脑蛛网膜下腔出血

脑蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是脑底部或脑（脊髓）表面血管破裂，导致血液流入蛛网膜下腔，引起相应临床症状的一种急性出血性脑血管病。大多数患者发病突然，根据病变部位、破裂血管的大小等因素不同，可表现为头痛、恶心、呕吐、意识障碍、偏瘫等症状。其预后与病情严重程度、处理是否及时等因素密切相关。

根据发病原因，脑蛛网膜下腔出血可分原发性和继发性两种类型。

1、原发性脑蛛网膜下腔出血为血液直接流入蛛网膜下腔。

2、继发性脑蛛网膜下腔出血是因脑实质内出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔。

无传染性。

脑蛛网膜下腔出血的年发病率约为（1~27）/10万，不同地区发病率不同。

多见于30~60岁人群，女性发病率高于男性。

好发于南部、北部地区的人群。

脑蛛网膜下腔出血的病因较多，除了动脉瘤外，还包括动静脉畸形、脑底异常血管网病、高血压动脉硬化，血液病、肿瘤、炎性血管病、感染性疾病、抗凝治疗后、妊娠并发症、颅内静脉系统血栓、脑梗死等。而且，少数还未找到明确病因。

1、动脉瘤

是脑蛛网膜下腔出血最常见的病因，好发于脑动脉分叉处。这些部位的动脉在血管壁成熟期发育障碍，使内弹力层和中膜的肌层不完整，在血流的冲击下渐渐向管外膨胀突出，而形成囊状动脉瘤。少数还可能是由于高血压动脉硬化，脑动脉中纤维组织代替肌层，内弹力层变性断裂和胆固醇沉积于内膜，经过血流冲击逐渐扩张而引起的。当动脉瘤发展到一定程度后，在血压突然升高、血流冲击下，可能发生破裂，导致脑出血。

2、动静脉畸形

是在原始血管网期发育障碍而形成的，其血管壁发育不全，厚薄不一，多位于大脑中动脉和大脑前动脉血供区的脑表面。当动静脉畸形的管壁发展到一定程度后，在血压突然升高、血流冲击下，可能会发生破裂，导致脑出血。

3、其他

炎性病变、脑组织梗死和肿瘤也可直接破坏脑动脉壁，导致管壁破裂；血液凝血功能低下时，脑动脉壁也容易破裂出血。

1、脑蛛网膜下腔出血的独立危险因素

主要包括吸烟、过量饮酒和高血压。

2、动脉瘤的危险因素

可干预的因素包括吸烟、酗酒、高血压、低脂血症、治疗时不全栓塞以及女性的激素替代治疗；不可干预因素包括性别、年龄、动脉瘤或脑蛛网膜下腔出血家族史、多发动脉瘤、脑动静脉畸形、常染色体显性多囊肾病。

脑蛛网膜下腔出血一般发病突然，多有明显诱因，少数患者可在安静状态下发病。轻者可无明显症状和体征，重者可突然昏迷并在短时间内死亡，具体因发病年龄、病变部位、破裂血管的大小、发病次数不同而有所差异。

1、头痛

突然发生的剧烈头痛，可呈暴裂样或全头部剧痛，始发部位常与动脉瘤破裂部位有关。

2、恶心、呕吐

头痛严重者多伴有恶心呕吐、面色苍白、全身出冷汗，呕吐多为喷射性、反复性。

3、意识障碍

患者可能有不同程度的意识障碍，轻者表现为短暂意识模糊，重者则出现昏迷。

4、癫痫发作

部分患者可有全身性或局限性癫痫发作。

5、精神症状

可表现为淡漠、嗜睡、谵妄、幻觉、妄想、躁动等。

6、脑神经麻痹

以一侧动眼神经麻痹最为常见，可能是因为动脉瘤或脑疝压迫动眼神经所致。

7、偏瘫

部分患者可发生短暂或持久的肢体偏瘫、单瘫、四肢瘫，常为继发脑血管痉挛或继发脑梗死的表现。

8、其他

可有感觉障碍、眩晕、共济失调等。

1、再出血

是主要的急性并发症，指病情稳定后再次发生剧烈头痛、呕吐、痫性发作、昏迷甚至去脑强直发作，2周内累计再出血率为20%~25%，1个月时为30%，6个月时为40%。抗纤溶药物、控制血压治疗可防止再出血，一般将收缩压低于160mmHg作为合理的治疗目标。

