老年人膀胱癌

老年人膀胱癌（bladder cancer in older patients），是老年人群最为常见的泌尿系统恶性肿瘤，也是泌尿外科中最常见的肿瘤之一。关于膀胱癌的病因尚未明确，目前较为明确的是吸烟和长期接触工业化学产品，为本病的两大致病危险因素。虽然膀胱癌可发生于任何年龄，但老年人是膀胱癌的高发年龄，且发病率随着年龄的增加而增加。约80%~90%的老年患者以间歇性、无痛性全程肉眼血尿为首发症状而到院就诊。本病的预后主要取决于肿瘤分级、分期、肿瘤大小、数目及复发时间等综合因素。

老年人膀胱癌根据肿瘤组织学分为尿路上皮（移行细胞）性肿瘤和非尿路上皮性肿瘤两类。其中，以尿路上皮癌最为常见，约占90%。

1、尿路上皮性肿瘤

（1）非浸润性尿路上皮肿瘤

①尿路上皮原位癌。

②低级别乳头状尿路上皮癌。

③高级别乳头状尿路上皮癌。

④乳头状尿路上皮癌伴内翻性结构。

⑤低度恶性潜能的尿路上皮乳头状瘤。

⑥尿路上皮乳头状瘤。

⑦恶性潜能未定的尿路上皮增生。

⑧尿路上皮异型增生。

（2）浸润性尿路上皮肿瘤

①浸润性尿路上皮癌伴多向分化（包括伴鳞样分化、腺样分化和滋养层分化等）。

②巢状尿路上皮癌亚型（包括大巢状型）。

③微囊尿路上皮癌亚型。

④微乳头尿路上皮癌亚型。

⑤淋巴上皮瘤样尿路上皮癌亚型。

⑥弥漫性/浆细胞样/印戒细胞样尿路上皮癌亚型。

⑦肉瘤样尿路上皮癌亚型。

⑧巨细胞尿路上皮癌亚型。

⑨低分化型尿路上皮癌亚型。

⑩富含脂质尿路上皮癌亚型。

⑪透明细胞尿路上皮癌亚型。

2、非尿路上皮性肿瘤

包括鳞状细胞肿瘤（3%~7%）、腺性肿瘤（不足2%）、脐尿管癌、神经内分泌肿瘤、黑色素细胞肿瘤、间叶来源肿瘤等。

无传染性。

老年人膀胱癌是老年人群最为常见的泌尿系统恶性肿瘤，我国膀胱癌总体的发病率约为6.61/10万，高发年龄为50~70岁，且随着年龄的增加，发病率也逐渐增加，据美国国立癌症研究所（SEER）数据库统计，膀胱癌确诊时的中位年龄为73岁左右，中位死亡年龄为79岁左右。

好发于吸烟和长期接触工业化学产品的人群，男性发病比例约为女性的3.3倍。

膀胱癌的病因尚未明确，其发生发展是复杂、多因素、多步骤的病理过程。目前较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品。另外，遗传因素也可能起到了重要作用。

1、吸烟

是导致老年膀胱癌最为确定和最主要的致病危险因素，与烟中含有的芳香胺类化合物4-氨基联苯有关。约50%的膀胱癌老年患者有吸烟史，吸烟可使膀胱癌的患病风险增加2~5倍，并与吸烟强度和时间成正比。戒烟后膀胱癌的患病风险会逐渐下降。

2、长期接触工业化学产品

也是导致老年膀胱癌的重要危险因素，在之前的工作中若长期接触芳香胺类化合物，如多环芳烃和氯代烃、β-萘胺、4-氨基联苯等，均可能增加膀胱癌的患病风险。约25%的膀胱癌老年患者存在上述职业接触史。相关职业包括铝制品、煤焦油、沥青、染料、橡胶、煤炭气化等。

3、遗传因素

目前发现部分膀胱癌患者存在家族遗传史，且有家族史者发生膀胱癌的危险性明显增加，但具体机制尚需进一步研究证实。

4、其他

包括膀胱长期慢性炎症、膀胱内长期异物刺激（如导尿管、结石），以及既往接受过环磷酰胺化疗、盆腔放疗、滥用非那西汀等均可增加患膀胱癌的风险。

约80%~90%的老年患者以血尿为首发症状而到院就诊，通常表现为无痛性、间歇性、全程肉眼血尿；约10%的老年患者可首先出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。

