儿童肾病综合征

儿童肾病综合征是一组由多种原因引起的肾小球基底膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征，临床特点主要表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症等。儿童肾病综合包括原发性、继发性和先天性三种类型，其中原发性约占儿童时期肾病综合征的90%，本文主要叙述原发性肾病综合征（primary nephrotic syndrome，PNS）。

1、根据病因不同，本病可分为原发性、继发性和先天性三种类型。

2、原发性肾病综合征在临床上根据有无血尿、高血压、氮质血症和低补体血症，又可分为单纯性和肾炎性肾病综合征。

（1）单纯型肾病综合征：具有典型的“三高一低”，即大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症、明显水肿，常对皮质激素治疗有完全效应。

（2）肾炎型肾病综合征：除典型的“三高一低”临床表现外，尚具有血尿、高血压、氮质血症和血C3降低中的一项或多项，常对皮质激素治疗无效应或呈部分效应。

无传染性。

肾病综合征在儿童肾脏疾病中发病率仅次于急性肾炎。2014年我国的调查结果显示肾病综合征约占同期住院泌尿系疾病患儿的20%。

男女比例约为3.7∶1。发病年龄多为学龄前儿童，3~5岁为发病高峰。

原发性肾病综合征的病因及发病机制目前尚不明确，其发生可能与遗传、人种、环境等因素有关。其最主要的病理变化是微小病变型，少数为非微小病变型，包括系膜增生性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化、膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病等。

1、病因

（1）肾病综合征的发病具有遗传基础。国内报道，糖皮质激素敏感肾病综合征患儿HLA-DR7抗原频率高达38%，频复发肾病综合征患儿则与HLA-DR9相关。

（2）肾病综合征还有家族性表现，包括同胞患病现象。

（3）流行病学调查发现，黑人患肾病综合征的症状表现重，对糖皮质激素反应差，提示肾病综合征发病与人种及环境有关。

2、发病机制

（1）肾小球毛细血管壁结构或电荷的变化可导致蛋白尿。

（2）非微小病变型常见免疫球蛋白和（或）补体成分肾内沉积，局部免疫病理过程可损伤滤过膜正常屏障作用而发生蛋白尿。

（3）微小病变型肾小球未见以上沉积，其滤过膜静电屏障损伤原因可能与细胞免疫失调有关。

（4）T淋巴细胞异常参与本病的发病。

患儿一般起病隐匿，常无明显诱因。部分患者有病毒感染或细菌感染史，常表现为水肿，可伴有尿量减少以及血压异常等。

1、水肿

最常见，开始见于眼睑，以后逐渐遍及全身，呈凹陷性，严重者可有腹腔积液或胸腔积液。

2、尿量减少

尿量减少，颜色变深，无并发症的患儿无肉眼血尿，部分患儿可见短暂的镜下血尿。

3、血压

大多数患儿血压正常，但部分患儿可见轻度高血压。

1、感染

肾病综合征患儿极易罹患各种感染。常见为呼吸道、皮肤、泌尿道感染和原发性腹膜炎等，其中尤以上呼吸道感染最多见，占50%以上。

2、电解质紊乱

常见的电解质紊乱有低钠、低钾及低钙血症。不恰当长期禁用食盐或长期食用不含钠的食盐代用品、过多使用利尿剂以及感染、呕吐、腹泻等因素均可致低钠血症，表现为可有厌食、乏力、懒言、嗜睡、血压下降甚至出现休克、抽搐等。

3、血栓和栓塞

肾病综合征容易发生血栓、栓塞并发症，其中以肾静脉血栓最为常见。此外，肺血管、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管和脑血管血栓或栓塞并不少见，是直接影响肾病综合征治疗效果和预后的重要原因，应予以高度重视。

4、急性肾损伤

因有效血容量不足而致肾血流量下降，可诱发肾前性氮质血症。经扩容、利尿后可得到恢复。少数患儿可出现急性肾损伤，尤以微小病变型肾病者居多，发生多无明显诱因，表现为少尿甚或无尿，扩容利尿治疗无效。

5、肾小管功能障碍

除原有肾小球的基础病变可引起肾小管功能损害外，由于大量尿蛋白的重吸收，可导致肾小管（主要是近曲小管）功能损害，出现肾性糖尿或氨基酸尿，严重者呈Fanconi综合征。