2、脑血管痉挛

发生于蛛网膜下腔中血凝块环绕的血管，痉挛严重程度与出血量相关，可能导致脑实质缺血。临床症状取决于发生痉挛的血管，常表现为波动性轻偏瘫或失语，有时症状还受侧支循环和脑灌注压的影响，是死亡和致残的重要原因。一般在病后3～5天开始发生，5～14天为迟发性血管痉挛高峰期，2～4周逐渐消失。

3、急性或亚急性脑积水

起病1周内患者可能发生急性脑积水，由于血液进入脑室系统和蛛网膜下腔形成血凝块，阻碍脑脊液循环通路所致。轻者出现嗜睡、思维缓慢、短时记忆受损、上视受限、展神经麻痹、下肢腱反射亢进等体征，严重者可造成颅内高压，甚至脑疝。亚急性脑积水发生于起病数周后，表现为隐匿出现的痴呆、步态异常和尿失禁。

1、突发剧烈头痛、颜面苍白、全身冷汗。

2、意识障碍，甚至昏迷。

3、全身抽搐。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、长时间头痛。

2、伴恶心、呕吐。

3、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

1、病情危重时应到急诊科就诊。

2、病情平稳时可到神经内科或神经外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着方便穿脱的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

7、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

1、您有哪些症状？症状出现多久了？是否越来越严重？

2、您做过哪些检查？结果如何？

3、您以前发生过脑卒中吗？是为什么发生的？采取了什么治疗措施？

4、有没有高血压、糖尿病、心脏病、血脂异常等疾病？平时有没有吃什么药？吃的什么药？

5、头部是否受过外伤或做过手术？

6、您平时是否吸烟、饮酒？

1、可以明确诊断吗？最可能的原因是什么？

2、情况严重吗？

3、需要做哪些检查？

4、需要采取什么样的方法来治疗？能治好吗？会有后遗症吗？

5、这些治疗方法会有什么风险呢？

6、还有其他疾病，会影响治疗吗？

7、平时生活中需要注意些什么？

8、需要复查吗？多久一次？一般都需要复查什么项目呢？

患者突然出现头痛、恶心、呕吐、意识障碍、偏瘫等症状，应及时就医。医生首先会对患者进行体格检查，之后可能会建议其进行血常规、血生化、腰椎穿刺、心电图、头颅CT、MRI、CTA、MRA、DSA等检查，进一步明确诊断。

1、一般检查

医生会检查患者的呼吸、脉搏、意识状态等，以了解其一般情况。

2、神经系统检查

患者可出现脑膜刺激征，表现为颈项强直、凯尔尼格征及布鲁津斯基征呈阳性。有时脑膜刺激征是脑蛛网膜下腔出血唯一的临床表现。

1、血常规

医生会通过观察红细胞、白细胞以及血小板等数目，判断患者有无贫血、感染等情况。

2、血生化

医生会通过该检查，了解患者的肝肾功能、电解质、血脂、血糖等情况。

1、腰椎穿刺

对于疑诊脑蛛网膜下腔出血但CT结果阴性的患者，需进一步行腰椎穿刺检查，以免发生误诊或漏诊。

2、心电图检查

能够了解患者是否存在心脏问题，比如心律失常、心肌缺血、解剖结构异常等。

1、头颅CT

CT是脑蛛网膜下腔出血诊断的首选检查。在发病后6小时内，CT诊断SAH的敏感度为100%，发病6小时后敏感度为85.7%。

2、MRI

CT检查阴性或者可疑阳性的脑蛛网膜下腔出血患者，在脑脊液检查未能明确诊断时，进行MRI检查有助于明确诊断。

3、CTA

脑蛛网膜下腔出血的病因诊断的首选检查方式是CTA，虽然动脉瘤的大小、部位和影像设备质量影响着CTA检查的敏感度及特异度，但该检查仍具有较好的临床诊断及临床决策指导价值。