1、血尿

是老年人膀胱癌最常见的临床表现，通常表现为无痛性、间歇性、全程肉眼血尿。血尿颜色呈浅红色至深褐色不等，外观多为洗肉水样或茶水样，血尿可能只出现1次或持续1天至数天，其严重程度、持续时间长短及出血量与肿瘤恶性程度、分期、大小、数目、形态并不一致。部分患者可在自行服药后血尿减轻或停止，给人以“病愈”的错觉；少数患者可仅有镜下血尿。

2、膀胱刺激症状

约10%的患者可首先出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，多见于肌层浸润性膀胱癌或者原位癌患者。

3、尿路梗阻症状

当患者肿瘤较大或血块堵塞时，可出现尿路梗阻症状，表现为腰痛、排尿不畅、肾积水等。

4、晚期症状

包括腹痛、骨痛、体重减轻、下肢水肿等。

老年人膀胱癌可并发泌尿系感染、肿瘤转移、癌痛、肾积水、尿潴留、恶病质、尿道阴道瘘等。

患者可到泌尿外科或肿瘤科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对全身多部位进行体格检查，着宽松易于暴露的衣物，方便检查。

3、可能会有抽血检查，需空腹。

4、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

6、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您的症状什么情况会缓解？什么时候会加重？

3、您小便时有不舒服的症状么？

4、您是什么工作？有长期接触过橡胶、染料、油漆、皮革、杀虫剂、柴油机废气等化学物质么？

5、您平时抽烟喝酒吗？

6、您之前做过什么检查么？

7、您以前有过泌尿系统疾病吗？是否进行过治疗？

8、您自行吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

9、您有肿瘤疾病的家族史吗？

1、现在有明确的诊断吗？我这是癌症吗？

2、导致我得这个病的原因有哪些？

3、我的情况严重吗？

4、我需要做什么检查吗？会有损伤吗？

5、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

6、我必须手术么？手术治疗都有哪些选择呢？

7、我这个病可以治愈吗？以后还会复发吗？

8、我平时应该注意什么？是不是不能抽烟了？

9、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

当老年患者出现肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛等症状时，需及时就医。医生会对患者进行体格检查，以及尿细胞学检查、尿液膀胱肿瘤标记物检测、超声检查、CT检查、MRI检查、静脉尿路检造影、X线检查、骨扫描、PET-CT、膀胱镜检查和病理活检、诊断性经尿道膀胱肿瘤电切术等检查。

早期膀胱癌一般查体无异常，触及盆腔包块多为局部晚期肿瘤的表现。

1、尿细胞学检查

是膀胱癌诊断和术后随诊的主要检查方法之一，当患者尿液中检测出癌细胞时，可作为本病的定性诊断之一。其敏感度约为13%~75%，特异性可达90%以上。

2、尿液膀胱肿瘤标记物检测

尿液膀胱肿瘤标记物在膀胱癌的诊断中具有较高的敏感度，但特异性较低，目前尚没有一种理想的膀胱癌标记物，故膀胱肿瘤标记物检测仍无法替代尿细胞学检查和膀胱镜检查。

膀胱镜检查和病理活检：医生通过膀胱镜检查可以明确膀胱肿瘤的数目、大小、形态、部位及周围膀胱黏膜的异常情况，同时可以对肿瘤和可疑病变进行活检以明确病理类型及分化程度。是诊断老年膀胱癌最可靠的方法，也是术后复发监测的主要手段之一。  

诊断性经尿道膀胱肿瘤电切术（TUR）：如果影像学检查发现膀胱内有肿瘤样病变，可以省略膀胱镜检查，直接行TUR检查，既可以切除肿瘤，又能够明确肿瘤的病理诊断和分级、分期，为进一步治疗以及预后判断提供依据。

1、超声检查

包括腹部超声和盆腔超声检查，可通过经腹、经直肠/阴道、经尿道三种途径进行，能够同时检查肾脏、输尿管、前列腺、盆腔和腹膜后淋巴结及其他脏器（如肝脏等）情况。因此，超声检查是诊断老年膀胱癌最常用、最基本的检查项目。

2、CT检查

对膀胱癌的诊断具有一定价值，随着近年来多排螺旋CT的应用，CT已可以发现较小的膀胱癌（1~5mm），但对原位癌及输尿管显示不佳，并且分期准确性不高。

3、MRI检查

随着动态增强MRI的应用，其在显示膀胱癌是否有肌层浸润方面准确度优于CT和非增强MRI。MRI在膀胱癌的分期评估准确率可达72%~96%，可为术前评估提高较大帮助。