6、生长迟缓

多见于频繁复发和接受长期大剂量糖皮质激素治疗的患儿。

1、出现水肿；

2、伴蛋白尿、血尿、尿量减少；

3、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

本病属于小儿肾脏疾病，患儿应及时前往肾内科、小儿科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着方便穿脱的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患儿可提前准备想要咨询的问题清单。

1、孩子现在都有什么症状？

2、什么时候出现的？症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

3、孩子还有其他不适吗，比如尿量减少等？

4、以前有类似的症状吗？

5、孩子做过什么检查吗？

6、孩子接受过治疗吗？怎么治疗的？治疗效果如何？

7、家里有没有人患肾病综合征？

1、孩子出现肾病综合征最可能的原因是什么？

2、情况严重吗？会不会危及生命？

3、孩子需要做哪些检查？

4、您建议先尝试什么治疗？有风险吗？

5、治愈的概率大吗？会有后遗症吗？

6、药物的用法用量以及注意事项是什么？

7、在日常生活中应该注意哪些问题？

8、需要复查吗？多久一次？

当患儿出现水肿、蛋白尿、血尿、尿量减少等症状时，家长应及时带其就诊。医生首先进行体格检查，初步了解患儿的情况。然后可能会建议其行尿液检查、血生化、血清补体测定、血常规、泌尿系统彩超、肾活检等检查，以进一步了解病情，明确诊断。

医生会检查患儿水肿的分布、水肿的指压特征、水肿部位的表现、水肿的发展速度、水肿的严重程度等，以初步判断病情。

1、尿液检查

（1）常规检查：尿蛋白定性多在+++以上，约15%有短暂显微镜下血尿，大多可见透明管型、颗粒管型和卵圆脂肪小体。

（2）蛋白定量：24小时尿蛋白定量检查＞50mg/（kg·d）为肾病范围的蛋白尿。尿蛋白/尿肌酐（mg/mg），正常儿童上限为0.2，肾病范围的蛋白尿＞3.5。

2、血生化

能够了解血脂水平、血清总蛋白等水平，以及肾功能有无损伤。血清白蛋白浓度为25g/L（或更少）可诊断为肾病综合征的低白蛋白血症。患儿血清蛋白电泳可见α2和β球蛋白升高；胆固醇和三酰甘油升高；肌酐清除率可能会出现下降，晚期可有肾小管功能损害。

3、血清补体测定

微小病变型肾病综合征或单纯性肾病综合征患儿血清补体水平正常，肾炎性肾病综合征患儿补体水平可下降。

4、血常规

医生会通过观察白细胞、红细胞、血小板等数目，判断患儿有无感染、贫血等情况。

肾活检可进一步明确病理类型，指导临床用药及判断预后。检查时，医生会使用一根特殊的针穿过皮肤插入肾脏，收集肾脏组织进行检测。但需要注意的是，多数儿童肾病综合征不需要进行诊断性肾活体组织检查。只有对糖皮质激素治疗耐药或频繁复发者；对临床或实验室证据支持肾炎性肾病或继发性肾病综合征者，才需要进行该检查。

泌尿系彩超有助于观察肾脏病变情况，包括其体积、大小、形态有无异常等，从而辅助诊断本病。

根据患儿的家族史，以及有水肿、尿量减少、等临床表现，再结合尿液检查、血生化、血清补体测定、肾活检等辅助检查结果，一般可作出诊断。

对于肾病综合征的治疗，医生会根据患儿的病情严重程度、病理类型等，选择个体化的治疗方案。常用的治疗方法包括药物治疗和透析治疗等。

1、适当休息，病情缓解后逐渐增加活动量。

2、防治感染。

1、糖皮质激素

（1）初治患儿诊断确定后应尽早选用泼尼松治疗。根据具体情况进行对应的短程、或中、长程疗法。

（2）复发和糖皮质激素依赖型肾病的其他激素治疗：糖皮质激素治疗后或在减量过程中复发者，原则上再次恢复到初始疗效剂量或上一个疗效剂量，或改隔日疗法为每日疗法，或将激素减量的速度放慢，疗程延长。同时注意查找患儿是否存在感染或影响糖皮质激素疗效的其他因素。对泼尼松疗效较差的患儿，可换用其他糖皮质激素制剂，如曲安西龙等。

