高血压性脑出血

高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是指具有明确高血压病史的患者，突然发生基底核区、丘脑、脑室、小脑及脑干等部位的脑实质出血，并排除外伤、血管结构异常性疾病、凝血功能障碍、血液性疾病、系统性疾病及肿瘤性疾病引起的继发性脑出血，具有高发病率、高病死率、高致残率、高复发率的特点。HICH早期进展迅速，容易出现神经功能恶化，因此发病后规范、有效的急救处理对改善预后有重要意义。

无传染性。

高血压性脑出血在临床上比较常见，是目前病死率与致残率最高的卒中类型。

高血压性脑出血常发生于50~70岁，男性多于女性。

高血压性脑出血的病因较多，最根本的原因为高血压本身。但一般认为，单纯的血压升高不足以引起脑出血，多是因为合并脑动脉粥样硬化、微动脉瘤、夹层动脉瘤等脑血管病变导致的。

1、微动脉瘤破裂

微动脉瘤是指在动脉粥样硬化的基础上，因脑内小动脉壁长期受高血压引起的张力影响，使血管壁薄弱部位形成的栗粒大小的瘤状扩张。当血压突然升高时，这种囊性血管容易发生破裂，从而造成脑出血。另外，逐渐硬化的血管壁弹性减弱、脆性增加，也是导致脑出血的重要原因。

2、脂肪玻璃样变或纤维坏死

长期高血压对脑实质内直径100~300微米小穿通动脉管壁内膜具有损害作用，血浆内的脂质经损害的内膜进入内膜下，使管壁增厚和血浆细胞浸润，形成脂肪玻璃样变，最后导致管壁坏死、小动脉壁形成夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血。

3、脑动脉粥样硬化

多数高血压患者的动脉内膜同时存在多样病变，包括局部脂肪和复合糖类积聚、出血或有血栓形成、纤维组织增长和钙沉着。脑动脉粥样硬化患者易发生脑梗死，在大块脑缺血软化区内的动脉容易破裂出血，形成出血性坏死病灶。

4、脑动脉的外膜和中层在结构上薄弱

大脑中动脉与豆纹动脉呈直角，这种解剖结构在用力、激动等因素使血压骤然升高的情况下，容易发生破裂出血。

肥胖、情绪激动、排便用力、剧烈运动以及酗酒等，可增加脑出血的发生风险。

高血压性脑出血常在情绪激动、剧烈活动时突然起病，大多数患者发病前无预兆，病情发展迅速。开始可能表现为急性颅压增高，比如突发头痛、呕吐等，并伴有肢体运动障碍、失语，然后进入昏迷状态，严重者可在短时间内发生脑疝而死亡。

1、壳核出血

壳核是高血压性脑出血最常见的出血部位，累及内囊和（或）外囊，表现为典型的三偏征，包括偏瘫（出血对侧中枢性面瘫，不完全或完全性偏瘫）、偏身感觉障碍、偏盲并有双眼同向凝视；累及优势半球者，还可伴有失语。

2、丘脑出血

表现为三偏征，同时伴有眼球运动障碍和Horner征；并发下丘脑损害时，还会出现高热、昏迷、高糖血症；出血可破入脑室。

3、皮层及皮层下出血

多以抽搐发病，昏迷较少见。

4、小脑出血

眩晕、呕吐症状较明显，可伴有眼球震颤和共济失调，易发生梗阻性脑积水。

5、脑干出血

大多数位于脑桥，发病后迅速进入深昏迷，表现为呼吸循环不稳定、瞳孔呈针尖样，并伴有四肢瘫、中枢性高热，死亡率极高。

6、脑室出血

多数情况下出血破入脑室使病情进一步恶化，表现为不同程度的意识障碍、脑膜刺激征中枢性高热和急性梗阻性脑积水。

随病情进展，患者可能合并肺部感染、消化道应激性溃疡、肾功能衰竭和多脏器功能衰竭等疾病。

1、突发一侧上肢或下肢麻木、无力甚至丧失运动能力。

2、突然感到一侧面部麻木或口角歪斜。

3、突然出现吐字不清或讲话不灵。

4、突发不同于以往的严重头痛。

5、突然昏倒、不省人事。

6、出现其他危急的情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

出现突发头痛、呕吐、意识状态下降、肢体运动障碍、失语等症状的患者，应及时拨打急救电话或到急诊科就医，根据神经系统症状，一般医生会将其转至神经内科或神经外科。

1、家属记得携带患者的身份证、医保卡、就医卡等，以便于后期补交相关的手续。

2、家属可给患者准备宽松的衣物，以便于医生后期进行相关的检查。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、症状严重、年老体弱、未成年的患者，建议家属陪同就医。