4、静脉尿路造影

曾作为常规检查之一，主要目的是显示是否伴有上尿路肿瘤。但静脉尿路造影的检查阳性率低，容易漏诊，已逐渐被CT、MRI所取代。

5、X线检查

主要为胸部X线检查，为膀胱癌患者术前的常规检查项目，用于了解肿瘤有无肺部转移，是判定临床分期的主要依据之一。

6、骨扫描

并不作为常规检查项目，主要用于怀疑骨转移者。

7、PET-CT

不作为常规检查，主要用于肌层浸润性膀胱癌患者的术前分期，以及对晚期膀胱患者了解转移情况及疗效评价，但PET-CT价格昂贵，应用受到一定限制。

医生根据患者出现肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛等症状，结合体格检查及流行病史，以及尿细胞学检查、超声检查、MRI检查、X线检查、膀胱镜检查和病理活检、诊断性经尿道膀胱肿瘤电切术等检查即可明确诊断。此外，在诊断过程中，还应注意排查患者是否存在上尿路肿瘤、尿石症、非特异性膀胱炎、前列腺癌等疾病。

1、老年膀胱癌的TNM分期

目前采用最广泛的是美国癌症分期联合委员会（AJCC）制订的TNM分期系统。

（1）原发肿瘤（T）

①T0

无原发肿瘤证据。

②Ta

非浸润性乳头状癌。

③Tis

原位癌（扁平肿瘤）。

④T1

肿瘤侵及上皮下结缔组织。

⑤T2

肿瘤侵犯肌层

1）T2a：肿瘤侵及浅肌层（内侧1/2）。

2）T2b：肿瘤侵及深肌层（外侧1/2）。

⑥T3

肿瘤侵及膀胱周围组织

1）T3a：显微镜下可见肿瘤侵及膀胱周围组织。

2）T3b：肉眼可见肿瘤侵及膀胱周围组织（膀胱外肿块）。

⑦T4

肿瘤侵及以下任何一器官或组织：前列腺、精囊、子宫、阴道、盆壁、腹壁

1）T4a:肿瘤侵及前列腺、精囊、子宫或阴道。

2）T4b：肿瘤侵犯盆壁或腹壁。

（2）区域性淋巴结（N）

①NX

区域性淋巴结无法评估

②N0

无区域淋巴结转移

③N1

真骨盆腔单个淋巴结转移（膀胱周围、闭孔、髂内、髂外及骶前淋巴结）

④N2

真骨盆腔多个淋巴结转移（膀胱周围、闭孔、髂内、髂外及骶骨前淋巴结）

⑤N3

髂总淋巴结转移

（3）远处转移（M）

①MX

无法评估远处转移

②M0

无远处转移

③M1

有远处转移

1）M1a：非区域淋巴结（超过髂总淋巴结转移以上的淋巴结转移）。

2）M1b：其他部位及脏器的远处转移。

2、非浸润性膀胱癌的危险度分级

（1）低危

单发、低级别尿路上皮癌、直径＜3cm

（2）高危

多发或高复发、T1、高级别尿路上皮癌、Tis

（3）中危

除低危和高危的其他情况。

3、膀胱尿路上皮癌的恶性程度分级系统

（1）乳头状瘤

（2）低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤（高分化或中分化）

（3）低级别乳头状尿路上皮癌（中分化或低分化）

（4）高级别乳头状尿路上皮癌（低分化）

1、上尿路肿瘤

也可出现与膀胱癌类似的无痛性全程肉眼血尿症状，但上尿路肿瘤患者一般无膀胱刺激症状，尿出的血块呈条状，不含“腐肉”，通过影像学检查及膀胱镜检查可较为准确的区分血尿来源，以资鉴别。

2、尿石症

一般血尿较轻，多为镜下血尿，劳累后可出现加重，常伴有尿路结石的疼痛症状，如上尿路结石者，可有恶心、呕吐等，通过超声、腹部X线及静脉肾盂造影，即可明确诊断。

3、非特异性膀胱炎

多见于老年女性，常突发血尿，并伴有膀胱刺激症状，尿常规可见白细胞、脓细胞，尿培养发现细菌生长，即可明确诊断。

4、前列腺癌

当前列腺癌侵犯尿道和膀胱时也可出现肉眼血尿，但患者常伴有排尿困难症状。前列腺特异性抗原检测、超声、膀胱镜检查有助于两者的区分。

医生会根据患者膀胱癌的病理类型、分期、复发风险、患者一般状况等综合考虑，制定相应的治疗方案，以尽可能清除肿瘤病灶，减少复发、转移，延长患者的生存期，提高生活质量。

