肾前性肾功能不全

肾前性肾功能不全，又称为肾前性肾功能衰竭，是指由于多种肾前性因素导致肾脏血流灌注不足，从而引起短时间内患者肾功能突然下降而出现的临床综合征，属于急性肾损伤。本病的病因包括有效血容量不足、心排血量降低、全身血管扩张、肾动脉收缩、肾自主调节反应受损等诸多因素。大多数患者以少尿为主要症状，少数患者可表现为非少尿型急性肾功能不全。肾前性肾功能不全的治疗包括对因治疗、对症治疗、急性期治疗、一般治疗、药物治疗和手术治疗。本病预后主要取决于原发疾病严重程度、合并症严重程度、肾功能减退程度、诊治时机等综合因素。

无传染性。

急性肾损伤在综合性医院中住院患者的发病率约为3%~10%，在重症监护病房发病率约为30%~60%，其中，肾前性肾功能不全是急性肾损伤最常见的类型，约占全部的55%。

好发于各种原因导致的有效血容量减少者，以及肾血流动力学改变者。

肾前性肾功能不全的病因统称为肾前性因素，以各种原因导致的有效血容量不足、心排血量降低、全身血管扩张、肾动脉收缩、肾自主调节反应受损等多见。

1、有效血容量不足

（1）出血：如外伤、手术、产后、出血性疾病。

（2）体液丢失：如呕吐、腹泻、引流导致体液从胃肠道丢失；利尿药应用过度、尿崩症、肾上腺皮质功能不全等导致肾脏液体丢失；烧伤、高热等导致皮肤黏膜体液丢失。

（3）向细胞外液转移：如胰腺炎、挤压综合征、低白蛋白血症等情况下导致体液流向组织间隙，导致循环血容量不足。

2、心排血量降低

（1）心脏疾病：如心肌病、瓣膜病、心包炎、心律失常等，可导致心脏每次搏动排出血量减少。

（2）肺动脉高压、肺栓塞、正压机械通气：均可导致肺循环压力增大，进而导致心排血量降低。

3、全身血管扩张

（1）药物：包括降压药、降低心脏后负荷药物、麻醉药等。

（2）脓毒血症、肝硬化失代偿期以及过敏反应：均会导致全身血管扩张，进而导致有效循环血量减少。

4、肾动脉收缩

如药物（肾上腺素、去甲肾上腺素、麦角胺）、高钙血症、脓毒血症等。

5、肾自主调节反应受损

应用血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药、非甾体抗炎药、环孢素等。

肾前性肾功能不全首先会经过肾前性少尿，或称肾前性氮质血症阶段，若此时未及时处理，则会进展为急性肾小管坏死。患者起初表现以少尿与容量不足的症状为主，随着病情进展，少尿加重并出现一系列全身并发症，如病情得到有效控制则最终会转为多尿。

1、少尿

患者一般会出现尿量减少，而不会无尿，尿量每天在50～400ml。

2、容量不足的表现

如皮肤干燥、皮肤弹性变差、心慌、心悸等表现，是各种病因导致血容量不足之后的症状。

1、肾前性少尿

肾前性肾功能不全早期，仅有尿量减少的表现。肾脏尚能通过自我调节来维持肾功能正常。若血容量依然不足，血压过低，超过肾脏自我调节能力则出现肾功能下降，但短期内并无明显的肾实质损伤。如果肾灌注量减少能在6小时内得到纠正，则肾功能可迅速恢复，不会造成永久性肾损害。但若低灌注持续，可发生肾小管上皮细胞明显损伤，继而发展为急性肾小管坏死。

2、急性肾小管坏死

（1）起始期：此期即肾前性少尿阶段。

（2）维持期：又称少尿期。该期一般持续7~14天，但也可短至数天，长至4~6周，肾功能保持在低水平。许多患者可出现少尿（＜400ml/d）、无尿（＜100ml/d）。但也有些患者尿量在400ml/d以上，称为非少尿型急性肾损伤，其病情大多较轻，预后较好。然而，不论尿量是否减少，随着肾功能减退，可出现一系列临床表现。

（3）恢复期：从肾小管细胞再生、修复，直至肾小管完整性恢复称为恢复期。肾功能逐渐恢复正常或接近正常范围。少尿型患者开始有多尿表现，在不使用利尿剂的情况下，每日尿量可达3000~5000ml，或更多。通常持续1~3周，继而逐渐恢复。与肾功能相比，肾小管上皮细胞功能（溶质和水的重吸收）的恢复相对延迟，常需数月才能恢复。少数患者可遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷。

1、感染

为肾前性肾功能不全常见而严重的并发症，也是少尿期主要死因，多为肺部、尿路、胆道等部位感染和败血症。

2、消化系统

食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血。

3、呼吸系统

表现为呼吸困难、咳嗽、憋气等症状。除感染外，主要是因少尿导致容量负荷过多，出现了急性肺水肿。

4、循环系统

表现为心慌心悸、头晕目眩，甚则突发严重呼吸困难、不能平卧、大汗淋漓、咳粉红色泡沫样痰等。多因少尿和未控制饮水，以致体液过多，出现高血压及心力衰竭表现；因毒素蓄积电解质紊乱、贫血及酸中毒引起各种心律失常及心肌病变。

