粘液性水肿昏迷

粘液性水肿昏迷（myxedema），又称为黏液性水肿昏迷、甲状腺功能减退性昏迷、甲减危象，为甲状腺功能减退最严重的并发症，病死率较高。本病多见于老年人或长期未治疗者，绝大多数于寒冷季节或环境发病，其突出表现为嗜睡、低体温、呼吸浅慢、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛，甚至昏迷、休克，危及生命。粘液性水肿昏迷为甲减的危重急症，甲减患者一旦出现上述表现，应怀疑本病的发生，需立即前往急诊科救治。

无传染性。

粘液性水肿昏迷罕见，据欧美国家报道，其年发病率约为0.22/100万。

本病既往病死率高达80%左右，随着诊治水平的提高，病死率已降至约20%。

好发于老年甲减患者，约半数在60~70岁，男女比例约为1∶4。

好发于寒冷季节。

粘液性水肿昏迷的病因以甲状腺功能减退为基础，随着病情进展以及各种诱因（如感染、应激）的作用，通过低体温、低血糖、低血压、呼吸功能衰竭等机制，共同促进了本病的发生与发展。

1、甲状腺功能减退

为基础病因，随着患者甲状腺功能恶化，粘液性水肿的发生风险会显著增高，故本病多见于老年患者及长期未治疗者。

2、低体温

患者由于甲状腺激素进一步缺乏，机体产热明显不足，出现低体温，而低体温可使脑细胞受到高度抑制，脑积液压力升高，脑酶系统受到抑制，从而促发昏迷。

3、低血糖

甲状腺激素不足，可引起肾上腺激素相对缺乏，造成低血糖，而低血糖可加重脑水肿与缺氧，促使昏迷的发生。

4、低血压

约半数的患者存在低血压，而低血压可引起患者脑供血不足，甚至发生脑缺血发作、脑梗死，从而促发昏迷。

5、呼吸功能衰竭

病情严重者，由于机体无法维持呼吸功能，从而出现呼吸肌无力、呼吸中枢功能降低，最终造成呼吸性酸中毒、呼吸道阻塞以及脑缺氧，是导致患者昏迷和死亡的主要原因。

患者多在寒冷季节发病，除存在原有的甲减表现之外，常突然出现低体温、意识障碍、呼吸浅慢、心动过缓、胃肠道不适等典型表现。

1、低体温

为本病的标志性症状，约90%以上的患者会出现低体温（＜35℃），其中约15%患者的体温降至29℃以下。

2、意识障碍

为突出症状之一，部分患者可突然出现昏迷，另一部分患者可在发病前数月出现嗜睡，每天睡眠时间可显著延长，发病后可在短时间内逐渐昏迷。此外，约25%的患者在昏迷前，可出现癫痫发作。