1、化学治疗药物

包括吡柔比星、多柔比星、丝裂霉素、吉西他滨、甲氨蝶呤、长春碱、顺铂等。

2、免疫治疗药物

对于局部晚期或转移性膀胱尿路上皮癌患者，免疫治疗可作为二线治疗方案。常用药物有阿特珠单抗、派姆单抗、纳武单抗等。

吡柔比星、多柔比星、丝裂霉素、吉西他滨、甲氨蝶呤、长春碱、顺铂、阿特珠单抗、派姆单抗、纳武单抗

1、非浸润性膀胱癌的手术治疗

非浸润性膀胱癌是指局限于膀胱黏膜层（Tis、Ta）及固有层（T1），且肌层未见浸润的膀胱乳头状恶性肿瘤。约70%初发的膀胱癌患者为非浸润性膀胱癌。经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt）是治疗非浸润性膀胱癌的首选治疗方式，术后医生会根据患者的复发危险决定膀胱内灌注治疗方案。

2、浸润性膀胱癌的手术治疗

浸润性膀胱癌是指T2以上的膀胱癌，此类患者手术主要方式为根治性膀胱切除术，部分患者可采取膀胱部分切除术。

（1）根治性膀胱切除术

根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术，是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方案，是提高患者生存率、避免局部复发和远处转移的有效治疗方法。手术方式包括开腹手术和腹腔镜手术两种。其具体适应证如下：

①T2~T4aN0~Nx，M0期肌层浸润性膀胱癌。

②BCG治疗无效的Tis；高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3高级别肿瘤；卡介苗难治性膀胱癌。

③术后反复复发的非肌层浸润性膀胱癌。

④腺癌、鳞癌等病理类型；TURBt和膀胱灌注治疗无法控制的广泛乳头状病变及高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3高级别肿瘤。

（2）膀胱部分切除术

以下情况时患者可选择膀胱部分切除术：

①位于膀胱憩室内的肿瘤或某些特殊类型的膀胱癌（如脐尿管癌等）。

②位于膀胱顶部的单发肌层浸润性膀胱肿瘤cT2。

③远离膀胱颈部及三角区并有足够手术切缘的肿瘤（其他部位的膀胱壁无原位癌）。

1、化学治疗

简称化疗，是通过化学药物（细胞毒性药物）杀死或阻止癌细胞生长的一种治疗方式。

（1）非浸润性膀胱癌的化学治疗

由于非浸润性膀胱癌患者的术后复发率较高，因此，目前推荐所有非浸润性膀胱癌患者应在TURBt手术后进行膀胱灌注化疗。膀胱灌注方案包括早期灌注（术后4~8周）和维持灌注（维持6~12个月）

①低危患者术后即刻灌注后，肿瘤复发率很低，因此即刻灌注后，不推荐维持膀胱灌注治疗。

②中危患者，一般建议术后即刻膀胱灌注后，之后继续维持灌注化疗，预防复发。

③对于高危患者，推荐术后膀胱灌注卡介苗，预防复发及进展。若复发耐受BCG可选择术后维持膀胱灌注化疗。

（2）浸润性膀胱癌的化学治疗

①对于cT2~T4a期，淋巴结未见转移患者，建议采取术前新辅助化疗，之后进行根治性膀胱切除术。

②对于浸润性膀胱癌患者，手术后是否进行术后辅助化疗尚无统一方案。相关研究显示，对于高危复发风险者，可在手术后进行术后辅助化疗。

（3）转移性膀胱癌的化学治疗

对于10~15%的老年患者在确诊时，已发生转移，化疗是转移性膀胱尿路上皮癌患者最重要的治疗方法。

2、放射治疗

简称放疗，是通过高能射线来杀死癌细胞。对于浸润性膀胱癌患者，如不愿意接受根治性膀胱切除术、全身状态不能耐受根治性膀胱切除手术，或肿瘤已无法根治性切除时，可选用放射治疗或化疗联合放疗。

老年人膀胱癌的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

老年人膀胱癌的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病的预后主要取决于肿瘤分级、分期、肿瘤大小、数目及复发时间等综合因素。其中，肿瘤的分级和分期是影响预后最重要的因素。

