分水岭脑梗死

分水岭脑梗死（cerebral watershed Infarction，CWSI）是指相邻的、较大的2条或以上动脉供血区边带之间的局限性梗死，会引起相应的神经功能障碍，约占全部脑梗死的10％左右。其发生可能与体循环低血压及低血容量、颈内动脉狭窄或闭塞、微栓塞等因素有关，可引起肢体瘫痪、感觉异常、失语、智能减退、情感障碍、不自主运动等表现，具体症状与发病部位有关。本病预后相对较好，一般不会直接引起患者死亡，预后比其他类型的脑梗死好。

根据脑内循环分布特点，分水岭脑梗死可分为皮质前型、皮质后型和皮质下型。

1、皮质前型

是大脑中动脉与大脑前动脉之间的分水岭脑梗死，病灶位于额中回的浅部。

2、皮质后型

是大脑中动脉与大脑后动脉之间的分水岭梗死，病灶位于颞顶枕交界处。

3、皮质下型

是大脑动脉深部穿支动脉和皮层支之间的梗死。

分水岭脑梗死无传染性。

分水岭脑梗死约占全部脑梗死的10％。

分水岭脑梗死多发生于60岁以上老人，男女均等。

分水岭脑梗死的发生可能与多种因素有关，包括体循环低血压及低血容量、颈内动脉狭窄或闭塞、微栓塞以及其他一些因素。

1、体循环低血压及低血容量

体循环低血压及低血容量是最常见的原因。脑分水岭距离心脏最远，又是动脉的末梢部位，最易受体循环血压及有效循环血量影响。一旦血压迅速下降，末梢动脉的血流量减少，就可能引起分水岭脑梗死。引起体循环低血压或心输出量减低的原因很多，比如各种原因引起的休克、心脏外科手术、外科手术失血过多；术中麻醉药、肌肉松弛药使用不当；严重心律失常、心跳骤停；严重腹泻或呕吐等；脱水、降压药使用不当。

2、颈内动脉狭窄或闭塞

常发生在颈内动脉颅外段，当狭窄超过正常管腔50％、全身血压下降、血流动力学紊乱，就容易发生分水岭脑梗死。

3、微栓塞

血小板栓子、胆固醇颗粒、脂肪栓子、癌瘤栓子及二尖瓣病变，均可导致分水岭脑梗死。这些栓子堵塞在软脑膜小动脉、中央小动脉等血管时，就可引起分水岭脑梗死。

4、其他

血小板凝集力突然增高、真性红细胞增多症、镰状细胞病等因素，也可导致分水岭脑梗死。

高血压、高血糖、高血脂、高血黏度等，都是分水岭脑梗死的危险因素。

分水岭脑梗死可引起肢体瘫痪、感觉异常、失语、智能减退、情感障碍、不自主运动等多种症状，发生部位不同的分水岭脑梗死，表现也有一定差异。

1、皮质前型

主要表现为以上肢为主的中枢性肢体瘫痪，舌面瘫少见，半数伴有感觉异常。病变在优势半球者伴皮质运动性失语。可有情感障碍、强握反射和局灶性癫痫；双侧病变出现四肢瘫、智能减退。

2、皮质后型

主要表现为偏盲，多以下象限盲为主，伴黄斑回避现象。此外，常见皮质性感觉障碍，偏瘫较轻或无，约1/2的患者有情感淡漠，可有记忆力减退和Gerstmann综合征，优势半球受累表现为皮质型感觉性失语。

3、皮质下型

可出现构音障碍、轻偏瘫、感觉障碍、不自主运动、构音障碍、轻偏瘫、纯运动型轻偏瘫。

1、压疮

长期卧床患者，常伴有肢体瘫痪、感知觉障碍等症状，使患者易出现血液循环阻滞、营养不良、皮肤受压、水肿、感觉缺失等异常现象，从而易引起压疮。因此患者的日常护理非常重要，陪护人员要帮助患者勤翻身和清洁身体，预防压疮。

2、营养障碍

部分患者存在吞咽困难，可能会出现营养障碍，必要时给予补液和营养支持。提倡肠内营养支持。

1、突发一侧上肢或下肢麻木、无力甚至丧失运动能力。

2、突然感到一侧面部麻木或口角歪斜。

3、突然出现智力障碍。

4、突然看不清眼前出现的事物。

5、有高血压、糖尿病、心脏病、血脂异常等病史，发生上述症状。

6、出现其他危急的情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、出现分水岭脑梗死相关症状时需要及时前往医院就诊，由于患者需要及时救治，因此建议前往急诊科就诊。

2、患者在康复期或术后，可以前往神经内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

3、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着方便穿脱的衣物。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、患者是什么时候发病的？有没有什么诱发因素？

