难治性抑郁症

难治性抑郁症（treatment resistant depression，TRD）又称为顽固性抑郁症，是抑郁症的一种类型。目前对难治性抑郁症尚无统一的明确定义。临床上难治性抑郁症病例主要是指服用一定剂量一定疗程的抗抑郁药而没有效果者。目前较普遍的观点认为，难治性抑郁症首先应符合ICD-10（国际疾病分类-第10版）、DSM-N（美国精神障碍诊断分析手册-第4版）或CCMD-3（中国精神疾病分类-第3版）抑郁发作的诊断标准，并且经过至少两种作用机制不同的抗抑郁药，足量、足疗程治疗而疗效不佳或无反应者。其病因包括生物学因素、临床及心理因素、遗传学因素、人格特征因素。患者主要表现为心境低落、思维迟缓、意志减退和躯体症状。难治性抑郁症不仅治疗难度大，而且预后通常不佳，会严重影响患者及其家庭的正常生活。

本病不会传染。

具体发病率尚无大样本数据统计。

目前暂无循证医学证据支持该疾病好发于某一人群。

难治性抑郁症的病因较多，在此主要讨论除依从性不佳、未足量足疗程用药、诊断有误等人为原因以外的原因，主要包括生物学因素、临床及心理因素、遗传学因素、人格特征因素。

1、生物学因素

如炎性系统活化、下丘脑-垂体-肾上腺轴功能失调、神经解剖环路功能障碍、神经活动异常、神经递质水平紊乱等。

2、临床及心理因素

如忧郁特征、频繁反复发作、既往未治愈或部分治愈、病程长或慢性化、精神病性疾病共病、双相特征、过多应激性生活事件或创伤等。

3、遗传学因素

如5-羟色胺转运体启动子区域基因多态性、脑源性神经营养因子与神经营养性酪氨酸激酶2型受体多态性的相互作用、N-甲基-D-天冬氨酸受体2B基因功能多态性、枕叶和前扣带回皮层GABA（γ-氨基丁酸）水平下降等。

4、人格特征因素

如人格障碍、高神经质倾向、低外向性、低开放性、低责任心倾向、低奖励依赖性、低合作性倾向、高水平的社会抑制等。

1、病程长

抑郁症发作时间越长，特定脑区（如海马）萎缩越严重，长期发作患者的认知及行为状态更难恢复到原状态。

2、高龄

高龄是难治性抑郁症的重要危险因素之一。

3、双向抑郁

双相抑郁中的难治性抑郁症较单相抑郁更常见。

难治性抑郁症患者的临床症状多种多样，主要表现为心境低落、思维迟缓、意志减退和躯体症状，可严重影响患者的正常生活。

1、心境低落

患者表现出持久的情绪低落、抑郁悲观，终日忧心忡忡、郁郁寡欢、愁眉苦脸、长吁短叹，凡事缺乏兴趣，没有愉快感。对自己评价低，认为自己一事无成、事事不如别人，严重者可出现关系妄想、自罪妄想、虚无妄想等精神症状。

2、思维迟缓

患者思维联想速度慢，反应迟钝，记忆力、注意力都有所下降，主动言语减少，语速明显减慢，声音低沉，严重者甚至无法顺利交流。

3、意志减退

患者的意志活动受到抑制，可表现为行动缓慢，生活被动不想做事，不愿与人交往，常独坐一旁或终日卧床。不少患者伴有焦虑症状，表现为坐立不安、紧张、害怕等。严重抑郁发作者可有消极观念及自杀行为。

4、躯体症状

患者可出现睡眠障碍、食欲下降、体重减轻、身体疼痛、疲乏、性欲减退、阳痿、闭经等躯体症状。

1、部分难治性抑郁症患者可有人格改变。

2、难治性抑郁症患者由于长期的抑郁状态和对治疗的失望，可能会感到绝望和无助，更容易出现自杀想法和行为。

1、出现自杀行为。

2、出现其它危急情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、抑郁症长期不愈。

2、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

患者可到精神心理科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的心理测试，建议患者做好心理准备。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、您的症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

4、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、您以前有没有出现过类似的症状？

6、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

7、您有在用什么药物吗？

8、您家里有人有类似的情况吗？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果用药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、我需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

