开放性骨折

开放性骨折（open fracture）是指骨折部位皮肤或者黏膜破裂，骨折端与外界相通。其病因较多，可能因外在直接暴力导致，也可因间接暴力引起。患者常出现疼痛、局部肿胀、出血、功能障碍等，严重者可致残疾或多脏器功能衰竭，甚至危及生命，因此通常建议积极就医处理。开放性骨折患者病情复杂多样，但若能及时进行规范处理，多可获得较好治疗效果，预后可能较好。

Gustilo-Anderson分型系统是目前最为常用的开放性骨折的分型方式，该分型系统根据创面大小、软组织损伤程度、污染程度及骨折类型主要分为3型。

1、Ⅰ型

伤口长度<1cm；一般为比较干净的穿刺伤，骨折端自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。

2、Ⅱ型

伤口长度在1~10cm之间；软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。

3、Ⅲ型

软组织损伤广泛，包括肌肉、皮肤及血管、神经，有严重污染。

（1）ⅢA：尽管有广泛的撕脱伤及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖。

（2）ⅢB：广泛的软组织损伤和缺损，伴有骨膜剥脱和骨暴露，伴有严重的污染。

（3）ⅢC：伴有需要修复的动脉损伤。

本病不会传染。

目前尚无准确、权威的发病率相关数据。

各类人群均可发生，目前暂无循证医学证据支持该疾病好发于某一人群。

开放性骨折可为直接暴力引起的损伤，如切割伤、穿刺伤、绞轧伤、撞击压砸伤、枪弹伤等；还可因间接暴力导致骨折端自内向外刺破肌肉和皮肤所致。

1、直接暴力

（1）切割伤或穿刺伤：多为锐器或骨折断端穿破皮肤造成，创口较整齐，骨折多为单纯横断或斜行，创口污染不严重。

（2）绞轧撕裂伤：皮肤、肌肉等撕裂或剥脱，创口面积大且不规则，骨折多呈粉碎性，并可有皮肤缺损，且常合并深部软组织损伤，如肌肉、神经、血管损伤等，并有不同程度污染。

（3）撞击压砸伤：多见于交通事故，由于高速撞击、重物压砸等类似原因直接作用于局部所致。皮肤损伤不规则，深部组织挫伤较严重，骨折多呈严重粉碎型，正确判断皮肤损伤范围常较困难，严重者可造成创伤性断肢。

（4）枪弹伤：多为子弹或弹片所致的投射伤，创口大小、范围及深度等与投射物的速度和爆炸力强弱有直接关系。

2、间接暴力

是指力量通过传导、杠杆、旋转和肌收缩，使肢体远端因作用力和反作用力的关系发生骨折。如高处坠落时脚掌先落地，暴力向上传导，引起胫骨骨折，同时骨折尖端由内而外刺破皮肤，则可引起开放性骨折。

开放性骨折常会引起疼痛、局部肿胀、出血、功能障碍等局部症状，严重者还可出现休克、发热等严重情况，甚至可能危及患者生命。

1、局部症状

（1）疼痛与压痛：骨折局部常出现剧烈疼痛，移动患肢时加剧，同时伴明显压痛。

（2）局部肿胀与出血：软组织受损可引起水肿，患处明显肿胀；骨折时，骨髓、骨膜及周围软组织内的血管破裂，可引起出血；外伤后由于血红蛋白分解，还可出现紫色、青色或黄色的皮下瘀斑。

（3）功能障碍：骨折后，肢体可部分或全部丧失活动功能，同时由于骨折端异位，可使患肢发生畸形。

2、全身症状

（1）休克：骨折所致的出血是主要原因，尤其股骨骨折、多发性骨折等；严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤，也可导致休克，甚至死亡。

（2）发热：若骨折出血量较大，可能出现低热，但一般不超过38℃；若出现高热，则可能存在开放性骨折合并感染情况。

开放性骨折可能会并发感染、重要内脏器官损伤、重要周围组织（如血管、神经等）损伤、骨筋膜室综合征等。

1、发生骨折，且骨折端刺出皮肤。

2、出现其它危急情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

开放性骨折患者伤情都较严重，应及时就诊于急诊科。必要时，会由急诊科转至骨科，进行专科治疗。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、前往就诊的过程中，患者尽量不要挪动或转动身体，以免加重伤势。

