难治性腹水

难治性腹水指一般的内科常规治疗后消退不理想的腹水。难治性腹水可分为抗利尿剂性腹水、不耐受利尿剂性腹水两类，常见的病因包括失代偿期肝硬化、肝硬化并发原发性肝癌、自发性腹膜炎等。难治性腹水患者会有腹部膨隆、腹胀、蛙腹等症状，还会出现原发病相关症状。难治性腹水在治疗原发疾病的同时，可根据病情选择治疗性腹腔穿刺放液、经颈肝内门体分流术、腹腔-静脉分流术和肝移植等方式进行治疗。

1、抗利尿剂性腹水

限制钠盐摄取的同时，大量使用利尿剂也不能控制腹水的增加。

2、不耐受利尿剂性

由于利尿剂的副作用，而不能接受常规量利尿剂的治疗。

本病不会传染。

目前尚无明确的发病率相关数据。

本病好发于失代偿期肝硬化、肝硬化并原发性肝癌、自发性腹膜炎等患者。

难治性腹水常见的病因包括失代偿期肝硬化、肝硬化并发原发性肝癌、自发性腹膜炎等，发病机制与肝功能损害严重、并发症的出现、肾实质病变、肝硬化腹水合并结核性腹膜炎等因素有关。

1、肝功能损害严重

肝细胞不可逆的严重损害，致使白蛋白合成减少，血浆胶渗压持续降低；肝降解激素能力明显降低，与水钠潴留有关的激素如抗利尿激素RAA系统的大量释放，交感神经兴奋性增强，前列腺素、激肽系统形成减少，心钠素活性降低，这些因素都会导致难治性腹水。

2、并发症的出现

原发性腹膜炎、内毒素血症一旦出现，则腹水难治。由于馒性肝病时免疫功能低下，肠道细菌繁殖增多，革兰阴性细菌释放大量内毒素进入腹腔，使腹膜毛细血管通透性增加，蛋白分子易从管壁漏入腹水中，腹水中蛋白量增多，增加腹水的胶体渗透压，加速腹水的形成而难以消退。肝硬化腹水并发肝肾综合征时，致使肾不能排钠、排水，钠、水潴留。若肝硬化腹水伴肝癌，腹水急剧增多而不易消失，全身状态迅速恶化。

3、肾实质病变

发生肾实质性肾小球损害后，肾小球滤过率降低，水钠潴留，且对利尿剂反应性差，腹水量大而顽固，治疗效果差。

4、肝硬化腹水合并结核性腹膜炎

肝硬化腹水合并结核性腹膜炎，腹水性质改变难以诊断，误诊率高，治疗非常棘手，易形成难治性腹水。

难治性腹水经内科治疗后不能使腹水消退，或是不能防止短期内再次发生中等量以上的腹水，患者可有腹部膨隆、腹胀、蛙腹等表现，或是出现原发病相关症状。

1、腹水特征体征

患者腹水量较大、顽固，可出现腹部膨隆、腹胀、蛙腹等表现。大量腹水时两侧胁腹膨出如蛙腹，有腹型病变及波动感。检查者将左手掌放置于患者的右侧腹壁，以右侧手指叩击左侧腹壁，左手掌便可感觉到一种波动感。

2、不同病因引起的腹水伴随不同症状体征

由心脏疾病引起的腹水查体时可见有紫绀、周围水肿、颈静脉怒张、心脏扩大、心前区震颤、肝脾肿大、心律失常、心瓣膜杂音等体征。肝脏疾病常有面色晦暗或萎黄、无光泽、皮肤粘膜黄染、面部、颈部或胸部可有蜘蛛痣或有肝掌、腹壁静脉曲张，肝脾肿大等体征。肾脏疾病引起的腹水可有面色苍白，周围水肿等体征。面色潮红、发热、腹部压痛，腹壁有柔韧感可考虑结核性腹膜炎。患者有消瘦、恶病质、淋巴结肿大或腹部有肿块多为恶性肿瘤。

1、心肺功能障碍

难治性腹水患者因体腔积液引起横膈抬高、纵隔移位、心肺受压，造成心肺功能障碍。

2、消瘦、贫血、低蛋白血症

难治性腹水可导致腹压升高，引起食欲减退、肠道消化吸收不良，造成患者严重消瘦、贫血、低蛋白血症等。

1、腹部膨隆、腹胀、蛙腹。

2、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

患者可以到消化内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行体格检查，穿易穿脱的衣裤，避免穿紧身或连体衣物，以免造成不便。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您发现有腹水多久了？

