巨肠症

巨肠症（Hirschsprung’s disease，HSCR），是先天性巨结肠的简称，为一种常见的肠神经元发育异常性疾病。患儿在剖腹探查时可见巨大肥厚的结肠，这是将本病命名为巨肠症的原因，但该病实际上的病因是由于多基因遗传和环境因素引起远端结肠无神经节细胞所致，因此，更确切的名称应为先天性无神经节细胞症或赫什朋病。患儿的临床表现包括新生儿肠梗阻、顽固性便秘以及反复发作的小肠结肠炎。巨肠症的治疗以手术为主。多数患儿经积极诊治，排便及控便能力可得到有效加强，生活质量整体而言与普通人无异。

巨肠症根据无神经节细胞肠段的范围分为以下5种类型。

1、短段型

指狭窄段位于直肠中、远段。

2、常见型

又称普通型，约占本病的85%左右，指狭窄段位于肛门至直肠近端或直肠乙状结肠交界处，甚至达乙状结肠远端。

3、长段型

指狭窄段自肛门延至降结肠甚至横结肠。

4、全结肠型

指狭窄段波及升结肠及距回盲部30cm以内的回肠。

5、全肠型

指狭窄段波及全部结肠及距回盲部30cm以上小肠，甚至累及十二指肠。

无传染性。

巨肠症临床上较为常见，其发病率约为1/5000。

好发于具有家族史的男性儿童，男性发病比例约为女性的4倍。

巨肠症的病因尚未完全明确，目前认为主要由于多基因遗传和环境因素共同作用引起患儿远端结肠无神经节细胞所致。

1、基因遗传

随着分子生物学技术的发展，目前对于HSCR的基因改变有了更多的发现与认识。1992年，国外学者率先报道了一例全结肠患儿10号染色体长臂存在基因缺失，之后学者们又相继发现RET原癌基因、内皮素受体（EDNRB）基因等10个以上的基因突变与本病相关。本病患儿多存在明确的家族遗传史，其中，全结肠型及长段型突变率高；短段型及散发者突变率低。

2、环境因素

对于胚胎时期肠道神经发育出现内在环境缺陷是HSCR病因的另一研究方向。

（1）细胞外基因：细胞外基质中的纤维连接蛋白和层黏蛋白有助于神经移行和神经细胞生长，当发生上述遗传突变时可导致无神经节细胞的肠壁中纤维连接蛋白和层黏蛋白分布异常，从而阻止神经节细胞的移行。

（2）细胞黏附分子：其在胚胎发育中对神经细胞移行和神经细胞定居在特定部位都具有重要作用。相关研究发现HSCR患儿存在细胞黏附分子减少，使得细胞黏附性丧失。

（3）其他：一些学者发现本病患儿可能存在一氧化氮合酶缺乏，也有学者提出本病可能在胚胎时期发生了一种抗神经母细胞的免疫反应，但仍待进一步证实。

大多数患儿在新生儿期就会出现肠梗阻表现；少数患儿在出生后及婴幼儿期排便较为正常，但是在添加辅食后逐渐表现为严重的顽固性便秘。另外，约10%的患儿会出现巨结肠引发的小肠结肠炎。

1、新生儿期肠梗阻

包括胎便排出延迟、胆汁性呕吐以及喂养困难等。新生儿出生后48h内未排出墨绿色胎便者占50％左右，24h内未排胎便占94％～98％。也有部分新生儿HSCR的首发症状为回肠或回盲部穿孔。

2、顽固性便秘

大多数患儿在发病初期每周排便少于2次，往往3天以上才排便，而且排便异常费力，大便排出特别困难，排便持续时间明显延长。如果未加干预，便秘症状逐渐加重，大便排出时间更加延迟，有的10天、甚至半个月才排便1次。

3、小肠结肠炎表现

最常见的症状包括腹胀、发热和腹泻，可能会反复发作，甚至有致命的危险。此外还可能出现呕吐、血便、嗜睡、稀便或便秘等非特异性临床表现。由于HSCR的主要表现为便秘，因此，当患儿出现腹泻时容易忽视本病的可能，从而造成误诊。