3、可安排家属陪同就医。

1、您目前都有哪些不适？

2、您什么时候出现的这种情况？

3、您的症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

4、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？

5、您是在什么情况下受的伤？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

3、这些治疗方法有什么风险吗？

4、需要做手术么？

5、我需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

6、回家后我该怎么护理？

7、我需要复查吗？多久一次？

发生骨折，且骨折端刺出皮肤后，建议及时就医，医生首先会进行体格检查，以初步评估患者病情严重程度，之后可能会建议行X线、CT、MRI等影像学检查，以进一步明确骨折情况。

通常医生首先会观察患者有无面色苍白等情况；之后会观察骨折部位的骨骼及皮肤损伤程度；同时会根据患者局部感觉及活动情况，了解有无神经、关节损伤。对评估患者病情并进一步行急诊处理有一定价值。

患肢X线片、CT、MRI、超声等检查可明确骨折的具体部位和骨折情况，对治疗具有重要指导意义。

根据患者外伤史，再结合骨折端刺出皮肤的表现，以及疼痛、局部肿胀、出血、肢体功能障碍等症状，再结合影像学检查结果，通常可明确诊断。

1、闭合性骨折

骨折处皮肤或黏膜完整，骨折端不与外界相通，且局部通常没有污染。

2、病理性骨折

存在骨髓炎、骨肿瘤、严重骨质疏松等病变的骨折，受到轻微外力即断裂，称病理性骨折。

开放性骨折发生后应立刻进行急诊处理，包括伤情评估、止血、镇痛、清创、骨折固定、破伤风被动免疫、抗生素治疗及术前准备；同时医生会及时进行手术治疗，以获得较好治疗效果。

开放性骨折患者治疗时，通常需彻底清创。

1、清创原则

（1）清创时需重视患者全身情况，术前准备充分。

（2）尽早清洗、消毒伤口，清除异物，切除创缘坏死和失活组织，将污染的创口变成相对清洁创口。

（3）清创彻底，建议由清创经验丰富的医生进行清创术，6小时内进行清创对预后更重要。

2、清创时机

高能量开放性骨折建议12小时内清创；其他类型（低能量）开放骨折建议24小时内清创。但以下情况需要尽快清创：

（1）创口严重污染（水产、农业、污水等）。

（2）出现筋膜间室综合征早期症状。

（3）合并肢体需要修复的血管损伤。

3、创口冲洗

建议使用足量的生理盐水进行低压冲洗。根据Gustilo分型，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型分别建议使用3L、6L、9L生理盐水进行创口冲洗。

4、清创流程

（1）清创过程使用止血带时避免驱血，尽量减少止血带使用时间。

（2）肥皂水清洗患肢，常规消毒创口周围，避免消毒液接触创口。

（3）清除污染或可疑污染的软组织。

（4）沿创口扩大切开深筋膜，暴露创面深部组织，检查创面深度。

（5）从表皮到深部、周围到中央全面评估创口组织情况，去除失活的皮肤、脂肪、肌肉和骨骼，冲洗创口。

（6）无法一期修复软组织者，采用敷料进行创面覆盖。

（7）存在骨缺损者，可临时采用载抗生素骨填充材料局部填充，如抗生素骨水泥或硫酸钙等。

开放性骨折通常由高能量损伤所致，由于骨与深部软组织的暴露，感染风险较高。一旦感染将导致一系列严重并发症，如骨不连、创面不愈合及骨髓炎等。所以开放性骨折的常规处理需包括抗生素的预防性使用。