6、患者家属可提前准备想要咨询的问题清单。

高血压性脑出血患者多起病急骤，有时送诊时处于昏迷的状态，医生可能向其家属或待患者清醒后询问：

1、患者出现这些症状多久了？有没有什么诱发因素？

2、患者既往有没有高血压、糖尿病、心脏病、血脂异常等疾病？平时有没有吃什么药？吃的什么药？

3、患者以前发生过脑卒中吗？是为什么发生的？采取了什么治疗措施？

4、患者头颅受过什么外伤或做过什么手术吗？

5、家人及亲属有没有类似的疾病？

6、患者平时生活、饮食习惯怎么样？抽烟喝酒吗？抽烟/喝酒多久了？每次的量是多少？

高血压性脑出血患者多起病急骤，有时送诊时处于昏迷的状态，患者家属或患者自己清醒以后可向医生询问：

1、可以明确诊断吗？

2、情况严重吗？

3、需要做哪些检查？

4、需要采取什么样的方法来治疗？能治好吗？会有后遗症吗？

5、这些治疗方法会有什么风险呢？

6、还有其他疾病，会影响治疗吗？

7、平时生活中需要注意些什么？

8、平时服用药物的用法用量、注意事项是什么？

9、需要复查吗？多久一次？一般都会复查什么项目呢？

患者出现突发头痛、呕吐、意识状态下降、肢体运动障碍、失语等症状，应及时就医。医生首先会对患者进行体格检查，之后可能会建议其进行血常规、血生化、凝血酶原时间、心肌标志物测定、心电图、头颅CT、MRI、CTA、MRA、DSA等检查，进一步明确诊断。

1、神经系统检查

医生会通过观察瞳孔变化、意识状态等，初步判断患者的一般情况；再通过一些试验、检查，了解其肌力、肌张力、感觉功能、运动功能等情况，以便作出初步诊断。

2、测量血压

由于高血压是导致高血压性脑出血的根本原因，所以需了解患者此时的血压情况，以便觉得下一步诊疗方案。

1、血常规

医生会通过观察红细胞、白细胞以及血小板等数目，判断患者有无贫血、感染等情况。

2、血生化

医生会通过该检查，了解患者的肝肾功能、电解质、血脂、血糖等情况。

3、凝血酶原时间

凝血酶原时间是凝血系统的一个较为敏感的筛选试验，主要反映外源性凝血是否正常。

4、心肌标志物测定

肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等指标，有助于反映心肌损伤情况。

心电图检查能够了解患者是否存在心脏问题，比如心律失常、心肌缺血、解剖结构异常等。

1、头颅CT

头颅CT平扫对于急性颅内出血具有快捷、敏感、经济、高效的优势，是急性颅内出血影像诊断中最重要、最基础的检查手段，应作为首选检查方法。

2、MRI

MRI具有多参数、多序列成像的特点，能敏感探测到出血后血红蛋白演变引起的信号改变，可以对CT难以判断的等密度血肿进行准确诊断，并有助于HICH和脑动脉淀粉样变性、海绵状血管畸形及动静脉血管畸形等病变所致出血的鉴别诊断。

3、血管成像

CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）和数字减影血管造影（DSA）能显示血管管腔及管壁情况，可作为重要的补充检查手段。其中，CTA由于操作简便迅速、无创分辨力高，对于排查脑血管病变有显著时效优势；MRA能显示颅内静脉及静脉窦情况，早期发现颅内静脉血栓形成所引起的静脉性梗死或出血，在与HICH的鉴别中有重要价值。

一般根据患者有高血压病史，出现突发头痛、呕吐、意识状态下降、肢体运动障碍、失语甚至昏迷等症状，并结合影像学检查，即可明确诊断。

患者应在医生的指导下，通过服用药物、手术等措施，降低颅内压、控制血压、防治血肿扩大等，以尽快控制病变发展、促进功能恢复、预防HICH复发。

1、监测生命体征、心电图及血氧饱和度等。

2、动态评估意识状况、瞳孔大小及肢体活动情况。

3、及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。

4、迅速建立静脉通道，昏迷患者应留置导尿管。

5、抬高头位，以降低颅内压。

6、高血糖可使患者的不良预后和病死率增加，低血糖则可导致脑缺血损伤及脑水肿，需监测血糖并将其控制在7.8~10.0 mmol/L。

7、治疗性降温可以减轻血肿周围水肿，注意监控体温，最好不高于38.5 ℃。

8、若发生下肢深静脉血栓形成或肺栓塞，可考虑进行全身抗凝或安置下腔静脉过滤器。

1、降低颅内压

最常用的方式为使用甘露醇或高钠盐水行高渗脱水治疗，肾功能不全患者为了防止加重肾功能损害，还可选用甘油果糖、人血白蛋白、利尿剂等其他降颅压药物。

2、镇静镇痛

镇静镇痛是重症HICH患者治疗的重要组成部分，可以减轻应激反应，辅助降血压、防止血肿扩大的同时，也有利于控制颅内高压，常用药物包括丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼和吗啡等。

3、控制血压

急性期予可采取静脉给药的方式快速平稳降压，常见药物包括乌拉地尔、拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依拉普利及尼卡地平等。

4、防治血肿扩大

止血药被认为可以限制血肿扩大、治疗HICH，常用药物为重组Ⅷa因子等。

甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼、吗啡、乌拉地尔、拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依拉普利、尼卡地平