7、回家后我该怎么护理？

8、我需要复查吗？多久一次？

患者出现心境低落、思维迟缓、意志减退等症状，或抑郁症长期不愈，应及时就医诊治。医生主要通过问诊和视诊等了解患者的精神、情绪相关情况，并进行心理评估、抑郁症状评估量表、药物治疗历史评估、药物代谢检测等检查。

医生首先会通过问诊、视诊等，了解患者的认知、思维、情绪和意志行为有无异常，然后进行常规体格检查，帮助排查是否存在由躯体疾病或物质依赖引起的情感障碍。

医生会根据患者情况选择相关项目进行检查，如甲状腺功能测定、电解质、肝肾功能、糖脂代谢水平检测等，以便了解患者的具体状态。

1、心理评估

通过心理评估，医生会了解抑郁症状的严重程度、持续时间、对日常生活的影响以及其他相关心理健康问题的存在。

2、抑郁症状评估量表

医生可能会使用抑郁症状评估量表，如汉密尔顿抑郁量表（HAM-D）或贝克抑郁量表（BDI），来评估抑郁症状的程度和变化。

3、药物治疗历史评估

医生会了解患者过去接受的抗抑郁药物治疗的情况，包括使用的药物种类、剂量和持续时间，以评估治疗的效果和可能的耐受性。

4、药物代谢检测

某些患者可能需要接受药物代谢检测，通过检测其基因型来了解他们对特定药物的代谢能力，从而个体化调整药物治疗。

在某些情况下，医生可能会建议进行脑部影像学检查，如MRI（核磁共振）或CT扫描，以排除其他脑部病变或异常。

根据患者的抑郁症病史和治疗史，结合心理评估、抑郁症状评估量表、药物治疗历史评估、药物代谢检测等检查结果，医生通常能够明确诊断。

难治性抑郁症的治疗目标是减少或消除临床症状、降低自杀率、恢复社会功能、最大程度达到临床治愈以及预防复发。治疗方法主要是在原来的抗抑郁药治疗基础上，增加药物剂量、延长治疗时间、更换或联合其他抗抑郁药、联合抗抑郁药增效剂，或者联合心理治疗、电休克治疗、重复经颅磁刺激治疗、深部脑刺激治疗等非药物疗法。

1、三环类及四环类抗抑郁药物

（1）常用的三环类抗抑郁药有丙米嗪、氯米帕明、阿米替林和多塞平，主要用于抑郁发作的治疗。但是其不良反应较多，包括抗胆碱能、心血管和镇静等方面，常见有口干、视力模糊、便秘、排尿困难、心动过速、直立性低血压、心率改变和嗜睡等，还可诱发躁狂发作。

（2）四环类抗抑郁药有马普替林，抗抑郁作用与丙米嗪相同，不良反应较少，主要有口干、嗜睡、视物模糊、皮疹和体重增加等，偶可引起癫痫发作。

2、单胺氧化酶抑制剂

主要包括异丙阱、苯乙胼和反苯环丙胺等，曾用于非典型抑郁症的治疗。但是该药与奶酪、酵母、鸡肝和酒类等富含酪胺的食物合用时可发生高血压危象，所以服药时需要着重注意。吗氯贝胺是一种新型的药物，疗效与丙米嗪相当，而且避免了高血压危象、肝脏毒性及体位性低血压等不良反应的产生。

3、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂

目前用于临床的有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰。不良反应明显少于三环类抗抑郁药物，常见的有恶心、呕吐、厌食、便秘、腹泻、口干、震颤、失眠、焦虑及性功能障碍，偶尔出现皮疹，在少数患者中可能诱发躁狂。

4、5-HT和NE再摄取抑制剂

主要包括文拉法辛及度洛西汀。文拉法辛的不良反应主要有恶心、失眠、盗汗、嗜睡及头晕等；度洛西汀常见的不良反应为嗜睡、口干、食欲增加及体重增加，少见有心悸、低血压和皮疹，偶见粒细胞及血小板减少。

5、去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药

主要有米氮平，适用于伴有焦虑、严重失眠、食欲减退或体重下降及性功能障碍的抑郁症患者。常见不良反应包括嗜睡、口干、食欲增加及体重增加，少见有心悸、低血压和皮疹，偶见粒细胞及血小板减少。

