急性梗阻性化脓性胆管炎

急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）又称急性重症胆管炎，是因胆道结石、蛔虫、肿瘤和胆管良性狭窄等多种因素致使胆道梗阻，导致胆道内压力增高，肝脏胆血屏障受损，毒素及细菌侵入血液循环，造成以肝胆系统为主的严重的急性感染性疾病。其临床症状表现为上腹部疼痛、进行性黄疸、发热、寒战、意识障碍等。此病发病急、进展快、并发症多、病情严重，治疗不当易造成患者死亡，为胆道良性疾病死亡的首要病因。

本病不会传染。

具体发病率尚无大样本数据统计。

本病好发于有反复胆道感染病史和（或）胆道手术史的人群，以青壮年多见，男女发病比例接近。

急性梗阻性化脓性胆管炎的发病基础是胆道梗阻和胆管内细菌感染，只有满足这两个条件，才能引起急性梗阻性化脓性胆管炎。

1、胆道梗阻

胆道梗阻导致的胆汁引流不畅是本病发生的基本因素。梗阻的原因依次为胆管结石、胆道蛔虫病、胆管狭窄等，此外，医源性胆管损伤、十二指肠乳头旁憩室及壶腹周围癌也是胆道梗阻的病因。

2、胆管内细菌感染

当胆道梗阻时，胆管内可有大量细菌增生，而细菌感染是急性梗阻性化脓性胆管炎发病的必要因素。需氧菌和厌氧菌多种菌属混合感染是本病的特点，上行性污染是细菌进入胆道的主要途径。细菌的种类以革兰阴性菌为主，其中以大肠埃希菌最多见，也可见肠球菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌和克雷伯菌等。革兰阳性菌则以粪链球菌、肺炎球菌及葡萄球菌较多见。

1、近期有感染史。

2、70岁以上高龄。

3、糖尿病。

4、既往有胆管手术史。

急性梗阻性化脓性胆管炎起病急骤，病情进展迅速。除具有一般胆道感染的Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，称为Reynolds五联征。

1、Charcot三联征

（1）腹痛：突发右上腹或剑突下剧烈绞痛，为持续性、阵发加剧，常向右肩及背部放射，可伴有恶心、呕吐。

（2）寒战、高热：体温高达39～40℃，多为弛张热。若伴有肝脓肿可持续高热，每天可多次寒战。

（3）黄疸：为急剧加重的梗阻性黄疸，表现为皮肤、黏膜或巩膜发黄。

2、Reynolds五联征

除上述Charcot三联征外，还包括休克及中枢神经系统受抑制表现。

（1）休克：病程晚期可出现感染性休克，表现为脉搏细数、血压下降、呼吸困难、尿少或无尿、皮肤黏膜发绀、肢端青紫发冷，常并发多器官功能衰竭，如心功能衰竭、呼吸功能衰竭、肾衰竭、肝功能衰竭等。

（2）中枢神经系统抑制：患者因高热和休克，常出现不同程度的意识障碍，如烦躁、谵妄、嗜睡、昏迷等。

1、肝脓肿

AOSC可因含有病原体的胆汁反流入肝而导致炎症扩散，发生肝脓肿。

2、胆道出血

严重感染时常波及胆道血管，引起胆道出血。

3、腹腔脓肿

炎症扩散入腹腔，可形成腹腔脓肿。

1、突发剧烈腹痛，伴寒战、高热。

2、出现休克、意识障碍。

3、出现其它危急情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

急性梗阻性化脓性胆管炎通常表现为急重症，患者应及时到急诊科就诊，医生会根据情况将患者转至消化内科或肝胆外科进行专科治疗。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对腹部进行体格检查，着宽松易于暴露腹部的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、您的症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

4、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、您以前有没有出现过类似的症状？

6、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

7、您以前有胆囊结石、胆道蛔虫病等疾病吗？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果用药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、我需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、回家后我该怎么护理？

9、我需要复查吗？多久一次？

患者出现腹痛、寒战、高热、黄疸、休克、意识障碍等症状，应及时就医诊治。医生通常会首先进行体格检查，了解患者的一般情况，然后会建议患者进行血常规、肝功能、凝血功能、血培养或胆汁培养、腹部超声、CT、磁共振胰胆管造影（MRCP）、经内镜逆行性膜胆管造影（ERCP）等检查，以明确诊断。