2、患者既往有没有高血压、糖尿病、心脏病、血脂异常等疾病？平时有没有吃什么药？吃的什么药？

3、患者以前发生过脑梗死吗？是为什么发生的？采取了什么治疗措施？

4、患者头颅受过什么外伤或做过什么手术吗？

5、患者平时生活习惯怎么样？抽烟喝酒吗？抽烟/喝酒多久了？每次的量是多少？

6、家人及亲属有没有类似的疾病？

1、什么是分水岭脑梗死？有什么特点？

2、我为什么会得分水岭脑梗死？

3、我需要做哪些检查？

4、我需要住院吗？

5、会采取什么样的方法来治疗我的疾病呢？能治好吗？

6、这些治疗方法会有什么风险呢？会不会对我的身体造成其他不好的影响？

7、现在有确切的诊断吗？诊断是什么病呢？需要我怎么配合？

8、平时生活中我需要加强哪些方面的管理呢？需要注意些什么？

9、如果可以吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

10、我需要复查吗？多久一次？一般都会复查什么项目呢？

当患者出现肢体瘫痪、感觉异常、失语、智能减退、情感障碍、不自主运动等相关症状时，应该及时就医。医生通常先对患者进行体格检查，初步了解疾病的概况；然后可能建议患者脑脊液检查、血液检查等实验室检查，以及脑CT、MRI、颅内外动脉血管检查、经颅多普勒（TCD）检查、脑功能成像、心脏检查等影像学检查，进一步了解病情。

1、注意患者一般情况，检查有无血压、呼吸、体温等异常。

2、观察患者面部有无口角歪斜、肢体无力、口齿不清、言语困难、昏迷等异常表现。

3、还应观察患者是否存在异常步态、巴宾斯基征阳性等神经系统障碍表现。

1、脑脊液检查

可检查脑脊液压力正常或升高，在出血性梗死时可有红细胞增多。感染性心内膜炎产生含细菌的栓子，故脑脊液中白细胞增加、蛋白常升高。

2、血液检查

进行血常规、凝血功能、血糖、血脂、肾功能及血电解质等血液检查，有利于发现脑梗死的危险因素。怀疑感染性心内膜炎时，应进行血常规、血沉和血细菌培养等检查。

1、脑CT或MRI检查

能明确梗死部位和形状。皮质分水岭脑梗死多呈楔形，底边靠外，尖段朝内；皮质下型分水岭脑梗死多呈点状沿分水岭带分布，串珠状或条索状沿分水岭带分布。脑CT显示病灶呈低密度，MRI显示病灶呈长T₁、长T₂信号。

2、颅内外动脉血管检查

CTA、MRA、DSA及颈部血管彩超均可采用。颈部血管彩超可作初步筛查手段，可明确管腔内动脉粥样硬化斑块的性质及狭窄处血流速度，CTA、DSA可有助于进一步明确诊断。

3、经颅多普勒（TCD）检查

可发现病变血管的流速增高或频谱形态的紊乱，还可用来评价病变血管的侧支代偿及微栓子的检测。

4、脑功能成像

MR及CT的灌注成像可显示病灶低灌注的范围。

5、心脏检查

包括心电图、胸部X线、超声心动图等，有助于心脏病变的诊断。

医生会询问患者症状出现的时间以及主要的表现，了解患者既往有无高血压、高血糖、高血脂以及脑梗死经历，并通过实验室检查、影像学检查对患者的大脑、心脏进行检查，然后根据相应的检查结果作出诊断。在诊断过程中，还应注意排查患者是否存在脑出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、颅内占位性病变等。

1、脑出血

多于活动中或情绪激动时起病，多有高血压病史，病情进展快，头痛、恶心、呕吐多见，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶性症状，头颅CT或MRI有助于明确诊断。

2、蛛网膜下腔出血

各年龄组均可见，以青壮年多见，多在动态时起病，病情进展急骤，头痛剧烈，多伴有恶心、呕吐，多无局灶性神经功能缺损的症状和体征，头颅CT、头颅MRI及脑脊液检查有助于明确诊断。

3、硬膜下血肿或硬膜外血肿

多有头部外伤史，病情进行性加重，出现急性脑部受压的症状，如意识障碍、头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，瞳孔改变及偏瘫等。某些硬膜下血肿，外伤史不明确，发病较慢，老年人头痛不重，应注意鉴别。头部CT检查在颅骨内板的下方，可发现局限性梭形或新月形高密度区，骨窗可见颅骨骨折线。

4、颅内占位性病变

颅内肿瘤（特别是瘤卒中时）或脑脓肿也可急性发作，引起局灶性神经功能缺损，类似于脑梗死。脑脓肿可有身体其他部位感染或全身性感染的病史。头部CT及MRI检查有助于明确诊断。