6、其他

（1）阿戈美拉汀：不良反应较少，常见有头痛、恶心和乏力等。

（2）曲唑酮：常见不良反应有口干、便秘、静坐不能、嗜睡、直立性低血压和阴茎异常勃起等。

（3）噻奈普汀：常见的不良反应有口干、便秘、头晕和恶心等。

（4）瑞波西汀：常见不良反应有口干、便秘、出汗和失眠，偶见排尿不畅、阳痿、心动过速和眩晕。

（5）第二代抗精神病药：抗抑郁药治疗无效时，可联合使用第二代抗精神病药。其中阿立哌唑和喹硫平已获美国FDA批准可作为成人抑郁障碍的辅助治疗药物。

丙米嗪、氯米帕明、阿米替林、多塞平、马普替林、异丙阱、苯乙胼、反苯环丙胺、吗氯贝胺、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰、文拉法辛、度洛西汀、米氮平、阿戈美拉汀、曲唑酮、噻奈普汀、瑞波西汀、阿立哌唑、喹硫平

本病一般不需要进行手术治疗。

难治性抑郁症通常需要长期治疗，治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质、用药依从性等因素影响，可存在个体差异。有的患者因为不能坚持用药，容易造成病情反复，进而无限延长治疗周期。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

难治性抑郁症的预后因患者的个体差异和治疗方法的选择而有所不同。对于大多数难治性抑郁症患者，治疗结果可能相对较差，需要更长的时间才能缓解症状，恢复恢复正常的生活状态。

1、难治性抑郁症可能会影响患者的日常生活、学习、社交和人际关系等。

2、难治性抑郁症患者的自杀风险较高。患者可能会由于无法摆脱抑郁症状的困扰而感到无助和绝望，这可能导致他们产生自杀念头或者进行自残行为。

经过积极的抗抑郁治疗，部分患者的抑郁症状可能会缓解或显著减轻，能够恢复正常人的生活状态，但通常需要较长的时间。

难治性抑郁症患者在积极配合医学治疗的同时，应时刻关注病情变化，遵医嘱定期复查，并做好相应的日常生活管理。

1、心理特点

难治性抑郁症患者可能会出现心境低落、思维迟缓、意志减退等症状，影响日常工作和生活，严重者甚至会出现自杀的想法或行为。

2、护理要点

（1）患者日常要尽量保持平稳心态，避免沮丧或焦虑等消极情绪，可向家人或朋友倾诉，必要时可通过听音乐等方法进行自我放松。

（2）家属应随时注意患者的心理动态，多关心，多问候，耐心倾听患者的叙述，掌握其症状、思维、信念、情绪和行为，让患者最大限度倾诉内心的痛苦，起到情感宣泄的作用。

患者应严格遵医嘱用药，切忌擅自减药甚至停药。

1、家属尽量给患者创造安静、和谐、舒适的居住环境，培养良好的作息时间，保证充足的睡眠。

2、难治性抑郁症患者会有自杀倾向，家属要密切关注患者，如果发现患者有自杀企图，一定要及时阻止并就医，而且凡能成为自杀或自伤的工具、药品，平时都要妥善保管。

3、适度参与体育运动和锻炼，如散步、跑步、瑜伽等，有助于释放压力和增强身体活力。

遵医嘱按时复诊，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情、维持治疗效果、促进疾病康复的作用。

1、多吃新鲜水果、蔬菜。

2、注重饮食丰富多样性，保证营养均衡。

3、家属可结合患者的口味提供健康的饮食。

1、戒烟酒。

2、少吃或不吃高脂肪、高糖的食物。

3、少吃辛辣刺激性食物。

预防难治性抑郁症是一个复杂的问题，因为其病因和发展机制仍不完全清楚，但以下措施可能有助于减少本病的发病几率：

1、建立良好的心理健康习惯是预防难治性抑郁症的关键，包括寻求适当的支持、学会应对压力和情绪管理、保持积极的生活态度、培养健康的生活方式等。

2、维护和加强人际关系对心理健康至关重要。与家人、朋友等保持联系，寻求支持和分享问题，有助于缓解压力和促进情感支持。

3、适当锻炼，可以帮助释放身体内的压力和紧张情绪，并促进身心的平衡。

4、养成健康的生活习惯，包括规律作息、充足睡眠、均衡饮食、限制咖啡因和酒精的摄入等，有助于保持身心的平衡和预防情绪障碍。