妊娠合并心脏病

妊娠合并心脏病（包括妊娠前已有心脏病及妊娠后新发生的心脏病）在我国产妇死因顺位中居第2位，是最常见的非直接产科死因。其发病率各国报道为1%~4%，我国约为1%。妊娠合并心脏病主要分为结构异常性心脏病、功能异常性心脏病和妊娠期特有心脏病三类。以结构异常性心脏病为主，其中先天性心脏病占35%~50%。从妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响看，妊娠32~34周、分娩期（第一产程末、第二产程）、产后3日内心脏负担最重，是心脏病孕妇的危险时期，极易发生心力衰竭。

1、结构异常性心脏病

常见有先天性心脏病、瓣膜性心脏病和心肌炎。

2、功能异常性心脏病

主要包括各种无心血管结构异常的心律失常。按照发生时心率的快慢，分为快速型和缓慢型心律失常。快速型心律失常包括室上性心律失常和室性心律失常。缓慢型心律失常以心率减慢为特征，常见有窦性心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞。

3、妊娠期特有心脏病

包括妊娠期高血压疾病性心脏病和围产期心肌病。

无传染性。

各国报道为1%~4%，我国约为1%。

无特发人群。

心脏是一个与拳头大小差不多的肌肉器官，位于胸部中央稍靠左的位置。它像一个泵，将血液泵向动脉和静脉组成的网络，进而分配到全身各处，以供应氧和各种营养物质，并带走代谢的终产物（如二氧化碳、无机盐、尿素和尿酸等），使细胞维持正常的代谢和功能。当妊娠期间心脏结构或功能出现异常，从而干扰了上述运作过程，则会出现妊娠合并心脏病。

1、结构异常性心脏病

（1）先天性心脏病

多数先天性心脏病为多基因遗传，双亲中任何一方患有先天性心脏病，其后代发生先天性心脏病及其他畸形的概率增加5倍，如室间隔缺损、肥厚型心肌病、马方综合征等均有较高的遗传性。

（2）瓣膜性心脏病

最常见的是妊娠合并风湿性心脏病，主要由感染风湿热后炎症累及心脏所致。

（3）心肌炎

可发生于妊娠任何阶段，主要病因是病毒感染（柯萨奇B型、A型、ECHO病毒、流感病毒和疱疹病毒等），其他还可由细菌、真菌、原虫、药物、毒物反应或中毒所致。

2、功能异常心脏病

主要是心电传导异常、起搏点异常。

3、妊娠期特有心脏病

包括妊娠期高血压疾病性心脏病和围产期心肌病。

（1）妊娠期高血压疾病性心脏病

以往无心脏病病史的妊娠期高血压疾病孕妇，突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭，称为妊娠期高血压疾病性心脏病，系因冠状动脉痉挛、心肌缺血、周围小动脉阻力增加、水钠潴留及血黏度增加等因素加重心脏负担而诱发急性心力衰竭。

（2）围产期心肌病

指既往无心血管疾病史的孕妇，在妊娠晚期至产后6个月内发生的扩张性心肌病，表现为心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。确切病因不清，可能与病毒感染、免疫、高血压、肥胖、营养不良及遗传等因素有关。

妊娠合并心脏病主要表现为呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、肝大、水肿等心力衰竭症状。25%~40%患者出现相应器官栓塞症状。轻者仅有心电图T波改变而无症状。

1、孕、产妇的并发症

（1）心力衰竭

是妊娠合并心脏病常见的严重并发症，也是妊娠合并心脏病孕产妇死亡的主要原因，由于妊娠期及分娩期血流动力学的巨大变化，心力衰竭最容易发生在妊娠32~34周、分娩期及产褥早期。以急性肺水肿为主要表现的急性左心衰多见，常为突然发病。病情加重时可出现血压下降、脉搏细弱，神志模糊，甚至昏迷、休克、窒息而死亡。

（2）感染性心内膜炎

是指由细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生的心瓣膜或心壁内膜炎症。最常见的症状是发热、心脏杂音、栓塞表现。若不及时控制，可诱发心力衰竭。