巨肠症可并发肠旋转不良、四肢畸形、先天性心脏病、唇裂、腭裂、听力障碍、智力障碍、呼吸道感染、肠道感染、肝肾功能损害、败血症、肠穿孔等。

1、反复出现腹胀、便秘、腹泻。

2、出生后48小时内未排出胎便。

3、伴发热、呕吐、血便、嗜睡等。

4、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上情况需及时到医院就诊。

患儿应在家长陪同下前往小儿科就诊。

1、就诊时可提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着便于检查的衣物、鞋袜。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、安排家长陪同就医。

6、家长可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您的孩子目前都有哪些不适？

2、您的孩子出现这种情况多久了？孩子现在出生后多久了？

3、便秘或腹泻是反复（或交替）出现吗？

4、自从发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、还有其他症状吗？

6、之前都做过什么检查？检查结果如何？

7、家里有人有类似的情况吗？

1、我孩子的病是什么原因造成的？

2、现在能确诊吗？还得做哪些检查？

3、我孩子的情况严重吗？能治好吗？

4、需要如何治疗呢？是吃药吗还是做手术呢？

5、治疗的风险大吗？

6、这种病会复发吗？

7、这个病会遗传吗？

8、平时需要注意什么？

9、需要复查吗？多久复查一次？

当患儿出现胎便排出延迟、呕吐、喂养困难、便秘、腹胀、腹泻等症状时，需及时就医。医生会对患儿进行体格检查，以及血常规、血生化、X线、病理活检、直肠肛管测压等检查。

1、医生通过视诊和触诊，可以检查患儿是否存在生长发育迟缓、营养不良、四肢畸形、腹部膨隆、腹壁静脉曲张、肠形及蠕动波等体征，可协助诊断。

2、医生通过听诊和叩诊，可以评估患儿是否存在干、湿啰音、肠鸣音亢进、心脏杂音等征象。

3、医生通过肛门指检，不仅可以判断患儿有无直肠肛门畸形，还能够同时了解内括约肌的紧张度、壶腹部空虚程度以及狭窄直肠的部位和长度。当拔出手指后，由于手指的扩张及刺激，常有大量粪便、气体呈“爆炸样”排出，腹胀可立即好转，如有上述情况应首先考虑巨肠症可能。

1、血常规

可用于初步判断患儿有无继发感染、贫血、出血等。

2、血生化

可用于评估患儿的肝肾功能、电解质水平及代谢状态，指导治疗。

病理活检：包括直肠黏膜吸引活检（RSB）和直肠全层活检（FTRB）两种方式。其中，直肠黏膜吸引活检，具有操作简单、安全、并发症少以及诊断率高的优点，被认为是诊断HSCR的首选方法之一。但是，当RSB无法吸取足够黏膜或未能确诊时，必要时可采用直肠全层活检，了解肠壁内神经丛及神经节细胞形态和数量，帮助明确诊断和决定切除范围。

直肠肛管测压（ARM）：正常儿童直肠内受到压力刺激后产生充盈感，通过反馈机制引起直肠内括约肌松弛、外括约肌和盆底肌收缩，这种反射现象称为直肠肛管抑制反射(RAIR)。一般新生儿直肠气囊内注入5~10ml、小婴儿注入10ml、儿童注入10~20ml气体均应出现RAIR，而HSCR患儿则无此反射，因此ARM是HSCR的有效筛查方法。

X线检查：

是诊断巨肠症的重要影像学检查手段，包括腹部立位平片和钡剂灌肠检查。其中，钡剂灌肠检查对于HSCR的诊断率约为90%，是本病最为常用的筛查方法之一。

医生根据患者出现胎便排出延迟、便秘、腹胀、腹泻等症状，结合体格检查、病史、家族史，以及X线、病理活检、直肠肛管测压等检查即可明确诊断。此外，在诊断过程中，还应注意排查患者是否存在先天性肠闭锁、继发性巨结肠等疾病。