1、使用时机

抗生素应尽早使用，使用前进行β内酰胺类抗生素（一代头孢）皮试。

2、抗生素选择

预防性使用抗生素时，推荐使用基于Gustilo-Anderson分型的抗生素使用方案，一代头孢（β内酰胺类过敏者选用克林霉素）可作为基础用药，用药过程中需注意肝肾损害。后期如明确感染的具体病原菌，则需根据药敏结果及时调整用药。

3、抗生素使用时间

推荐使用至创面闭合（无张力缝合、植皮、皮瓣等覆盖）后48小时。

4、局部抗生素使用

可在局部形成高浓度抗生素环境，有效预防细菌生物膜的形成。常建议采用载抗生素硫酸钙置于清创后骨缺损部位，其具有以下优点：

（1）局部长时间高浓度的抗生素释放。

（2）不引发全身抗生素不良反应。

（3）无需二次手术取出。

（4）降解速率与骨形成速率相当。

吗啡、芬太尼、氯胺酮、咪达唑仑、异丙酚、依托咪酯、破伤风免疫球蛋白（TIG）、破伤风抗毒素（TAT）、克林霉素

1、骨折稳定技术

骨折稳定可以通过外固定支架、髓内钉、钢板固定来实现临时或终末固定，具体方案取决于患者的全身情况、骨折类型及软组织条件等。若一期使用内固定治疗，必须同时满足彻底清创及软组织良好覆盖2个条件。

2、软组织重建和创面闭合

（1）创面闭合时机

①软组织修复重建计划应由骨科医生和具备显微修复技术医生共同参与制定。

②Gustilo分型Ⅰ~ⅢA型开放性骨折，早期闭合创面。

③GustiloⅢB和ⅢC型损伤，在清创彻底的前提下，尽早行骨折终末固定和皮瓣覆盖。

（2）创面覆盖

①Gustilo Ⅰ型开放性骨折，可一期闭合创面。

②Gustilo Ⅱ、Ⅲ型开放性骨折，无法一期闭合创面，可使用盐水纱布、负压封闭引流、载抗生素骨填充材料等临时覆盖。

③单次负压封闭引流不超7天。

④通常需在创面彻底清创基础上同期覆盖创面，无法同期覆盖，软组织修复重建尽量在3天之内完成，最迟不超过7天。

⑤覆盖方法可选用游离皮片移植、局部（肌）皮瓣、游离（肌）皮瓣等。

3、筋膜间室综合征治疗

通常筋膜间室综合征一旦确诊，6～8小时内必须手术切开减压，且所有筋膜间都必须彻底减压。

4、截肢

一般医生会通过考虑解剖和功能上的缺陷，以及患者的心理、经济、社会地位、宗教信仰等情况后，再决定是否截肢。同时，截肢的决定要有患者和家属的参与。

5、损伤控制

是指针对严重多发伤的患者，骨折一期进行临时固定，待一般情况改善后行终末手术治疗。可确保机体内环境平稳，减少手术引起的二次打击。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

1、伤情评估

（1）全身情况评估：应用损伤严重程度评分（ISS）和简明损伤定级标准（AIS）。

（2）局部情况评估：应用Gustilo-Anderson开放性骨折分类法。同时要注意对血管神经情况进行反复评估（毛细血管回流情况、动脉搏动、痛觉和关节活动情况）。

