慢性骨髓炎

慢性骨髓炎（chronic osteomyelitis）是位于骨膜、骨质及骨髓的慢性感染性疾病。本病主要表现为局部红肿、疼痛、流脓、窦道周围皮损、恶寒、发热等症状。在治疗方面，本病以药物治疗与手术治疗的联合治疗为主。经过及时、有效的治疗，本病有治愈可能。但若未能及时治疗，患者一般预后较差。

常用Cierny与Mader建立的分期方法对慢性骨髓炎进行分类，该方法可从解剖与生理两个维度对慢性骨髓炎进行评估。

1、解剖分型

（1）Ⅰ型：即髓腔内骨髓炎，仅出现骨内膜病变。

（2）Ⅱ型：即浅表型骨髓炎，骨皮质表面出现感染，继发于被覆软组织的缺损。

（3）Ⅲ型：即局限型骨髓炎，病变为稳定和界限清晰的全厚骨皮质死骨与空腔，将病灶彻底清除不会影响局部稳定性。

（4）Ⅳ型：即弥散型骨髓炎，病变不仅具有前三型的特点，还会令患处处于机械性不稳定的状态。这种状态无法通过清创解决，而是需要依靠复杂重建。

2、生理分型

（1）A型：患者的免疫功能正常，局部血供良好，能够对感染及手术治疗作出正常反应。

（2）B型：因局部或全身因素的损害，患者免疫功能受损，愈合能力下降。

（3）C型：治疗后患者的情况可能比未治疗时更差。

不会传染。

慢性骨髓炎的具体发病率尚无大样本数据统计。

急性骨髓炎、亚急性血源性骨髓炎、肢体创伤、糖尿病足等疾病患者，以及内固定术后患者患本病的风险更高。

近年来，急性血源性骨髓炎在早期多能得到及时有效的治疗，使慢性骨髓炎的发病率明显降低。

慢性骨髓炎主要是细菌感染所致，常见的细菌为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等，多数患者由急性血源性骨髓炎治疗不当或延误诊治演变而来。其感染途径主要分为创伤性和血源性两种，以创伤性多见。

1、致病菌

慢性骨髓炎的致病菌具有混合性、多重性、交叉性等特点，其中，内源性正常菌群或环境中的条件致病菌为慢性骨髓炎的主要致病菌。据统计，在慢性骨髓炎患者中，金黄色葡萄球菌与铜绿假单胞菌感染最为常见。

2、感染途径

（1）创伤性感染：如刀伤、弹伤、开放性骨折或闭合性骨折，或关节手术时无菌操作不严等情况，病原菌直接由伤口侵入骨组织，引起慢性骨髓炎。

（2）血源性感染：发病前大都有一个未曾正确处理的化脓性感染病灶，如脓肿、疔痈、扁桃体炎等。细菌通过血液循环被带到骨组织而引发慢性骨髓炎。

创伤、内固定术后、糖尿病足、血源性骨髓炎等是慢性骨髓炎的高危因素。

慢性骨髓炎的症状主要包括患处红肿、疼痛、流脓、窦道周围皮损等局部症状，以及恶寒、发热等全身症状。随着疾病发展，患者可并发皮肤肿瘤、病理性骨折及内脏淀粉样变等疾病。

1、局部症状

症状好发于下肢。患处可出现红肿、疼痛、流脓等症状，也可存在窦道，有时可见小块死骨片从窦道中排出。窦道周围皮肤常出现色素沉着，窦道口则会因肉芽组织增生呈现出鲜红色颗粒状。此外，若持续受到炎性分泌物的刺激，窦道周围皮肤可出现湿疹样改变，表现为皮肤变薄与表皮脱落，且更容易受到损伤。

2、全身症状

炎症反复发作，急性发作时患者多有发热、恶寒等全身症状，而在病变静止期可没有全身症状。

1、慢性骨髓炎可并发表皮样癌、纤维肉瘤、血管肉瘤、横纹肌肉瘤、基底细胞癌、腺癌及浆细胞癌等多种肿瘤以及病理性骨折。

2、由于疾病消耗较大，患者的肝脏、脾脏、肾脏等器官可并发淀粉样变。

1、局部出现红肿、疼痛等症状。

2、局部出现窦道，有脓液流出。

3、出现恶寒、发热等全身症状。

4、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

出现以上情况时，患者需及时前往骨科就诊。

本病属于骨科的诊疗范围，患者可前往骨科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

3、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着方便穿脱的衣物。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？能否具体跟我讲一下？