医生会对患者进行全面的体格检查。患者右上腹可有中至重度压痛、反跳痛和肌紧张，少数可因继发胆囊或胆管穿孔而出现腹膜刺激征。多数患者可扪及肿大的肝脏和（或）胆囊，伴有肝区叩击痛，皮肤、巩膜可见明显黄染，严重时皮肤可见散在出血点。休克时可出现循环系统不稳定的临床表现，神志可淡漠、谵妄、恍惚或昏迷。

1、血常规

白细胞计数显著增多，可达20×10⁹/L以上，其上升程度与感染严重程度成正比，中性粒细胞比值明显升高。

2、肝功能

胆道梗阻和肝细胞变性坏死可引起肝功能异常，血清总胆红素、直接胆红素升高，ALT（谷丙转氨酶）、AST（谷草转氨酶）升高，碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、乳酸脱氢酶等升高。

3、凝血功能

凝血酶原时间延长，若血常规中血小板计数减少，则提示有弥散性血管内凝血（DIC）倾向。

4、血培养或胆汁培养

60%患者血培养阳性，胆汁培养阳性率高达75%~100%。有助于判断病原体种类，对抗生素的选择和疾病预后的判断有重要意义。

1、腹部超声

腹部超声是最常用的简便、快捷、无创伤的辅助检查方法，可见肝内外胆管明显扩张、胆囊肿大，并可见其梗阻的原因，如结石、蛔虫、肿瘤、狭窄等。

2、CT

CT不仅可以看到肝胆管扩张、结石、肿瘤、肝大、萎缩等征象，有时还可发现肝脓肿、胰腺炎等疾病。

3、磁共振胰胆管造影（MRCP）

MRCP可以详尽地显示肝内胆管树的全貌、阻塞部位和范围。图像不受梗阻部位的限制，是一种无创伤性的胆道显像技术。

4、经内镜逆行性膜胆管造影（ERCP）

ERCP也可详尽显示肝内胆管的情况，并可同时进行经内镜胆管置管引流。但ERCP为有创检查，可能发生多种潜在的严重并发症，如胰腺炎、细菌性胆管炎、穿孔、出血等，应谨慎选择。

根据患者的病史及临床症状，结合实验室检查和影像学检查，医生通常可以做出诊断。有时医生还会与重症急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎相鉴别。

1、中华外科学会确定的AOSC诊断标准

（1）Reynold五联征。

（2）无休克者，应满足以下6项中之2项即可诊断：①精神症状；②脉搏>120/min；③白细胞计数>20×10⁹/L；④体温>39℃或<36℃；⑤胆汁为脓性或伴有胆道压力明显增高；⑥血培养阳性或内毒素升高。

2、AOCS分级

（1）Ⅰ级：单纯AOSC。三联征加体温39℃，脉搏>120/min，白细胞>15×10⁹L。B超示胆管扩张或有蛔虫、结石，ERCP、经皮肝穿刺造影（PTCD）或手术证实胆管高压及脓性胆汁。

（2）Ⅱ级：AOSC休克。低血压，皮肤色泽变化，神志变化，内环境紊乱等。

（3）Ⅲ级：AOSC伴胆源性肝脓肿。弛张热，白细胞高，败血症，难以纠正的内环境紊乱，胆管引流后症状不好转。B超发现肝内脓腔，导向穿刺抽到脓液或经手术证实。

（4）Ⅳ级：AOSC+MOF（多器官功能衰竭）。临床表现为心功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征、尿素氮呈进行性增高、尿量及尿比重变化显著、白蛋白剧降、腹水、肝性脑病、弥散性血管内凝血（DIC）、消化道出血或应激性溃疡、内环境失控。

1、重症急性胰腺炎

属于急性胰腺炎的特殊类型，是一种病情险恶、并发症多、病死率较高的急腹症，70%~80%的重症急性胰腺炎是由于胆道疾病、酗酒和暴饮暴食所引起的。患者可有腹痛、休克、呼吸窘迫、神志改变等表现。血、尿淀粉酶常有升高。起病之初及部分严重病例淀粉酶可能不升高。增强CT为诊断胰腺坏死的有效方法。

2、消化性溃疡穿孔

患者多有溃疡病史，临床表现为突然发生上腹剧痛，并向全身扩散，疼痛难忍，可有恶心、呕吐、面色苍白、呼吸运动变浅、腹式呼吸消失、手足凉、出冷汗和血压下降等症状。继而体温升高，白细胞增多，全腹有明显压痛及反跳痛，腹肌强直呈板样硬，肝浊音界缩小或消失。X线检查可见膈下游离气腹征。部分患者在穿孔前溃疡底部已与周围组织或邻近器官粘连，故在穿孔时不发生弥漫腹膜炎的症状，但可引起较剧烈的上腹持续性疼痛，当穿透至胰腺时则背后疼痛明显，亦可有一定程度的胰腺炎。