2、止血

（1）创面包扎和抬高肢体。

（2）若血液浸透敷料，则给予加压包扎、固定。

（3）若血液继续浸透，可用止血带止血，还需严格监控止血带使用时间（单次止血带使用时间不超过2小时），并立即向医院转送。

（4）严重损伤、持续性动脉出血直接采用止血带（同样需注意止血带使用时间），并立刻去医院诊治。

3、镇静镇痛

患者无法耐受疼痛，或者完全无法配合检查和操作时，可尝试应用程序性镇痛和镇静方案。

（1）静脉注射阿片类药物（吗啡、芬太尼）。

（2）注射低剂量氯胺酮。

（3）强力镇痛效果不足时，可使用镇静药物（咪达唑仑、异丙酚、依托咪酯）。

（4）有条件时可考虑使用周围神经阻滞，阻滞前评估肢体的神经和血管状态。

4、骨折固定

（1）清洗污染创面，无菌敷料覆盖创面，石膏或夹板制动后送手术室进一步治疗。

（2）石膏或夹板固定前后评估神经血管状态，固定应超过骨折的上、下关节。

5、破伤风被动免疫

（1）优先选用破伤风免疫球蛋白（TIG），无TIG时可选用破伤风抗毒素（TAT）。

（2）处理延迟超过6小时的创面，或可疑严重污染的创面，剂量应加倍，或者在伤后1周再追加1次被动免疫。

（3）处理超过24小时的创面，剂量加倍。

6、使用抗生素

预防性使用抗生素，以预防感染情况发生。

7、术前准备

稳定生命体征，进行实验室检查、影像学检查，备血。

开放性骨折的预后情况通常与损伤严重程度、有无感染等并发症及是否及时治疗等因素有关。若患者能及时就医，并在专业医生指导下接受规范、全面、彻底的治疗后，多可获得较好治疗效果，预后可能良好；但若病情严重，且合并有多种并发症，则可能会对预后造成不良影响。

1、开放性骨折常会影响肢体正常功能，从而对日常生活、工作和学习等造成不良影响。

2、开放性骨折可能引起多种并发症，如不及时治疗，病情加重，可严重损害机体健康，甚至危及生命。

部分患者在专业医生指导下接受及时、规范、全面、彻底的治疗后，可获得治愈。

部分病情严重患者可能需要截肢，从而导致肢体残缺和功能丧失。

开放性骨折对患者日常活动影响大，易产生负面情绪，应予调节和疏导。术后卧床休息，家属应加强对患者的护理。在复健过程中，患者要保持良好的心态，循序渐进，避免进一步损伤。

1、心理特点

开放性骨折会导致患者身心受到严重摧残，患者常担心骨折愈合后是否影响日常活动以及日常生活能力，可能会出现抑郁、焦虑、紧张以及恐惧等情绪。

2、护理要点

（1）家属应进行陪护，与患者交谈，进行安慰和鼓励，要协助患者树立起战胜病魔的信心，积极配合治疗。

（2）患者应多进行自我鼓励，保持积极的心态，减少恐惧心理。

1、病情恢复期间应注意休息，保证充足的睡眠，减少机体消耗，促进机体恢复。

2、注意保持室内清洁卫生，温度适宜，室内应维持一定的湿度。保持床单、被褥的清洁、干燥、柔软。

3、由于患者长期卧床，局部血运差，易出现压疮，应做好皮肤护理，至少1小时翻身1次，适当按摩受压处，预防压疮的发生。

4、患者情况恢复后，在医生指导下进行功能恢复锻炼。

遵医嘱按时复诊，复查X线，检查内固定有无移位及骨折愈合情况。

1、骨折术后应尽量避免大幅度搬动患者，防止内固定断裂、脱落，给予平卧位或与健侧卧位交替。

2、家属按时轻拍患者胸背部，促进痰液排出，以免引发肺部感染。

3、家属按时按摩受压部位皮肤，保持皮肤清洁，避免潮湿刺激，保持床铺清洁、干燥、平整，按时翻身，以免因术后卧床时间长，而导致发生压疮。

本病可能会存在失血较多的情况，应给予患者充分的营养补充，从而促进疾病的康复，以及保持机体的正常功能。

1、保证能量供给，可食用一些高热量、高蛋白质的易消化食物。含蛋白质丰富的食物有畜肉、禽肉、蛋类及鱼、虾、蟹等；还有大豆类，包括黄豆、大青豆和黑豆等，其中以黄豆的营养价值最高。

2、食用以富含钙的食物，钙是骨的主要成分。日常生活中，钙质丰富的食物有牛奶、海带和虾皮、豆制品、动物骨头等。

3、保障大便的顺畅，可以给患者适当吃一些香蕉之类通便的食物。

1、病情恢复期间避免辛辣刺激性食物。

2、避免吸烟、酗酒。

本病多由暴力外伤引起，平时注意安全防护可以减少开放性骨折的发生。