不明显。PNH酸溶血试验和蔗糖溶血试验多为阳性，而抗人球蛋白试验阴性，鉴别并不困难。

2、微血管病性溶血性贫血

可有与本病类似的溶血、血小板减少及肾功能损害表现。但微血管病性溶血性贫血常伴有神经系统症状，外周血涂片可见变性和破碎红细胞，抗人球蛋白试验阴性。鉴别困难时，可通过病理活检，明确诊断。

目前，自身免疫性溶血性贫血伴血小板减少综合征的治疗是以糖皮质激素和（或）静脉注射免疫球蛋白为主的一线药物治疗。一线治疗效果欠佳时，可采用二线或三线治疗。治疗方式包括药物治疗、手术治疗和干细胞移植等。

1、存在感染者，应积极给予抗感染治疗。

2、严重出血或溶血者，可输入洗涤红细胞或血小板悬液，改善病情，挽救患者生命。

1、一线治疗药物

（1）糖皮质激素：仍是本病的首选治疗药物，可控制病情的急性进展，直接刺激前体造血细胞增殖，并刺激干细胞促进造血。常用药物有泼尼松、地塞米松、氢化可的松等。但是，单独及长期使用激素治疗，患者缓解率低，病情容易复发，且存在血糖升高、骨质疏松、肥胖、肝功能损害等并发症。因此，多数学者建议采取以激素为基础的综合治疗方案。

（2）免疫球蛋白：由于小部分患者对于激素治疗无效，或部分患者无法耐受长期大剂量激素治疗，因此，这些患者可首选静脉注射免疫球蛋白治疗。免疫球蛋白可以在激素治疗失败后使用，也可以与激素联合使用，相关研究报道，已取得较好疗效。

2、二线治疗药物

对于部分患者，经一线药物治疗效果欠佳时，可考虑使用二线药物治疗。目前常用的二线药物包括环孢素A、霉酚酸酯、利妥昔单抗、长春新碱、达那唑等。二线药物通常与激素及其他药物联合使用。

3、三线治疗药物

当一线和二线药物治疗效果不佳时，可采取三线药物治疗。常用药物包括环磷酰胺、阿仑单抗、罗米司亭等。部分难治或顽固性患者，可得到缓解，之后可改用一线或二线治疗。

糖皮质激素、免疫球蛋白、环孢素A、霉酚酸酯、利妥昔单抗、长春新碱、达那唑、环磷酰胺、阿仑单抗、罗米司亭

对一线和二线药物治疗无效的难治性患者，可考虑行脾切除术。约50%患者治疗有效，但部分患者缓解时间较短，术后复发率高且手术创伤较大。医生应严格掌握手术适应证。

干细胞移植：属于本病的三线治疗手段。但对于病情危重和出现耐药的患者，干细胞移植很可能是唯一长期有效的治疗方法，且优于其他三线治疗，已成为近年来的研究热点。目前，自体、同种异体和脐带血已用于本病的治疗，但仍存在供体匹配、长期抗移植物宿主病、机会感染、复发等诸多问题，仍需解决。

自身免疫性溶血性贫血伴血小板减少综合征的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

自身免疫性溶血性贫血伴血小板减少综合征的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病的预后取决于治疗效果和发作情况。儿童患者因多为感染所继发，经积极诊治，病情一般可在1~3周左右好转；成人患者常为慢性病程，治疗效果不如单发的AIHA或ITP，容易出现复发及耐药，远期预后较差。

1、本病可导致患者出现头晕、乏力、面色苍白、心悸、气短、胸闷、皮肤黏膜出血等，严重影响日常生活、工作。

2、本病可并发眼底视网膜病变、结核性脑膜炎、神经脱髓鞘病、颅内高压症等并发症，甚至发生消化道大出血、脑出血、急性肾功能衰竭等，危及生命。

本病一般无法自愈，需及时就医。

继发性的儿童患者，经积极诊治，一般可治愈；成人患者，多为慢性病程，较难被治愈。

患者在日常生活中应保持良好的心态，积极配合治疗，注重自我管理，帮助缓解症状，提高生活质量。此外，患者还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

本病可导致患者出现头晕、乏力、面色苍白、心悸、气短、胸闷、皮肤黏膜出血等，严重影响日常生活、工作。患者可能会因此产生焦虑、烦躁、抑郁等心理。

2、护理措施

家属应给予患者心理支持，多理解、关怀、疏导患者，时刻关注患者的状态，让患者感受到家庭的温暖。患者应相信医生，积极配合治疗，主动树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

患者应遵医嘱用药，若出现呕吐、腹泻、皮疹等不良反应，及时咨询医生。

1、家属应为患者提供干净、舒适的居住环境，经常开窗通风，保持室内空气清新。

2、病情恢复期间患者应注意休息，保证充足的睡眠，避免过度劳累，促进机体恢复。

3、患者可在身体情况允许的情况下适当运动，增强体质，提高免疫力。不要选择过于剧烈的运动，防止外伤出血。

4、注意卫生，患者应勤洗手、漱口、洗澡，勤打扫卫生。

5、建议患者穿宽松、舒适的棉质衣物，并勤洗勤换。

6、患者外出时应佩戴口罩，携带免洗消毒液，并且避免去人群密集的地方。

7、注意随天气变化添减衣物，防寒保暖。

患者应遵医嘱按时复查，一般建议患者1个月后复查。

本病一般不需要特殊的饮食。只要在积极配合治疗的同时，适当进行饮食护理即可。

1、加强营养支持，多进食高蛋白食物，如鱼、蛋等。

2、患者要饮食清淡，多食新鲜蔬菜、水果，补充维生素，提高身体免疫力。

3、若有少量消化道出血的患者可给牛奶、米汤等流食，以中和胃酸，利于胃黏膜的修复。

4、患者应适量饮水，保持身体的正常代谢，促进排泄和健康的恢复。

5、患者可多吃一些银耳、木耳、动物肝脏等食物。

1、患者要戒烟酒。

2、患者要少吃粗糙、坚硬的食物。

3、患者应尽量避免食用辛辣刺激性食物，如辣椒、咖啡等。

以下措施可以降低本病的发生风险：

1、有家族史的人群可进行遗传咨询。

2、积极治疗原发病，如系统性红斑狼疮、霍奇金淋巴瘤等。

3、养成良好的生活习惯，均衡饮食，规律锻炼，增强机体免疫力。