1、膀胱癌是老年人最常见的恶性肿瘤，可导致患者出现血尿、尿频、尿急、尿痛、腰部不适、下肢水肿等诸多不适，严重影响日常生活、休息。

2、膀胱癌可发生局部浸润、淋巴结转移及远处转移，造成转移组织器官的功能受损。

3、患者可并发感染、恶病质、尿潴留等多种肿瘤相关并发症，严重威胁患者的生命健康。

本病一般无法自愈，需及时就医。

多数患者经早期诊治，生存期得到明显延长，生存质量获得提高。

非浸润性膀胱癌TURBT术后5年复发率约为24%~84%。

非浸润性膀胱癌经手术治疗后，5年生存率约为91.9%；浸润性膀胱癌行根治性膀胱切除术后，5年无复发生存及总生存率分别为68%左右及66%左右；转移性膀胱尿路上皮癌经化疗后，5年生存率约为5%~20%。

患者在日常生活中应该保持良好的心态，纠正不良生活习惯，积极配合治疗。定期复查，以了解有无并发症、肿瘤复发与转移，及时调整治疗方案。

1、心理特点

（1）本病是膀胱恶性肿瘤，影响生活质量与寿命，患者可能会对治疗失去信心，出现抑郁、悲观的心理。

（2）治疗后有可能复发，手术、放化疗等治疗常给患者带来生活质量的下降及精神上的压力，患者可能会产生恐惧与排斥心理，降低患者治疗的依从性。

2、护理措施

（1）患者应正视疾病，保持良好的心态，可多向医生咨询相关知识，与病友多做经验交流，互相鼓励，必要时可向心理咨询师寻求帮助。

（2）患者可多参加唱歌、阅读等文娱活动，转移注意力。

（3）家属对患者给予心理支持，多理解、支持患者，调动患者积极性，劝导患者配合治疗。

1、患者及术后容易并发泌尿系感染，患者需要注意个人卫生与清洁，大小便前后勤洗手，勤换干净内衣裤，保持会阴部的清洁，可用生理盐水进行清理。

2、患者应养成良好的生活习惯，注意休息，避免过度劳累。

3、保证良好的生活环境，尽量减少与橡胶、染料、油漆、皮革、杀虫剂、柴油机废气等化工产品长期接触，从事相关化工产业的职业人员要注意做好劳动防护。

4、患者不宜进行激烈的体育运动，但可以进行适当的锻炼，如散步、太极拳等，增强身体素质。

本病有可能复发或转移，手术治疗后也有出现并发症的可能，患者在日常生活中应密切检测自身症状变化，出现以下情况时警惕复发或转移，及时就医排查。

1、出现持续或反复的血尿、尿频、尿痛、排尿困难等泌尿系统症状。

2、出现明显的体重减轻。

3、在全身任何部位出现肿块。

4、出现持续性的骨痛、咳嗽、咯血等其他系统的症状。

本病的患者需要定期进行复诊与随访，以及时了解病情发展情况，调整治疗方案。具体的复查时间及检查项目请听从医生安排。

恶性肿瘤会消耗大量机体营养成分，患者在积极治疗的同时，也要注意饮食的护理，养成良好的饮食习惯。

1、腹部手术通常在术后2天～3天，待消化道动力恢复后开始进食，从流质饮食开始，逐渐改为半流质和普通饮食。病情严重者需在病情平稳后开始进食。若不能正常进食超过7天，需静脉补充营养物质。

2、增加液体摄入，多饮水。

3、营养应均衡，多吃优质蛋白（如瘦肉、奶、蛋、鱼、大豆等）及水果蔬菜、粗粮及纤维素等，尽量进食清淡易消化的食物。

1、戒烟限酒，忌辛辣刺激食物，尽量避免大量摄入人造甜味剂、脂肪、胆固醇、油煎食物、红肉、豆类食品、咖啡等食物。

2、不要挑食，避免某一种营养成分的过度摄入。

对于本病目前尚缺乏有效预防措施，尚无有效疫苗。但可以控制危险因素来降低发病风险。

1、尽量减少与橡胶、染料、油漆、皮革、杀虫剂、柴油机废气等化工产品的长期接触，相关从业人员及密切接触者要做好劳动防护。

2、养成良好的生活与饮食习惯，严格戒烟。多饮水，避免憋尿。尽量减少人造甜味剂、脂肪、胆固醇、油煎食物、红肉、豆类食品、咖啡等食物的大量摄入。

3、既往有泌尿系统疾病，如慢性感染、结石、尿潴留、留置尿管的患者，应该积极治疗原发病，降低癌变风险。

4、避免非那西汀、环磷酰胺等有致癌风险药物的滥用。