2、免疫抑制剂

主要用于肾病综合征频繁复发，糖皮质激素依赖、耐药或出现严重副作用者。在小剂量糖皮质激素隔日使用的同时可选用环磷酰胺、苯丁酸氮芥、环孢素、硫唑嘌呤等免疫抑制剂。

3、抗凝及纤溶药物

由于肾病往往存在高凝状态和纤溶障碍，易并发血栓形成，需加用抗凝和溶栓治疗。常用药物有肝素、尿激酶、双嘧达莫等。

4、免疫调节剂

一般作为糖皮质激素的辅助治疗，适用于常伴感染、频复发或糖皮质激素依赖者，常用左旋咪唑。

5、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

对改善肾小球局部血流动力学、减少尿蛋白、延缓肾小球硬化有良好的作用。尤其适用于伴有高血压的肾病综合征。常用制剂有卡托普利、依那普利、福辛普利等。

6、利尿剂

对于糖皮质激素耐药或未使用糖皮质激素而水肿较重伴尿少者，可配合使用利尿剂，但需密切观察出入水量、体重变化及电解质紊乱情况。

维生素D、泼尼松、曲安西龙、环磷酰胺、苯丁酸氮芥、环孢素、硫唑嘌呤、肝素、尿激酶、双嘧达莫、左旋咪唑、卡托普利、依那普利、福辛普利

本病一般无需手术治疗。

对于药物治疗无效的患者，可考虑通过透析治疗，改善电解质紊乱、酸碱失衡的情况，避免肾功能继续损伤。

本病的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病的预后转归与病理变化和对糖皮质激素治疗的反应关系密切。一般情况下，微小病变型预后较好，局灶节段性肾小球硬化预后较差。本病具有复发的风险，常见于治疗后第1年。

1、肾病综合征治疗后存在复发可能。

2、随病情进展，可能出现血栓和栓塞、急性肾损伤等多种并发症，严重威胁生命健康。

本病经积极治疗，一般能够缓解症状，具体治疗效果与病理类型等有关。

本病具有复发的风险，常见于治疗后第1年；治疗3～4年未复发者，其后有95%的机会不复发。

患儿应重视日常护理，注意休息，保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱正确用药以及定期复查等，以尽快控制病情，促进机体恢复。

1、遵医嘱足量、足疗程用药，不可私自停药或增减药量，避免疾病进展或出现不良反应。

2、用药过程中可能会出现肝肾毒性、高血压、骨质疏松等不良反应，应注意观察，并检测肝肾功能。若有异常，应及时就医。

1、生活规律，保证充足的睡眠，避免劳累。

2、根据病情适当运动，以提高抵抗力。

3、气候变化时注意增减衣物，减少去往人群密集的地方，避免感染。

4、保持轻松、愉快的心情，避免紧张、焦虑等情绪刺激。

遵医嘱定期复查，以便医生及时了解患者的病情变化情况，必要时调整治疗方案。

患儿应重视饮食调理，饮食宜清淡、易消化，并能保证足够的营养，包括热量、优质蛋白质和维生素，避免食用辛辣刺激性食物。

1、应注意多食含钙多的食物，比如奶及奶制品、各种豆类制品、牛肉等。

2、多食富含多聚不饱和脂肪酸的植物油、鱼油以及可溶性纤维的食物。

3、多进食新鲜的水果及蔬菜，以补充维生素。

4、饮食宜清淡。

1、显著水肿和严重高血压时应短期限制水、钠摄入，病情缓解后不必继续限盐。

2、少进富含饱和脂肪酸的动物油脂。

3、避免食用辛辣刺激性食物。

本病的病因尚不明确，暂无有效预防措施，但以下几种方法有助于降低发病风险：

1、有家族史者，在怀孕前做好遗传咨询，避免患病胎儿的孕育。

2、尽量避免去人流量多的公共场所，避免感染。

3、规律作息，保证充足的睡眠，避免熬夜和过度劳累。

4、适当增加体育锻炼，比如散步等，以提高机体抗病能力。

5、保持轻松、愉快的心情，避免紧张、焦虑、抑郁等不良情绪刺激。