1、开放手术

（1）骨瓣开颅术：是HICH最为常用和经典的开颅手术入路，虽然对头皮和颅骨损伤较大，但可在直视下彻底清除血肿，止血可靠，减压迅速，必要时还可行去骨瓣减压术。

（2）小骨窗开颅术：对头皮和颅骨损伤小，操作相对简单，可迅速清除血肿，直视下止血也较满意。

2、微创手术

（1）基于立体定向技术的血肿清除术：开放手术造成的损伤（皮层切开、脑组织牵拉、电凝操作）可能不同程度抵消了血肿清除的疗效，而基于立体定向技术清除血肿可能更有助于改善预后。

（2）神经内镜清除血肿术：采用神经内镜治疗HICH可以在短时间内清除大量血肿，同时可以在直视下止血，但也存在创道较大，可能伤及重要白质纤维束等潜在的缺点。

早期康复治疗对于HICH患者的功能恢复具有重要意义，一般患者生命体征平稳后即可开始康复治疗，发病后3个月内是“黄金”康复期，4~6个月是“有效”康复期。患者可在医生的指导下根据病变情况，确定康复治疗方案，比如良肢位摆放、被动活动、姿势控制、牵张训练等。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用存在个体差异，具体与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

高血压性脑出血的预后与出血部位、出血量、院前急救是否规范、血肿是否得到控制等因素有关。部分患者经积极、有效的治疗恢复较好，不遗留后遗症；部分患者治疗后的恢复较差，可能遗留不同程度神经功能障碍；部分患者甚至会因病情比较严重，而发生昏迷，甚至死亡。

1、部分患者恢复较差，可能留下语言障碍、运动障碍等问题。

2、病情严重者可能发生意识障碍，甚至死亡。

经积极有效治疗，部分患者可能治愈。

高血压性脑出血具有高复发风险，高龄、高血压、深部出血、阻塞性睡眠呼吸暂停、肥胖、不良生活方式、抗栓药物的使用等，都是本病复发的重要危险因素。

高血压性脑出血患者在日常生活中，应注意保持良好的生活方式、遵医嘱用药、适当进行功能锻炼、定期随诊等，以控制病情，避免复发。

1、心理特点

患者常有忧郁、沮丧、烦躁、易怒、悲观失望等情绪反应。

2、护理要点

家属应从心理上关心体贴患者，多与患者交谈，安慰鼓励患者，创造良好的家庭氛围，耐心地解释病情，消除患者的疑虑及悲观情绪，使其了解自己的病情，建立和巩固功能康复训练的信心和决心。

遵医嘱用药，勿擅自停用或改变药物剂量，控制好血压、血糖、血脂。

1、注意休息，保证充足的睡眠，避免过度劳累。

2、根据天气变化增减衣物，预防感冒。

3、保持合理体重，超重或肥胖者适当减肥。

4、遵医嘱进行功能锻炼，促进神经功能恢复。

5、卧床患者加强生活护理，预防压疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染等并发症。

6、保持轻松愉快的心情，避免紧张、焦虑等不良情绪。

7、保持大便通畅，必要时使用一些药物。

遵医嘱定期复查，以便医生能够及时了解患者的病变情况。如有不适，随时就诊。

科学合理的饮食有助于保证机体功能的正常运转、辅助控制病情、维持治疗效果、促进疾病康复。对于病情较重伴有昏迷、消化道出血或呕吐的患者，应禁食，从静脉补充营养；对于病情稳定的患者，可以进行鼻饲饮食；而对于病情逐步恢复的患者，可以酌情添加清淡、易消化、高维生素的食物。

1、鼻饲饮食应以果汁、米汤、藕粉汁、杏仁霜汁为主，每日4~6次，患者适应后可逐渐加量，不可一次灌注过多，防止呕吐。

2、适当增加蛋白质摄入，比如蛋清、瘦肉、鱼类和各种豆类及豆制品，以供给身体所需要的氨基酸和蛋白质。

3、多食用植物油，比如玉米油、花生油等。

4、适当多吃新鲜蔬菜和水果。

5、可多吃含碘丰富的食物，比如海带、紫菜、虾米等。

6、睡前多饮水，防止夜间血液黏稠度增加。

1、不宜吃含油脂过高及油炸类食物，比如肥肉、动物油等。

2、不宜吃含盐高的菜品或腌制品，比如咸肉、咸菜、熏酱食物等。

3、不宜吃辛辣调味品及咖啡、浓茶等刺激食物。

4、不宜大量饮酒。

高血压性脑出血是一种可以预防的疾病，以下几种措施有助于降低本病的发生风险：

1、控制血压，比如未出现高血压的患者应保持健康的体重、戒烟限酒、定期锻炼；出现高血压的患者应保证合理饮食，遵医嘱使用药物，将血压平稳的控制在合理范围。

2、积极治疗基础病，将血糖、血脂等控制好，有效防止心血管病。

3、保持舒畅的心情，避免精神紧张。

4、适当活动，避免剧烈运动。