3、急性胆囊炎

急性胆囊炎一般无寒战，很少出现黄疸或仅有轻度黄疸，起病稍缓，通过超声、CT等影像学检查可以排除。

AOSC的主要治疗目的是去除病因、治疗感染、解除梗阻，治疗措施包括充分的抗感染治疗、胆管解压和引流、静脉补液等，必要时可进行手术治疗。

1、禁食及胃肠减压，肠外营养支持。

2、保持呼吸道通畅，给予吸氧。

3、高热者采取物理降温。

1、抗生素

控制感染是AOSC的主要治疗方法，应合理选用抗生素，通常首选广谱抗生素，如哌拉西林、头孢哌酮、莫西沙星、亚胺培南、美罗培南等。待血培养、胆汁培养和药敏结果回报后，再选用敏感抗生素。

2、解痉镇痛药

解痉镇痛药主要用于腹痛患者，但应在医生严密监测病情变化的基础上使用。常用药物有阿托品、山莨菪碱、间苯三酚、异丙嗪、哌替啶等。

3、保肝药物

根据肝功能损害情况不同，可单用或联合采用不同的药物。常用药物有甘草酸二铵、复方甘草酸苷、水飞蓟宾、还原型谷胱甘肽等。

碳酸氢钠、多巴胺、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、间羟胺、氢化可的松、地塞米松、哌拉西林、头孢哌酮、莫西沙星、亚胺培南、美罗培南、阿托品、山莨菪碱、间苯三酚、异丙嗪、哌替啶、甘草酸二铵、复方甘草酸苷、水飞蓟宾、还原型谷胱甘肽

1、内镜手术

对AOSC患者应遵循“救命第一，治病第二”的原则，仅实施简单有效的胆道引流，缩短手术时间，待情况好转后再择期行根治性手术。目前内镜下引流术的安全性和实用性已得到验证，可应用于各种形式的急性胆管炎。内镜下引流术包括单独的内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、EST合并经内镜鼻胆管引流术（ENBD）及胆道支架引流术（ERBD）。

（1）EST：利用内镜通过人体胃肠道，用内镜器械切开十二指肠大乳头，借助各种内镜器械取出胆管结石。

（2）ENBD：是一种外引流术，优点是可以冲洗堵塞的管道并进行胆汁培养，创伤较小，能有效的减低胆道内压，并能根据需要放置2周或更长时间，但对高位胆管梗阻引起的胆管炎引流效果不肯定。

（3）ERBD：是一种:内部引流术，所使用的胆道支架有2种类型（塑料支架和金属支架），使用塑料支架更容易插入和拔除，比金属支架经济有效，但容易被生物膜和胆结石堵塞。ERBD的优点是患者无不适感、无电解质和液体流失，但是存在支架移位或堵塞的风险。

2、经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）

此手术操作简单，能及时减压，对较高位胆管或非结石性阻塞效果较好，但引流管容易脱落和被结石堵塞，且需注意凝血功能。

3、开放手术

（1）胆总管切开取石+T形管减压引流术：是最直接而有效的术式，可以清除结石和蛔虫，但必须探查肝内胆管有无梗阻，尽力去除肝胆管主干即1~2级分支内的阻塞因素，以达到真正有效减压目的。如果患者一般情况良好，可采取此手术。

（2）胆总管或肝管切开+T形管减压引流术：若患者一般情况较差，不能耐受较大且时间长的肝胆管取石手术，可在结石上方胆总管或肝管切开置T形管减压引流。

（3）胆囊切除术：对于严重急性胆囊炎症如坏疽、穿孔或合并明显慢性病变者，可行胆囊切除术。

（4）肝叶切除手术：若病变局限于肝脏一叶，或因长期胆道梗阻而导致局限性肝叶萎缩及纤维化者，可作病变肝叶切除术。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