1、先天性肠闭锁

可表现为低位肠梗阻症状，直肠指检仅见少量灰白色胶冻样便，用盐水灌肠亦不能排便。腹部立位平片可见整个下腹部无气，钡剂灌肠造影即可明确诊断。

2、继发性巨结肠

肛门、直肠末端有器质性病变，如先天性肛门狭窄、术后瘢痕狭窄或直肠外肿瘤压迫等，一般通过肛门指检和盆腔增强CT等可资鉴别。

绝大多数患儿，本病一经确诊，应进行根治手术切除无神经节细胞肠段和部分扩张结肠，但患儿多因长期便秘、营养摄入不足，常表现为消瘦、身高体重不达标、脂肪含量偏少、低蛋白血症、免疫力下降，因此术前应做好营养支持。同时，需注意评估患儿是否合并其他先天性畸形及呼吸道疾病风险，并由此制定完整的治疗方案。而对于新生儿期无法确诊及部分超短段型患儿可采取保守治疗。

1、对于新生儿期无法确诊者，可采取开塞露纳肛、扩肛、结肠灌洗等保守治疗1~3个月，如症状无改善需再复查相关检查，以明确诊断。

2、对于部分超短段型患儿，可采取扩肛、肛门排便训练和饮食调整，进行保守治疗。

3、注意患儿的营养支持，这对于加快术后恢复、降低并发症发生率具有重要意义。

1、抗生素

适用于围手术期的抗感染，以及HSCR相关的小肠结肠炎治疗。常用药物包括甲硝唑、头孢呋辛、庆大霉素、哌拉西林他唑巴坦等。

2、滑润通便剂

包括蜂蜜、麻油、石蜡油、开塞露等。

甲硝唑、头孢呋辛、庆大霉素、哌拉西林他唑巴坦、蜂蜜、麻油、石蜡油、开塞露

手术治疗：巨肠症的手术原则在于切除无神经节细胞肠管等病变肠段并且重建肠道功能。目前，HSCR的手术治疗已经从传统的肠造瘘及开腹手术逐渐转向单纯经肛门拖出术和腹腔镜辅助手术等微创方式。近年来，大多数医生均接受一期拖出术(ERPT)治疗，并尽量避免造瘘。1、经典术式

包括拖出型直肠结肠切除术（Swenson术）、结肠切除+直肠后结肠拖出术（Duhamel术）、直肠黏膜剥除+鞘内结肠拖出术（Soave术）和经腹结肠切除+结肠直肠吻合术（Rehbein术），尽管许多学者对上述手术方式作了改良，但Swenson术、Duhamel术、Soave术等仍是治疗HSCR的经典术式，但由于开腹手术并发症较多，已逐渐被单纯经肛门手术和腹腔镜辅助手术等微创手术所取代。

2、单纯经肛门拖出术（TERPT）

手术方法是经肛门分离切除无神经节细胞肠段，并将近端正常结肠拖出与肛管吻合。此手术具有不必开腹、创伤小、出血少、进食早、恢复快、腹部无瘢痕、费用低于传统开腹手术及腹腔镜手术等优点。但是该手术有严格的手术适应证，由于其操作空间狭小，存在术后失禁的可能；同时，该术式切除病变范围有限，仅可达乙状结肠或降结肠远端，因此仅适用于短段型及部分常见型HSCR，而对于长段型或全结肠型HSCR由于无法拖出病变肠管而导致术后便秘复发，或者术中被迫中转开腹或腹腔镜手术。

3、腹腔镜辅助下巨结肠根治术

随着1994年第一例腹腔镜辅助手术治疗巨肠症取得成功后，腹腔镜辅助下巨结肠根治术治疗逐渐被广大临床医师接受与认可。腹腔镜手术可以显著降低患儿的手术创伤、缩短肠蠕动恢复时间，早期恢复进食以及减少住院时间，而且切口更加美观。但值得注意的是，腹腔镜手术的选择高度依赖于术者的熟练程度和专业技术以及腔镜团队的经验。