3、呼吸浅慢

病情严重者，可因呼吸肌功能不良而出现呼吸浅慢，即呼吸幅度变浅、呼吸节律变慢，从而加速或加重呼吸衰竭的发生。

4、心动过缓

非常常见，患者心率明显降低，一般每分钟心率不足60次，严重者可不到30次/分。

5、胃肠道症

包括便秘、腹胀、腹水等。

6、原有甲减症状

包括怕冷、易疲劳、声音低哑、记忆力减退、粘液性水肿面容、食欲减退、性欲减退、阳痿、月经紊乱等。

7、其他

患者可出现急性尿潴留，晚期还可出现少尿、无尿等。

本病为危急重症，进展迅速，如果未及时诊治，有可能在数天内因呼吸功能衰竭等，危及生命。

粘液性水肿昏迷可并发呼吸性酸中毒、水中毒、麻痹性肠梗阻、消化道出血、呼吸功能衰竭、脓毒血症、多器官功能障碍综合征等。

1、甲减患者突然出现嗜睡、昏迷、低体温、呼吸浅慢、心动过缓。

2、出现其他危急的情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

本病为危急重症，一旦怀疑本病，应立即前往急诊科救治。

1、携带患者身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、安排家属陪同就医。

5、提前准备想要咨询的问题清单。

1、出现这种情况多久了？

2、是否存在基础疾病？比如低血糖、低血压、脑血管病、甲状腺功能减退等？

3、以前有没有出现过类似的症状？

4、都做过什么检查？检查结果如何？

5、之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

6、有在服用什么药物吗？是否规律用药？

7、家里有人得过甲状腺疾病吗？

8、有没有过敏的食物或药物？

1、什么原因导致的昏迷？

2、如何确诊？

3、如何治疗？能治好吗？

4、治疗的风险大吗？

5、如果住院的话，需要住院治疗多久？

6、平时需要注意什么？

7、多久复查一次？

当甲减患者突然出现低体温、嗜睡、呼吸浅慢、昏迷等典型症状时，需及时就医。医生会对患者进行体格检查，以及血常规、血生化、甲状腺功能测定、血气分析、胸部X线、心脏超声、头部CT、心电图、基础代谢率测定等检查。

1、视诊

医生通过视诊，可以初步评估患者的意识状态，以及甲减面容、手脚皮肤姜黄色、毛发干燥稀疏、眼睑水肿、唇厚、舌大等体征。

2、听诊

医生通过对胸部和腹部听诊，可以判断有无心动过缓、心音减弱、肠鸣音减弱、呼吸音异常等体征。

3、叩诊

医生通过叩诊，可以评估患者有无心界扩大、心包积液等。

4、触诊

医生通过触诊，可以判断有无皮肤粗糙、皮肤湿冷、双下肢胫骨前方黏液性水肿等。

5、神经系统检查

医生通过神经系统检查，可以判断是否存在四肢肌肉松弛、深反射减弱或消失等体征。

1、血常规

患者可存在贫血的血常规特点，此外，还可评估是否存在感染征象。

2、血生化

包括肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶等，患者可出现不同程度的血生化改变，比如低血糖、低钠血症、高胆固醇血症、血清肌酐升高、肌酸激酶升高等。

3、甲状腺功能测定

患者常出现三碘甲状腺原氨酸（T₃）、甲状腺素（T₄）明显降低，有助于甲减的诊断及预后评估，但无法与无危象者区分。此外，原发性甲减患者可出现促甲状腺激素（TSH）明显升高，继发性者则表现为TSH明显降低或测不出。

4、血气分析

通过血气分析获取血浆氧分压、二氧化碳分压、酸碱度等指标，可用于评估患者呼吸功能以及酸碱平衡状态。本病患者可见低氧血症、高碳酸血症、呼吸性或混合性酸中毒等。

1、心电图

患者可表现为低电压、心动过缓、房室传导阻滞等多种异常。

2、基础代谢率测定

患者通常存在基础代谢率降低。

1、胸部X线检查

可见心脏向两侧增大，可伴心包或胸腔积液，有助于甲减的诊断，并可帮助判断有无粘液性水肿昏迷相关的肺部感染征象。

2、心脏超声

可用于判断有无心脏扩大、心包积液、充血性心力衰竭等相关改变。

3、头部CT检查

有助于排除脑出血、脑梗死等其他疾病。

医生根据患者出现低体温、嗜睡、呼吸浅慢、昏迷等典型症状，结合甲减病史、确切的诱因，以及查体、血生化、甲状腺功能测定、心脏超声、心电图等检查结果，即可明确诊断。此外，在诊断过程中，应注意除外脑血管疾病、低血糖昏迷、慢性肝肾功能衰竭等疾病。