2、您出现这种情况多久了？是持续存在还是间歇性发作？

3、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

4、您之前有受到过外伤吗？

5、您来这里之前，有去其他地方治疗过吗？是如何治疗的？

6、您之前有没有得过其他疾病？治疗过吗？您现在有没有当时的病历？

7、您有在服用什么药物吗？具体药名是什么？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、需要做手术吗？

6、我需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、回家后我该怎么护理？

9、我需要复查吗？多久一次？

患者出现局部红肿、疼痛、流脓、窦道周围皮损、恶寒及发热等症状时，需要及时就医。医生通常先对患者进行体格检查，以初步了解慢性骨髓炎的严重程度；之后可能建议其做血炎症标志物检测、细菌培养、药敏试验、X线、窦道造影检查、CT、MRI及核素骨扫描等检查，以进一步明确诊断。

1、视诊

医生会通过视诊了解患处皮肤的具体情况，并确认是否存在窦道。

2、触诊

医生会通过触诊判断是否存在压痛点，以及患处骨组织是否稳定，由此对肢体的神经与血管功能进行评估。

1、血炎症标志物检测

红细胞沉降率（血沉）及C反应蛋白检查结果多高于正常值。

2、细菌培养与药敏试验

将活检取得的骨组织与软组织，送至实验室进行细菌培养与药敏试验，有助于确诊，并选择敏感的抗生素，是诊断慢性骨髓炎的金标准。

1、X线检查

X线检查是诊断慢性骨髓炎的常规手段，特征性影像包括非特异性骨膜反应、骨质溶解、髓内致密死骨片、反应骨形成或骨包壳。此外，被脓液侵蚀后，骨包壳上会形成瘘孔。

2、窦道造影检查

为了解窦道的深度、径路、分布范围及其与死腔的关系，彻底清除死腔或死骨，需进行该检查。将造影剂（碘化钠、碘油或硫酸钡胶浆）注入窦道内，并进行透视和摄片观察，即可充分观察窦道。

3、CT检查

CT可以清晰显示骨皮质，也能很好地显示软组织，能够为死骨情况的判断、活检的进行及手术计划的制定提供依据。

4、MRI检查

MRI下可见界限清晰的高信号区，其周围为活跃的病灶（即环形征）。窦道及蜂窝织炎在T₂加权像中也显示为高信号区。

5、核素骨扫描

⁶⁷镓扫描出现吸收增加可提示白细胞或细菌聚集区；三相⁹⁹锝扫描能够很灵敏地对骨代谢增快作出识别。

根据急性骨髓炎病史，以及局部红肿、疼痛、流脓、窦道周围皮损、恶寒及发热等临床表现，再结合体格检查、实验室检查、影像学检查等辅助检查结果，一般可对慢性骨髓炎作出明确诊断。

慢性骨髓炎的治疗原则为尽可能彻底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽组织，消灭死腔，改善局部血液循环，并为愈合创造条件。为此，需联合使用药物治疗及手术治疗。

1、抗生素全身治疗

克林霉素、万古霉素、萘夫西林、妥布霉素、头孢唑林等药物都可取得较好的疗效。若致病菌未知或病情严重，应选用阿莫西林联合庆大霉素，待获得细菌培养结果后，再更换抗生素。由于药物在骨内的浓度远低于血液中的浓度，全身应用抗生素往往剂量较大。

2、抗生素局部治疗

局部应用抗生素不仅可增加局部有效浓度，还能减少全身毒副作用。但为了避免局部抗生素浓度过高，通常会用缓释载体对抗生素进行包裹，制成多种抗生素释放系统。

（1）PMMA释放系统：载体为聚甲基丙烯酸甲酯。这类释放系统可延长药效的维持时间，且使用后患者无需严格卧床。但是，PMMA释放系统需通过二次手术取出。

（2）聚交酯与聚乙交酯共聚物释放系统：此类释放系统可携带多种抗生素，且无需通过手术取出。

（3）硫酸钙释放系统：此类释放系统可在体内降解，并促进骨愈合。

克林霉素、万古霉素、萘夫西林、妥布霉素、头孢唑林、阿莫西林、庆大霉素

1、蝶形手术

其主要过程为切除窦道，摘除死骨，清除肉芽组织、坏死组织及瘢痕组织，然后通过凿除部分骨质，使死腔变为蝶形。

2、贝尔法斯特两期法

（1）第一期：在止血带绷扎下，切除窦道、皮肤瘢痕及无活力骨质，用PMMA珠链及肌瓣填充骨腔，并进行缝合。术后，患者需接受密闭抽吸吸引治疗，绝对卧床并抬高患肢。

（2）第二期：待软组织愈合后，在止血带绷扎下，检视骨腔，取出PMMA珠链，清除肉芽组织及无活力骨质，填入骨松质碎片并缝合。

3、Weber-Lautenbach法

在彻底清创的基础上，从长骨两端分别插入一根双腔管，外管用于抽吸灌洗液并测量骨腔容积，内管用于释放抗生素。待灌洗液连续细菌培养3次均为阴性、骨腔消失或显著减小时，即可将管拔出。