术后康复治疗：虽然手术是治疗巨肠症的主要方法，但仍有必要在根治术后进行不同程度的康复训练，以减少术后并发症的发生。具体的康复措施包括术后扩肛、结肠灌洗、饮食调整、排便训练等。

巨肠症的治疗周期一般为1~3个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

巨肠症的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

大部分患儿经积极诊治，可恢复正常的排便能力，控便能力也得到有效加强，一般预后较好；小部分患儿在成年后仍存在排便异常；而少数全结肠型患儿可因术后发生小肠结肠炎，危及生命。

1、本病可导致患儿在出生后即出现呕吐、喂养困难、便秘、腹胀、发热、腹泻等，严重影响生长发育及生活质量。

2、本病为多基因遗传病，有可能遗传给下一代。

3、本病可并发呼吸道感染、败血症、肠穿孔等严重并发症，威胁患儿生命健康。

本病一般无法自愈，需及时就医。

多数患儿经积极诊治，能做到排便节制；未经诊治及发生严重并发症者，会危及生命，很难被治愈。

对于巨肠症患儿，家长应注意患儿的术后及日常管理，包括排便、洗肠、扩肛、用药等，可起到辅助治疗作用，减少术后相关并发症，促进病情恢复，提高远期生活质量。

患儿很可能因反复发作的便秘、腹胀、污粪等，造成沮丧、自卑、抑郁等负面情绪，不利于治疗。家长应给予患儿更多的支持与陪伴，帮助患儿稳定情绪，向患儿介绍成功治疗的案例，使患儿了解到本病经积极诊治，多数患者的生活质量可与普通人无异，以此增强患儿的治疗信心，积极配合治疗。

家长应协助并监督患儿完成每日的用药，并注意观察用药后的不良反应。

1、家属应为患儿创造安静、舒适的居住环境，利于休息，定期开窗通风。

2、家长在医生指导下，协助患儿进行每日的排便功能训练，每天定时定点规律排便。

3、注意天气变化，及时增减衣物，预防感冒。

4、注意室内卫生，保持患儿会阴部及肛周清洁干燥，勤换衣物，注意患儿用具的定期消毒。

5、减少人员探视，尽量不要带患儿前往公共场所，避免交叉感染。

注意观察患儿是否出现腹胀、腹泻、排便困难等，如有异常，及时就诊。

巨肠症需强调定期随访，一般建议术后1个月、3个月、6个月、1年、2年应作为常规随访节点，定期评估患儿的排便及控便能力，同时预防巨肠症相关小肠结肠炎的发生，随访直至成人期。

1、术后应注意观察伤口辅料有无粪汁样液体污染，如有异常，及时告知医护人员。

2、注意术后肛门处有无鲜血流出，如有异常，及时告知医护人员。

3、妥善固定引流管，注意观察引流液的颜色、量、性质。

4、术后2周左右开始每天扩肛1次，持续3~6个月，以改善排便功能。

由于巨肠症患儿常存在营养不良、食欲缺乏等不适，因此，家长应注意患儿的饮食调理，如提供产气少、易消化的少渣饮食，少食多餐，避免产气食物、生冷以及辛辣刺激性食物。

1、婴幼儿宜母乳喂养，合理添加辅食。

2、宜选择产气少、易消化的少渣饮食，如去筋去皮的嫩肉类、精细的五谷类、去皮的瓜果、蔬菜汁、果汁等。

3、宜给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，少食多餐。

4、宜采取蒸、煮、炖、烩等烹调方式，促进营养吸收。

5、鼓励患儿适当多饮水。

1、忌辛辣刺激性饮食。

2、忌暴饮暴食。

3、忌生冷、过硬食物。

4、忌油炸、油煎、油腻食物。

5、忌产气食物，如碳酸饮料、豆类、马铃薯等。

巨肠症的病因尚未完全明确，暂无有效的预防措施。鉴于本病存在家族遗传倾向，有家族史者应做好遗传咨询和产前诊断，避免患病儿的出生。