1、脑血管疾病

脑血管疾病患者通常具有长期高血压病史，多存在神经定位体征，比如脑梗死患者出现偏瘫、失语、偏身感觉障碍等，通过头部CT和甲状腺功能检查，即可明确诊断。

2、低血糖昏迷

虽然粘液性水肿昏迷也可出现低血糖，但低血糖昏迷者，促甲状腺激素水平正常，无粘液性水肿面容，心率正常或加快，可资鉴别。

3、慢性肝肾功能衰竭

慢性肝肾功能衰竭虽然也可表现为意识账啊以及T3、T4下降，但患者反三碘甲状腺原氨酸（rT₃）常升高，TSH正常，呼吸深大，通过尿常规、尿生化、血生化、凝血功能、腹部超声、CT等相关检查，可明确诊断。

本病一旦确诊后，应立即开始治疗，紧急处理的原则为迅速提高患者甲状腺激素水平、控制威胁生命的并发症。治疗措施包括对因治疗、一般及对症支持治疗、甲状腺素替代治疗等。

1、氧疗

保持患者呼吸道畅通，吸氧，必要时给予机械辅助通气治疗或气管切开，以解除二氧化碳蓄积、缺氧和严重的呼吸性酸中毒。

2、适量补液，纠正水电解质紊乱

患者由于常伴有水潴留，因此补液应谨慎、适量，一般每天500~1000ml即可。有明显低血钠时，应限制液体摄入量，可补充少量高渗盐水。

3、改善低血压

经治疗仍存在低血压时，可酌情使用升压药，必要时可少量输血，以扩充血容量，改善低血压。

4、纠正低血糖

伴有低血糖者，应立即输注葡萄糖。

5、治疗肠梗阻

并发肠梗阻时，应给予胃肠减压，必要时需行手术治疗。

1、保暖

患者在使用甲状腺素替代治疗后，体温可恢复正常，因此，通过增加被褥、提高房间温度的方式进行保暖即可。需注意，不要使用暖水袋、电热毯等进行加热，否则不仅因血管扩张，造成散热增加，还会因血容量不足导致休克，危及生命。

2、密切监测

应常规进行心电、血压、血氧、血气监测，及时发现病情变化。

3、建立静脉通道

立即建立静脉通道，有条件者可采取中心静脉置管。

4、加强护理

包括协助翻身、避免误吸、安置导尿管防止尿潴留等。

5、避免不必要的药物治疗

甲减患者对于多种药物敏感，故应避免不必要的药物治疗，禁用镇静药及麻醉剂。

1、甲状腺素替代治疗

为控制病情与改善预后的关键。本病一旦确诊，应尽早补充甲状腺素，以改善机体代谢和功能，能够从根本上缓解昏迷、低体温及低血压，降低病死率。首选碘塞罗宁，由于患者肠道黏膜水肿，口服疗效不确定，通常先采取静脉给药，待清醒后改为口服。如果没有碘塞罗宁，也可补充左甲状腺素。需要注意的是，对于有心脏病史者，应采取较低剂量。

2、糖皮质激素

本病患者肾上腺皮质功能相对不足，应用甲状腺素替代治疗后，此现象更为明显，故需补充糖皮质激素，如氢化可的松，待清醒后逐渐减量。

碘塞罗宁、左甲状腺素、氢化可的松

一般无需手术治疗。并发麻痹性肠梗阻时，如果胃肠减压等非手术治疗失败，必要时需行盲肠造口术。

粘液性水肿昏迷的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

粘液性水肿昏迷的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

头48小时的救治对本病预后至关重要，及时治疗者病情可在1周内逐渐恢复，未及时治疗者，预后差，呼吸衰竭为主要死亡原因。本病既往死亡率高达80%，随着诊治水平的提高，病死率已下降至20%左右。此外，体温明显下降、昏迷时间延长、低血压、恶病质等因素，均会影响患者预后。