分水岭脑梗死的主要治疗原则是改善脑组织灌注，需要针对病因进行处理，同时纠正低血压、补充血容量，然后进行相应的药物治疗、手术治疗。

1、保持呼吸道通畅，存在低氧血症的患者，要给予吸氧治疗或进行机械通气。

2、补充血容量，纠正低血压。

3、根据患者情况，及时通过鼻饲等方式给予饮食。

1、扩容治疗

扩容治疗是分水岭脑梗死药物治疗的主要手段，扩容治疗可以提高脑组织灌注压，改善分水岭区血供，阻止血小板聚集，降低血黏度，可使用右旋糖酐、生理盐水等进行治疗。

2、溶栓治疗

是目前最重要的恢复血流措施，可尽早恢复血流和改善组织代谢情况，促进功能恢复，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和尿激酶（UK）是我国目前使用的主要溶栓药物。

3、抗血小板聚集治疗

适用于不符合溶栓治疗且无出血等禁忌证的患者，可在发病后尽早口服阿司匹林。对于阿司匹林不耐受者，可选择氯吡格雷、西洛他唑等抗血小板药物。

4、抗凝治疗

可根据情况使用低分子肝素、华法林等药物避免血栓进一步形成。

5、神经保护治疗

有时针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物（神经保护剂）可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性，医生可能会建议使用依达拉奉、胞磷胆碱、神经节苷脂、镁剂、吡拉西坦等。

右旋糖酐、重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶、阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、低分子肝素、华法林、依达拉奉、胞磷胆碱、神经节苷脂、吡拉西坦

部分患者可能需要进行手术治疗，医生会根据患者的具体情况选择适当的手术方式。

1、颈动脉内膜切除术

颈动脉狭窄超过50%的患者可根据具体情况考虑颈动脉内膜切除术，以解除颈动脉狭窄，增加血流。

2、介入治疗

通过支架植入等介入治疗解除颅内外动脉狭窄的情况。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

分水岭脑梗死预后相对较好，出现并发症及死亡率均低，经过及时有效的治疗，一般不会直接引起患者死亡，预后比其他类型的脑梗死好。

1、有可能损伤运动、语言等各种功能，会对患者的生活产生严重影响。

2、如低灌注未得到及时纠正，则容易成为进展性卒中，病情逐渐加重。

经过及时有效的治疗，分水岭脑梗死可以治愈，但是已经明显损伤的脑功能可能无法恢复正常。

患者病情稳定后，可能会出现行动不便、吞咽困难等问题，因此一定要加强护理，帮助患者树立治疗信心，积极配合康复训练。

患者常因疾病的多种不适症状，出现焦虑、不安、烦躁等不良情绪，家属要及时给予患者安慰和关心，缓解不良情绪；也可通过与医生进行交流，了解疾病的发展情况和治疗措施，树立治疗信心，积极配合治疗。出现精神障碍的患者可给予相应的药物进行治疗，并及时给予心理治疗。

1、营造舒适、安静的休息环境，清除室内障碍物，以免患者因行动不便，造成跌倒外伤等。

2、病情严重者应卧床休息，保证充足的睡眠，避免过度劳累。

3、长期卧床者，要积极预防压疮，选择软硬适中的床垫，有条件者可选用气垫床。定期给患者翻身和按摩，通常2~3小时翻一次，患侧和健侧交替进行。

4、注意患者个人卫生，保持皮肤清洁、干燥，勤洗手、洗澡和换洗衣物，养成良好的生活习惯。

5、注意气候变化，及时添减衣物，避免受寒引发感冒。

6、积极控制血压、血糖。

1、监测血压、血糖等控制水平。

2、监测治疗效果、康复效果。

3、监测长期用药的毒副作用。

4、监测病情有无复发的倾向。

分水岭脑梗死患者应该充分摄入身体所需的营养物质，保持正常的血压、血糖，有助于身体恢复。

1、选择多种食物，达到营养均衡。每日推荐摄入谷薯类，蔬菜、水果类，禽、鱼、乳、蛋类，豆类，油脂类共五大类食品，做到主食粗细搭配。既保证充足的营养摄入，又可维持适宜的体重。

2、吞咽障碍的患者可将固体食物打成泥状或糊状，从而降低吞咽难度。要缓慢、少量多次进食，避免误吸。

1、不宜吃含油脂过高及油炸类食物，如肥肉、动物油等。

2、不宜吃含盐高的菜品或腌制品，如咸肉、咸菜、熏酱食物等。食盐应每日不超过5g，如果合并高血压，每日应不超过3g。

3、不宜吃辛辣调味品及咖啡、浓茶等刺激食物。

4、患者应限制饮酒。

分水岭脑梗死目前尚无明确的疫苗进行预防，以下措施有助于降低发病风险：

1、预防和治疗高血压，以收缩压＜140mmHg、舒张压＜90mmHg为目标。

2、积极控制血糖，可采取控制饮食、口服降血糖药及使用胰岛素等措施治疗糖尿病。

3、降低血脂水平，如摄取低脂饮食，多吃蔬菜，少吃胆固醇含量丰富的食物和动物内脏、蛋黄及动物油。

4、保证休息和睡眠时间，注意劳逸结合，避免过度疲劳。

5、养成规律的生活习惯，进行适宜的体育运动锻炼，加强心血管应激能力，戒除烟酒。