（3）缺氧和发绀

妊娠时外周血管阻力降低，使发绀型先天性心脏病的发绀加重；非发绀型左至右分流的先天性心脏病，可因肺动脉高压及分娩失血，发生暂时性右至左分流引起缺氧和发绀。

（4）静脉栓塞和肺栓塞

妊娠时血液呈高凝状态，若合并心脏病伴静脉压增高及静脉淤滞者，有时可发生深部静脉血栓，虽不常见，一旦栓子脱落可诱发肺栓塞，是孕产妇的重要死亡原因之一。

（5）恶性心律失常

指心律失常发作时导致患者的血流动力学改变，出现血压下降甚至休克，心、脑、肾等重要器官供血不足，多在原有心脏病的基础上发生，是孕妇猝死和心源性休克的主要原因。

2、胎儿的并发症

不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高。围产儿死亡率是正常妊娠的2~3倍。

患者应在产科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着方便穿脱的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有什么不舒服？哪里不舒服？

2、有没有因为某些因素，使您的症状加重或者缓解？

3、您做过哪些检查？检查结果如何？

4、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果怎么样?

5、您是从事什么工作的？劳累吗？

6、您孕前有过这些症状吗？

7、您这是第一次妊娠吗？

1、我的情况严重吗？对宝宝有影响吗？

2、我需要做什么检查？宝宝可以做这些检查吗？

3、我如果不治疗会有什么后果？可以在分娩后进行治疗吗？

4、怎么治？需要治疗多久？能治好吗？

5、这些治疗方法有什么风险吗？会对宝宝有不利的影响吗？

6、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

7、我还可以要二胎吗？

8、平时生活我需要注意什么？

9、我需要复查吗？多久一次？

当孕妇出现呼吸困难、心悸等症状时，应及时就医。医生首先进行体格检查，初步了解患者的情况。然后可能会建议其行血清心肌标志物检查、脑钠肽（BNP）检查、炎性标志物检测、胸部X线检查、超声心动图检查、心电图等，以进一步了解病情，明确诊断。

医生会对患者进行心脏部位的检查，了解患者心脏大小，有无异常搏动，心音是否存在异常变化，如额外心音、心脏杂音和心包摩擦音，是否存在心律不齐、肺部啰音、周围动脉的杂音和“枪击声”等。

1、血清心肌标志物检查

肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）和肌钙蛋白（cTn）I及T诊断的特异性和敏感性高，常用于急性心肌梗死、不稳定性心绞痛及急性心肌炎的诊断鉴别和预后判断。

2、脑钠肽（BNP）检查

BNP可用于心力衰竭的辅助诊断和鉴别诊断及心力衰竭、急性冠状动脉综合征和急性肺动脉栓塞患者病情危险程度的估计。

3、炎性标志物检测

血清炎性标记物水平增高反映体内有活动性炎症（如风湿热、感染性心内膜炎等）或粥样硬化病灶的炎性活动增强，对预测心血管疾病的危险性及发生严重心血管事件（如急性心肌梗死、心绞痛和脑卒中等）具有较大价值。这些炎性标记物包括高敏C反应蛋白（hs-CRP）、白介素、肿瘤坏死因子a以及细胞黏附分子等。目前，C反应蛋白临床应用较广泛。

心电图示左室肥大、ST段及T波异常改变，可伴有各种心律失常。

1、胸部X线检查

见心脏普遍增大、肺淤血。

2、超声心动图检查

显示心腔扩大，以左室、左房大为主，室壁运动普遍减弱，射血分数减少。

根据患者病史，心悸、气短、呼吸困难等典型的临床表现，再结合血清心肌标志物检查、胸部X线检查、超声心动图检查、心电图等辅助检查结果，一般可作出诊断。

纽约心脏病协会（NYHA）依据患者生活能力状况，将心脏病患者心功能分为4级：

Ⅰ级：一般体力活动不受限制。

Ⅱ级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。

Ⅲ级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。

Ⅳ级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。

医生会根据心脏病种类、病变程度、是否需手术矫治、心功能级别，进行妊娠风险评估，并综合判断心脏耐受妊娠的能力。对于不宜妊娠的孕妇需行人工流产术，妊娠晚期的孕妇，要提前选好适宜的分娩方式。