4、骨移植术

（1）开放性网状骨移植术：适用于直径＜4cm的骨缺损。通常选择用自体髂骨进行填充，若骨移植处稳定性差，可用外固定架固定。

（2）带血管的游离骨移植术：适用于直径＞6cm，且伴有软组织损坏的骨缺损，可为局部组织提供充分血供。通常选择腓骨或髂骨嵴进行填充。

5、病骨切除术

不影响功能的病骨可行局部切除术。

6、截肢术

受累骨质广泛，肢体严重畸形，患肢失用，皮肤出现恶变，肢体功能已丧失等情况下，需行截肢术。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

慢性骨髓炎并非自限性疾病，但及时、有效的治疗有可能将其治愈。若病程较长，且未经及时治疗，慢性骨髓炎可能影响患者的身心健康，甚至威胁其生命，预后相对较差。

1、若未经及时治疗，慢性骨髓炎可能影响患者的运功功能及美观，进而会影响患者的心理健康。

2、若并发恶性肿瘤，可能危及患者的生命。

慢性骨髓炎难以自愈。

经过及时、有效的治疗，慢性骨髓炎有达到临床治愈的可能。

慢性骨髓炎存在复发可能。

慢性骨髓炎可能导致关节强直及肢体不等长等后遗症。

在日常生活中，患者应遵医嘱定期换药，保持积极乐观的心态，及时进行康复锻炼，并注意定期复查，若需要应严格卧床。在患病后，家属应尽量照顾患者，并为其提供协助。

1、心理特点

慢性骨髓炎患者可表现出焦虑、抑郁等精神症状。

2、护理要点

（1）家属：在患病后，家属应多陪伴患者并与其交谈，给予患者心理上的支持，鼓励患者以积极乐观的心态面对疾病。

（2）患者：在患病后，患者应主动调整心态，树立战胜疾病的信心，并积极配合医生进行治疗。

1、家属应严格遵医嘱协助患者服药，不得擅自减药、停药、换药，避免导致不良后果。

2、患者应密切关注服药后的不良反应。若出现不良反应，应及时告知医生。

1、病情恢复期间应注意休息，保证充足的睡眠，减少机体消耗，促进机体恢复。

2、注意保持室内清洁卫生，温度适宜，室内应维持一定的湿度。

3、保持床上用品及衣物的清洁、干燥、柔软。

4、保持患处干燥及清洁，避免汗渍及尿渍刺激皮肤。

1、患者应定期复查，以评估伤口愈合及功能恢复情况。

2、若患处出现症状，应及时就诊。

1、患者应遵医嘱按时换药。

2、术后，若严格卧床，家属需鼓励患者深呼吸及咳嗽咳痰，定期帮助患者翻身叩背，并适当按摩受压处，以避免与长时间卧床有关的坠积性肺炎及压疮的发生。

3、术后，若严格卧床，家属需协助患者排尿、排便及进餐，并帮助患者清洁身体。

患者需遵医嘱尽早进行康复锻炼，若卧床应尽早下地活动。在康复锻炼时，家属需要在旁看护或扶助，以免患者跌倒或摔伤。

适当的饮食调理，有助于疾病的康复。患者应在食谱中适当增加富含维生素及优质蛋白质的食物，保证食物清淡且易于消化吸收，并避免食用生冷、油腻、辛辣刺激性食物。

1、患者应多食用清淡、易消化的食物。

2、患者还应多食用富含维生素及优质蛋白质的食物，注意营养的充足与均衡，以促进机体康复。

1、患者应避免食用生冷、油腻、辛辣刺激性食物，避免影响机体恢复。

2、患者应尽量减少食用烧烤、烟熏、腌制食品。

3、患者应戒烟、戒酒。

1、在日常生活中，应注意安全，以最大限度降低外伤的可能性。

2、在身体出现细菌感染，因外伤出现开放性伤口时，以及患上急性骨髓炎后，应及时前往医院进行治疗，以免病情加重。