4、MRA

对于不能行头颅CTA的患者，可选用MRA等检查。

5、DSA

DSA作为脑蛛网膜下腔出血患者病因诊断的金标准，也可进一步用于评估治疗效果，比如介入治疗或手术。首次造影阴性患者，可在发病1~6周后，考虑再次行DSA检查。

一般根据患者有剧烈头痛、短暂意识丧失、恶心、呕吐、癫痫等症状，体格检查发现脑膜刺激征，并结合头颅CT、MRI、CTA、MRA、DSA等辅助检查结果，即可明确诊断。在诊断过程中，医生需与偏头痛、脑膜炎等疾病进行鉴别。

1、偏头痛

偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾病，主要表现为反复发作、一侧或双侧搏动性的剧烈头痛，且多发生于偏侧头部，可合并恶心、呕吐、畏光等症状。头颅CT可鉴别二者。

2、脑膜炎

脑膜炎是一组主要由各种病原体感染引起的脑脊髓膜急性炎症性疾病，临床以发热、头痛、呕吐和脖颈僵硬等为主要表现。腰椎穿刺、头部CT可鉴别二者。

脑蛛网膜下腔出血的治疗首先应明确病因，再根据病因进行控制血压、外科手术、药物等治疗，以尽快控制病情、减少并发症、预防复发。

1、保持呼吸通畅，必要时进行吸氧，呼吸功能障碍明显者还可酌情进行气管插管、气管切开术辅助通气。

2、监测生命体征、心电图及血氧饱和度等。

3、保持大便通畅，避免用力及过度搬动，减少血压波动。

4、控制血糖，以免影响预后、增加死亡率。

5、绝对卧床休息。

1、控制血压

患者可静脉输入钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂，比如尼卡地平、拉贝洛尔等，将血压维持在恰当的水平。

2、预防再出血

抗纤维蛋白溶解药物虽能降低动脉瘤性脑蛛网膜下腔出血后再出血的风险，却不能提高患者的总体预后。若患者有显著的再出血风险，又不可避免地需延迟动脉瘤闭塞治疗，且无绝对禁忌证时，可应用氨甲环酸或氨基己酸进行短期治疗，以降低再出血的风险。

3、降低颅内压

患者可使用甘露醇、高渗盐水等渗透性脱水剂降低颅内压。

4、防治脑血管痉挛

入院后早期口服或静脉应用尼莫地平、他汀类药物、法舒地尔、克拉生坦、替拉扎特、硫酸镁、西洛他唑、依达拉奉、低分子肝素、氟桂利嗪、奥扎格雷、前列地尔等药物。

5、治疗癫痫

对于有明确癫痫发作的患者，必须给予药物治疗，但不主张预防性使用抗癫痫药物。

6、其他

对于合并动脉瘤手术、男性、长期卧床及症状重的患者，若无禁忌证，可遵医嘱进行皮下或静脉注射肝素预防性抗凝治疗，以降低深静脉血栓形成的发生风险。

尼卡地平、拉贝洛尔、氨甲环酸、氨基己酸、甘露醇、高渗盐水、尼莫地平、法舒地尔、克拉生坦、替拉扎特、硫酸镁、西洛他唑、依达拉奉、低分子肝素、氟桂利嗪、奥扎格雷、前列地尔、肝素

1、对于大部分破裂动脉瘤患者，应尽早（发病72小时内）通过介入治疗或开颅手术对动脉瘤进行干预，以降低再出血风险。有条件者可首选介入治疗，尤其是年龄>70岁，Hunt-Hess分级为4~5级的患者；而当年轻、血肿占位效应明显且颅内高压的患者，累及大脑中动脉、胼周动脉，或瘤体发出分支血管的动脉瘤时，可进行开颅手术治疗。