1、妊娠期

（1）决定能否继续妊娠

凡不宜妊娠的心脏病孕妇，妊娠早期建议行治疗性人工流产，最好实施麻醉镇痛。对有结构异常性心脏病者应给予抗生素预防感染。对于妊娠中期就诊者，终止妊娠的时机和方法应根据医疗条件、疾病严重程度、疾病种类及心脏并发症等综合考虑。

①可以妊娠：心脏病变较轻，心功能Ⅰ~Ⅱ级且既往无心力衰竭史，亦无其他并发症，妊娠风险低级别者，可以妊娠。但应告知妊娠和分娩可能加重心脏病或出现严重心脏并发症，甚至危及生命。同时动态进行妊娠期风险评估，并从妊娠早期开始定期进行孕期检查。

②不宜妊娠：心脏病变复杂或较重、心功能Ⅲ~Ⅳ级、有极高孕产妇死亡和严重母儿并发症风险者，不宜妊娠。年龄在35岁以上，心脏病病程较长者，发生心力衰竭的可能性极大，也不宜妊娠。对于有可能行矫治手术的心脏病患者，应建议在孕前行心脏手术治疗，术后再由心脏科、产科医师共同行妊娠风险评估，患者在充分了解病情及妊娠风险的情况下再妊娠。

（2）加强孕期保健

①产前检查的频率：自妊娠早期开始进行产前检查，并告知妊娠风险和可能会发生的严重并发症，建议在二级以上妇产专科或综合医院规范进行孕期保健；妊娠风险低者，产前检查频率同正常妊娠。每次检查应进行妊娠风险评估，妊娠风险分级增高，产前检查次数增加。妊娠32周后，发生心力衰竭的概率增加，产前检查应每周1次。发现早期心力衰竭征象，应立即住院。孕期经过顺利者，亦应在36~38周提前住院待产。

②产前检查内容：除常规的产科项目外，应增加评估心功能的检查，并询问患者的自觉症状，加强心率（律）和心肺的听诊。产科医师和心脏专科医师共同评估心脏病的严重程度及心功能。

③胎儿监测：先天性心脏病患者的后代发生先天性心脏病的风险为5%~8%，妊娠期进行胎儿心脏病的筛查，发现胎儿严重复杂心脏畸形可以尽早终止妊娠；母体患心脏病的种类、缺氧的严重程度、心功能状况、妊娠期抗凝治疗、是否出现严重心脏并发症等均可引起胎儿并发症，如流产、早产、胎儿生长受限、低出生体重、胎儿颅内出血、新生儿窒息和新生儿死亡等。妊娠28周后进行胎儿脐血流、羊水量和无应激试验（NST）等监测。

（3）防治心力衰竭

①休息：保证充分休息，避免过劳及情绪激动。

②饮食：要限制过度加强营养而导致体重过度增长，以整个妊娠期不超过12kg为宜。保证合理的高蛋白、高维生素和铁剂的补充，妊娠20周以后预防性应用铁剂防止贫血，适当限制食盐量，一般每日食盐量不超过4~5g。

③预防和积极治疗引起心力衰竭的诱因：预防上呼吸道感染，纠正贫血，治疗心律失常。孕妇心律失常发生率较高，对频繁的室性期前收缩或快速室性心律，必须用药物治疗。防治妊娠期高血压疾病和其他合并症与并发症。

④动态观察心脏功能：定期进行超声心动图检查，测定心脏射血分数、每分心排出量、心胜排血指数及室壁运动状态，判断随妊娠进展的心功能变化。

⑤心力衰竭的治疗：一旦发生急性心衰，需多学科合作抢救。根据孕周、疾病的严重程度及母儿情况综合考虑终止妊娠的时机和方法。

（4）终止妊娠的时机

①心脏病妊娠风险低且心功能Ⅰ级者可以妊娠至足月，如不伴有肺动脉高压的房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭；不伴有心脏结构异常的单源、偶发的室上性或室性期前收缩等。但若出现严重心脏并发症或心功能下降则提前终止妊娠。

②妊娠风险较高但心功能Ⅰ级的心脏病患者可以妊娠至32~36周终止妊娠，但必须严密监护，必要时可提前终止妊娠。

③属妊娠禁忌的严重心脏病患者，一旦诊断需尽快终止妊娠。

2、分娩期

（1）经阴道分娩

心脏病妊娠风险低且心功能Ⅰ级者通常可耐受经阴道分娩。胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩。分娩过程中需要心电监护，严密监测患者的自觉症状、心肺情况、避免产程过长；有条件者可以使用分娩镇痛，以减轻疼痛对于血流动力学的影响。