1、本病较为罕见，患者在发生昏迷后，容易出现误诊、误治，延误病情。

2、本病为危急重症，如果未及时治疗，可并发呼吸功能衰竭、脓毒血症、多器官功能障碍综合征等严重并发症，危及生命。

本病无法自愈，需尽早治疗。

部分患者经早期治疗，可逐渐恢复，但甲状腺功能减退仍需使用甲状腺素终生替代治疗。

患者经及时诊治，待病情恢复后，仍应注意日常生活管理，避免相关诱发因素。最重要的是按医嘱用药，定期复查，监测病情，根据激素水平调整药物剂量。

1、待病情恢复后，患者仍需终生进行甲状腺素替代治疗，患者应坚持长期用药，遵医嘱按时按量服药，切不可随意停药或换药，如有不良反应的发生，应及时咨询医生。

2、平时应慎用镇静药、麻醉药、止痛药等。

3、患者因其他原因接受手术治疗前，应由医生调整甲状腺素用量，以保证机体甲状腺素水平达到正常水平。

1、甲减患者在寒冷季节应加强保暖，保持室内温湿度适宜，避免受凉。

2、保持积极、乐观的心态，避免情绪剧烈波动。

3、保持作息规律，保证充足睡眠，避免过度劳累。

4、病情稳定后，可适当进行体育锻炼，如散步、打太极拳、做保健操等，增强体质。

5、加强个人卫生，勤洗澡、勤换衣物，可局部涂抹润肤霜，预防皮肤干裂、脱屑。

6、呼吸道传染病高发季节，应避免前往人员密集的场所，外出佩戴口罩。

患者及家属在日常生活中，应学习监测心率、血压、体温，一旦出现低体温、低血压、心动过缓、呼吸浅慢等，应立即就医。

遵医嘱，定期复查甲状腺功能，以评估治疗效果，及时调整治疗方案。

患者在治疗期间，应根据病情调整饮食方案，康复后仍需按照甲减饮食原则进行饮食管理。

1、治疗期间

无法进食者，需通过鼻饲营养液，以保证热量供应；待清醒后，可从流质饮食逐步改为半流质饮食、正常饮食，给予高蛋白、高维生素、高热量食物。

2、康复后

（1）因缺碘引起的甲减患者应吃含碘较多的食物和蔬菜，如选用适量海带、紫菜，可用碘盐、碘酱油、碘蛋和面包加碘。炒菜时要注意，碘盐不宜放入沸油中，以免碘挥发而降低碘浓度。

（2）甲减时小肠黏膜更新速度减慢，消化液分泌腺体受影响，酶活力下降，一般白蛋白下降，故应补充必需氨基酸，供给足量蛋白质，可选用蛋类、乳类、各种肉类、鱼类；植物蛋白可互补，如各种豆制品、黄豆等。

（3）有贫血者应补充富含铁质的饮食，注意补充维生素B₁₂如动物肝脏，必要时还要供给叶酸等。还要保证供给各种蔬菜及新鲜水果。

1、应避免长期大量食用致甲状腺肿作用的食物，例如卷心菜、芜菁、甘蓝、木薯等。

2、对于非缺碘导致的甲减，建议患者低碘饮食，宜限制碘的摄入。

3、原发性甲减者应限制脂肪饮食。每日脂肪供给占总热量20%左右，并限制富含胆固醇的饮食。

4、日常饮食一定要少吃盐。甲减患者由于黏液性水肿常常手足肿胀、身体发胖，咸的食物会引起水、钠潴留而加重水肿。

5、戒烟戒酒，吸烟、长期饮酒有可能会对甲状腺的功能影响很大，不利于甲减的病情。

针对本病的病因及诱因，通过以下措施，可起到有效预防的作用。

1、老年患者应定期监测甲状腺功能，及时调整用药方案。

2、甲减患者应遵医嘱坚持进行充分的甲状腺素替代治疗，不可随意停药。

3、寒冷季节，应加强保暖，适当增加甲状腺素用量。

4、慎用镇静药、麻醉药、止痛药等。

5、注意休息，避免过度劳累。

6、手术应在病情控制良好后进行，避免应激。