2、对于临床存在意识障碍且影像学证实急性脑室积水的患者，应及时行脑室外引流、腰椎穿刺放脑脊液或持续腰大池引流治疗。

3、对于严重的脑血管痉挛患者，可考虑采用球囊血管成形术。

治疗周期一般受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

脑蛛网膜下腔出血与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到积极有效的治疗有关，10%~50%的患者死于首次发作，5年生存率为50%~85%。动脉瘤破裂易在2~4周内复发，出血后3~6个月复发危险性明显减少。动静脉畸形所致者的预后较动脉瘤的预后好。

1、本病病程长，可导致瘫痪等后遗症，严重降低患者及家属的生活质量。

2、本病病死率较高。

部分患者经积极治疗，可能实现治愈。

2周内累计再出血率为20%~25%，1个月约为30%，6个月约为40%，以后每年约为2%~4%。

若出现脑疝等并发症，可出现偏瘫等一系列脑疝后遗症。

脑蛛网膜下腔出血患者在日常生活中，应注意心理护理、用药护理以及生活行为管理，以尽快控制病情，减少并发症。

1、心理特点

患者可能由于肢体偏瘫、单瘫、四肢瘫、感觉障碍等症状，而出现恐惧、焦虑等心理。

2、护理要点

（1）家属应主动与患者交流，帮助患者减轻恐惧、不安等心理压力，平安度过急性期；不要在患者面前谈论病情或表现出哀痛、悲伤情绪，以免刺激患者。

（2）患者应保持平和心态，与医生交流了解疾病可能取得的良好预后，树立治疗的信心。

1、意识清醒烦躁不安的患者，应遵医嘱酌情服用镇痛药或镇静药，并注意用药后的反应，发现异常及时报告医生。而且，禁用吗啡类药物，以免抑制呼吸。

2、静脉滴注甘露醇时应采用小量增次的方法，避免引发急性肾衰竭与水电解质紊乱。

3、输入钙离子通道阻滞剂时，要注意避光、控制滴速（15~30滴/分）、24小时维持，并注意定时测量血压，以免血压下降过低或过快。

1、卧床期间，保持床铺平整、干燥，可用气垫床，定时翻身、拍背，按摩受压皮肤，预防肺部感染及压疮。

2、保持四肢功能位，定时活动关节，按摩肌肉，预防肌萎缩。

3、作息规律，保持周围环境安静，避免噪音。

4、保持轻松愉快的心情，避免情绪波动。

5、适当活动，避免重体力劳动和剧烈运动。

6、保持大便通畅，必要时服用一些药物。

定期复查，以便医生能够及时了解患者的情况，必要时调整治疗措施。

脑蛛网膜下腔出血患者应根据病情轻重、有无并发症、能否正常饮食以及消化吸收功能、体重、血脂、血糖、电解质等情况，采取不同的饮食营养治疗方案，以保证全身营养供应、保护脑功能、促进神经细胞的修复和功能的恢复。

1、对于重症或昏迷的患者，如果在起病2~3天有呕吐、消化道出血，则应禁食，宜从静脉补充营养；3天后开始鼻饲，开始的几天内以米汤、蔗糖水为主，之后可以增加牛奶、鸡蛋、少量植物油等，以保证热能、蛋白质和脂肪可以满足机体所需。

2、对于昏迷时间较长，伴有并发症的患者，宜供给高热能、高脂肪的混合奶，鼻饲速度宜慢些，防止反流到气管内。必要时可选用匀浆饮食或要素饮食。

3、对于病情稳定的患者，以清淡、易消化、低脂肪、高维生素食物，比如鱼类、家禽、瘦肉、新鲜蔬菜等。

1、少吃含饱和脂肪酸高的食物，比如肥肉、动物油脂、动物内脏等。

2、限制食盐的摄入。

3、戒烟限酒。

脑蛛网膜下腔出血是一种可以预防的疾病，以下几种措施有助于降低本病的发生风险：

1、控制血压，比如未出现高血压的患者应保持健康的体重、戒烟限酒、定期锻炼；出现高血压的患者应保证合理饮食，遵医嘱使用药物，将血压平稳的控制在合理范围。

2、保持舒畅的心情，避免精神紧张。

3、适当活动，避免剧烈运动。