2、您最初发现腹水的时候，量有多少？

3、您还有其他不适么？

4、您以前有没有出现过类似的症状？

5、您之前治疗过么？是如何治疗的？效果如何？

6、您有没有肝炎、肝硬化等肝脏疾病？

7、您有没有心包炎、心肌病、心力衰竭等心脏疾病？

8、您有没有慢性肾炎、肾病综合症等肾脏疾病？

1、我为什么会出现腹水？

2、我的病情严重么？

3、我需要怎么治疗？需要住院么？多久能好？

4、这些治疗方法有任何风险吗？

5、我需要做什么检查？

6、我回家有什么需要注意的么？需不需要忌口？

7、我需要复查吗？多久一次？

当患者出现难治性腹水时，应及时进行处理。医生会通过血液检查、尿液检查、肝功能检查、免疫学检查、腹水检查、超声、CT等了解病情，进行诊断。

1、血液、尿液检查

血钠低于130mmol/L，尿钠低于10mmol/L，尿钠/尿钾小于1，自由水清除率少于1mL/min，肌酐清除率下降至20~50mL/min。

2、肝功能检查

存在肝脏疾病的患者，常有肝功能受损的表现。

3、免疫学检查

对肝脏和肾脏疾病的诊断有重要意义。

4、腹水检查

医生会穿刺获取腹水并进行检查，检查腹水的外观、比重，并通过黏蛋白试验、腹水淀粉酶检查、细菌学及组织细胞学检查了解腹水情况。

超声、CT等影像学检查，可以发现腹水，还有助于检查肝脏病变、肾脏病变等情况。

医生会询问患者病史，了解患者既往腹水相关的病情，然后询问患者症状的变化情况，结合患者的临床表现以及血液检查、尿液检查、肝功能检查、免疫学检查、腹水检查、超声、CT等辅助检查结果综合进行诊断。

难治性腹水的治疗包括治疗性腹腔穿刺放液、经颈肝内门体分流术、腹腔-静脉分流术和肝移植等方式，治疗腹水的同时还要针对原发疾病进行治疗。

1、限制钠、水的摄入

患者必须限钠，进行无盐或低盐饮食。

2、提高血浆胶体渗透压

可静脉输注鲜血或白蛋白，有助于改善症状。

难治性腹水尚无特效治疗药物，可使用原发病相关的治疗药物，也可适当使用利尿剂等药物，请在医生的指导下进行治疗。

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1、经颈肝内门体分流术

可减少应用利尿剂的量，降低血浆肾素、醛固酮活性，但可诱发肝性脑病或肝功能衰竭。目前使用较少。

2、腹腔-静脉分流

通过管道将腹水引入颈内静脉或上腔静脉。可有效控制腹水量，有效维持血容量，降低血浆中肾素-血管紧张素、去甲肾上腺素和抗利尿激素水平，改善肾功能和营养状况。目前使用较少。

3、肝移植

如果其他治疗效果差，患者肝脏功能严重受损，在条件允许的情况下，可以进行肝移植治疗。

腹腔穿刺大量放液是难治性腹水的基本疗法，可通过穿刺放液的方式减少腹水量。

治疗周期不确定，受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

难治性腹水的预后与病情、腹水原因、治疗反应等因素有关，一部分患者预后好，一部分患者预后差。

1、难治性腹水量大、顽固，会影响患者活动，降低生活质量。

2、难治性腹水常与肝癌、肝硬化等疾病有关，病情严重，可导致患者死亡。

难治性腹水的治愈性与原发疾病有关，总体来说较难治愈，尤其是肝癌、失代偿肝硬化等疾病引起的难治性腹水。

难治性腹水的患者在日常生活中应保持良好心态，积极治疗原发病，遵医嘱用药，并努力纠正不良生活习惯。定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

难治性腹水会影响患者活动，降低生活质量，而且常与肝癌、肝硬化等疾病有关，可导致患者死亡，因此患者容易出现恐惧心理。

2、护理措施

（1）患者应正视疾病，了解疾病的一般情况，避免不良情绪刺激，必要时可咨询心理医生。平时多参加文艺活动，转移对疾病的注意力。

（2）家属应给予患者心理支持，多理解、关怀、疏导患者，调动患者配合治疗的积极性。

1、保持合理的生活习惯，保证睡眠充足，避免过度劳累。

2、戒烟戒酒。

3、可参加适量的运动，增强体质。

遵医嘱按时复查，了解病情变化。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情、维持治疗效果、促进疾病康复的作用。

1、少食多餐，规律饮食，饮食宜清淡、易消化、富有营养。

2、多吃新鲜蔬菜，多食含维生素丰富的水果。

3、注意低盐饮食，在医生的指导下适当补充蛋白质。

1、禁食肥肉及动物内脏，忌暴饮暴食。

2、不要吃腌制、烟熏、油炸类食品。

3、忌霉变食物，如霉花生、霉黄等。

4、忌葱、蒜、花椒、辣椒等辛辣刺激性食物。

5、禁止酗酒、吸烟。

通过以下方法可以降低本病的发病风险：

1、保持合理的生活习惯，保证睡眠充足，避免过度劳累，戒烟戒酒。

2、避免高盐高脂饮食，避免暴饮暴食。

3、多参加体育锻炼，提高机体抵抗力。

4、有失代偿期肝硬化、肝硬化并发原发性肝癌、自发性腹膜炎等疾病的人群，积极治疗原发病，防止疾病进展。