AOSC伴感染性休克是导致患者死亡的主要原因。因此，积极纠正休克，可以提高患者对手术的耐受性，减轻各重要器官功能损害，是防止出现MOF的主要措施。

1、补充血容量

为抗休克的基本措施。应立即输液、输血、补充血容量，以提高血压，维持组织的血液灌注。

2、纠正电解质紊乱和酸中毒

监测患者血清电解质，进行血生化和血气分析检查，根据检验结果作相应的补充和纠正。留置导尿管，监测每小时尿量和尿比重，根据尿量注意补充钾离子。同时注意纠正酸中毒，主要采用碳酸氢钠溶液，其作用迅速，效果好。

3、应用血管活性药物

AOSC患者经扩容、纠正酸中毒治疗后，血压可能升高，组织灌注改善，休克得以纠正。如果休克仍不能纠正，需应用血管活性药物治疗。常用药物有β受体激动剂（如多巴胺、异丙肾上腺素等）、α受体激动剂（如去甲肾上腺素、间羟胺等）。

4、皮质类固醇药物：皮质类固醇药物能阻断α受体激动，解除末梢血管痉挛，使血管扩张，降低外周阻力，改善微循环，同时增强心肌收缩力，增加心排血量，增强血管对升压药物的反应。还有助于减轻细菌内毒素对重要脏器的损害，有利于纠正休克。常用药物有氢化可的松、地塞米松等。

本病的预后受到多方面因素的影响，主要与病情严重程度、病程长短、患者年龄、一般状况，以及有无并发症等情况有密切关系。轻症患者经过积极合理的治疗，其预后一般良好，但重症患者可能会死亡。

AOCS可引起腹痛、寒战、高热、黄疸、休克、意识障碍等多种症状，给患者带来巨大痛苦，严重者甚至会危及生命。

轻症患者经过积极合理的治疗，预后一般良好，可能会得到治愈。

患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，并遵医嘱用药，加强护理，定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

本病发病急、进展快、并发症多、病情严重，因而患者往往会出现对治疗的消极情绪，产生恐慌、焦虑以及抑郁等心理。

2、护理措施

（1）家属应多关心、陪伴患者，为患者营造一个良好的治疗氛围，并鼓励患者，提高患者的自信心。

（2）患者应多了解自身疾病，保持开朗、自信的心态，积极配合治疗。

患者需严格遵医嘱服药，不可自行增减药量或停药，若出现不良反应，及时咨询医生。

1、养成良好的生活习惯，早睡早起、不熬夜，注意休息，不过度劳累，做到劳逸结合。

2、黄疸时皮肤易瘙痒，避免用手用力抓挠，以免皮肤破溃，造成感染。

3、保持皮肤清洁，每日可用温水洗浴，尽量不用刺激性清洁剂清洁。

4、在身体允许的情况下适当运动，增强抵抗力，但不要选择过于剧烈的运动。

遵照医嘱按时到医院复诊，复查肝功能、超声或CT。

1、患者术后因麻醉原因仍需要平卧，待生命体征稳定后，应该尽早让患者半卧位，以利于腹腔内的液体引流到下腹部，有助于吸收。

2、在肛门没有排气之前，需要禁食，直至肛门排气，才可恢复进食。开始进食先用流质，再逐渐过渡到半流质。

3、患者术后需按时翻身并按摩受压部位皮肤，以免因术后卧床时间长，而导致发生压疮，保持皮肤清洁，避免潮湿刺激，保持床铺清洁、干燥、平整。

4、保持手术区域清洁、干燥，避免伤口感染。

5、术后可能会留置引流管，应保持引流管通畅，避免堵塞、弯折或脱落。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、饮食规律，定时进餐，细嚼慢咽，彻底咀嚼食物，使食物充分消化，减轻因患病带来的消化负担。

2、多吃高维生素的食物，如西红柿、胡萝卜。

3、多选择高蛋白、低脂肪饮食，如鱼、瘦肉、豆制品。

4、多吃利胆的食物，如黄瓜等新鲜果蔬。

1、少吃脂肪含量高的食物，如肥肉、坚果、油炸食物，尽量用植物油代替动物油。

2、限制摄入胆固醇含量高的食物，如鱼子、蛋类、食肉动物的内脏等。

3、少吃温热滋补性的食物，如牛肉、羊肉。

4、忌烟戒酒，避免生冷以及辛辣刺激性食物，如生葱、大蒜、辣椒、芥末等。

以下方法有助于预防本病的发生：

1、养成规律健康的饮食习惯和生活习惯，提高自身身体素质。

2、定时进餐，减少胆汁在胆囊中贮存的时间并促进胆汁排出，预防结石形成。

3、积极治疗胆囊结石、胆管结石、胆道蛔虫病、胆道狭窄等疾病。