①第一产程：安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪。无分娩镇痛者适当应用地西泮、哌替啶等镇静剂。密切注意血压、脉搏、呼吸、心率。一旦发现心力衰竭征象，应取半卧位，高浓度面罩吸氧，并给去乙酰毛花苷加于25%葡萄糖注射液内缓慢静脉注射，必要时4~6小时重复给药一次。产程开始后即应给予抗生素预防感染。

②第二产程：要避免用力屏气加腹压，应行会阴切开术、胎头吸引术或产钳助产术，尽可能缩短第二产程。

③第三产程：胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，以防腹压骤降而诱发心力衰竭、为防止产后出血过多而加重心肌缺血和心力衰竭，可静脉注射或肌内注射缩宫素，禁用麦角新碱，产后出血过多时，应及时输血、输液，注意输液速度不可过快。

（2）剖宫产

对有产科指征及心功能Ⅲ~Ⅳ级者，均应择期剖宫产，心脏病妊娠风险分级高但心功能Ⅱ级者，也考虑择期剖宫产。主张对心脏病产妇放宽剖宫产术指征，减少产妇因长时间宫缩所引起的血流动力学改变，减轻心脏负担。不宜再妊娠者，可同时行输卵管结扎术。

3、产褥期

分娩后3日内，尤其产后24小时仍是发生心力衰竭的危险时期，产妇须充分休息并密切监护。产后出血、感染和血栓栓塞是严重的并发症，极易诱发心力衰竭，应重点预防。不宜再妊娠的阴道分娩者，可在产后1周行绝育术。

医生会在经阴道分娩时，根据病情使用地西泮、哌替啶、乙酰毛花苷、葡萄糖注射液、缩宫素等药物。

地西泮、哌替啶、乙酰毛花苷、葡萄糖注射液、缩宫素

对于符合手术指征的患者，医生会根据情况给予剖宫产手术方法终止妊娠。

本病的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

心脏病孕、产妇的主要死亡原因是心力衰竭。规范的孕期保健或干预可早期发现或减少心力衰竭发生。

妊娠合并心脏病可发生心力衰竭、心律失常等多种严重并发症，直接危害母儿的健康及生命。

本病经积极治疗，多能缓解症状，改善心脏功能。

患者在日常生活中应保持良好的心态，积极配合治疗，注重自我管理，帮助患者顺利安全地度过妊娠期。

1、家属应为患者提供舒适卫生的居住环境，每天开窗通风，保持空气清新。

2、患者应注意休息，保证充足的睡眠，减少机体消耗，促进机体恢复。

3、患者可在身体耐受下适当进行体育锻炼，增强体质，提高机体耐受力。

4、注意个人及周围环境卫生，患者应勤洗手、洗澡。

5、患者要注意保证大小便的通畅，避免憋尿或者便秘。

患者在积极配合医生治疗的同时，还应重视饮食护理，养成良好的饮食习惯，有利于控制病情，有利于胎儿的生长发育。

1、进食的餐次、数量、种类及时间应根据孕妇的食欲和孕吐反应的轻重及时进行调整，少食多餐，保证进食量。

2、选择清淡、低盐、易消化的食物，有利于降低妊娠反应。

3、适当增加营养，保证优质蛋白的摄入。如鸡、鸭、蛋、鱼、虾等。

4、多食含钙丰富的食物。如排骨、牛奶、干果等，还应服用钙剂。

5、多摄入富含叶酸的食物并服用叶酸。妊娠早期叶酸缺乏可增加胎儿发生畸形及早产的危险。可注意多吃动物肝脏、深绿色蔬菜及豆类等，也可服用叶酸。

1、患者要戒烟酒，包括避免吸入二手烟。

2、患者忌食辛辣刺激、肥甘厚腻、生冷食品。

3、禁止高盐高糖饮食。

以下措施可以降低本病的发生风险：

1、加强孕前体检。

2、对于已知心脏病病人，应在合理评估下备孕。

3、孕期避免接触放射线或者有毒物质。