5、神经系统

出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状。

6、血液系统

可有出血倾向及轻度贫血表现。

7、水、电解质和酸碱平衡紊乱

表现为体内水过多、代谢性酸中毒、高血钾、低钠血症、低钙和高磷等。

病情危急者应及时到急诊科就诊，病情平稳者到肾内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、最好安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您的主要症状是什么？

2、这些症状持续了多长时间了？

3、排尿正常吗？有出现过少尿或无尿的表现吗？

4、有没有其他疾病？如高血压、心律失常等？

5、最近有没有受伤出血？

6、最近有没有服用某些药物？

7、具体药名是什么？用法和用药剂量是什么？

1、我为什么会出现肾前性患肾功能不全？

2、这个病有什么危害？

3、我需要做哪些检查？

4、我需要住院吗？

5、我现在需要什么治疗方法？能治好吗？

6、这些治疗方法有什么风险吗？

7、治疗费用大概是多少？

8、治疗周期大概多久？

9、治疗以后会复发吗？

10、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

11、我需要复查吗？多久一次？

12、回家后我需要注意些什么？

13、我需要控制饮食吗？

本病一般发生在住院期间，当患者有心肺原发病，或有大量失血失液病史，或有相关药物使用史，或出现少尿等症状应及时询问医生以评估病情。医生会先了解病史，然后进行体格检查初步了解患者健康状态，如果怀疑该病，会建议患者做血液检查、尿液检查等实验室检查及肾脏超声显像、腹部X线等影像学检查。

医生会对患者进行仔细的体格检查。

1、患者可能会有皮肤及黏膜干燥、弹性差。

2、患者可能有脉搏加快、低血压或脉压缩小。

1、血液检查

一般从肘部静脉取血，判断患者是否有肾功能下降及贫血和电解质紊乱等并发症。患者可有轻度贫血、血肌酐和尿素氮进行性升高、血清钾浓度升高、血pH值和碳酸氢根离子浓度降低、血清钠浓度正常或偏低、血钙降低、血磷升高。

2、尿液检查

进行尿量观察一般需留置导尿管观察24小时尿量的变化，通过尿量减少基本可判断肾脏功能出现问题。进行尿液分析一般需要留取中段尿，在输液、使用利尿药及高渗药物前进行，否则会影响结果。可用于判断疾病的进展过程，区分急性肾小管损伤和肾前性少尿。

1、肾脏超声显像

是本病首选的检查方式。急性肾衰竭时可见肾脏充血与水肿，体积增大，皮质增厚，回声均匀增高，肾锥体肿大，回声明显减低，与皮质间界限清楚。

2、腹部X线检查

可见肾脏增大。

肾前性肾功能不全的病因一般较好辨别，医生通过病史、临床表现及辅助检查结果即可做出临床诊断，诊断过程中需与慢性肾功能不全以及其它类型的急性肾损伤相鉴别。

1、急性肾损伤的诊断标准

其诊断标准为肾功能在48小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高≥0.3mg/dl（26.5umolL），或7天内血清肌酐增至≥1.5倍基础值，或尿量＜0.5ml/（kg·h），持续时间＞6小时。

2、肾前性肾功能不全的诊断标准

（1）具有导致肾脏缺血的基础病因，如脱水、失血、休克、严重心力衰竭、严重肝功能衰竭或严重肾病综合征等。

（2）尿量减少（不一定达到少尿）、尿钠排泄减少（＜20mmol/L）、尿比重增高（＞1.020）、尿渗透压增高＞500mOsm/（kg·H20）。

（3）血肌酐及尿素氮增高，且二者增高不成比例，尿素氮增高更明显（当二者均以mg/dl做单位时，尿素氮/血肌酐比值＞15）。

（4）尿常规基本正常。

同时满足以上两个条件者，即可诊断。

1、慢性肾功能不全

一般存在慢性肾脏病病因，如有引起慢性肾脏病的疾病（系统性红斑狼疮等）或长期应用肾毒性药物等。表现如较长时间水肿、腰酸、蛋白尿和血尿史等，以及较长时间的夜尿增多、乏力、食欲缺乏和面色苍白等贫血貌、头发干枯等。影像学检查一般见肾脏缩小，实验室检查见贫血明显，可有肾性骨病发生。而急性肾损伤有相关病史，如导致有效血容量不足的各种疾病和血容量不足表现（直立性低血压、低血压等）、肾毒性药物或毒物接触史、泌尿系梗阻等肾功能快速减退表现，如短时间内出现进行性加重的尿量减少、胃肠道症状，甚至血清肌酐进行性升高等。由血容量不足所致者可见皮肤干燥、弹性差，以及脉搏加快、低血压或脉压缩小等；由药物所致者可见皮疹等；因尿量减少出现水钠潴留时，可见水肿，甚至肺部湿啰音。影像学检查一般见肾脏增大，实验室检查见短时间内贫血不明显，无肾性骨病发生。

2、其它类型的急性肾损伤

肾前性肾功能不全需与肾性、肾后性急性肾损伤进行鉴别，其中肾前性和肾后性的肾损害是为可逆转的，肾性急性肾损伤的病变发生在肾小球、肾血管或肾间质，需要针对性治疗。首先，若有病史如双侧尿路梗阻或前列腺肥大史、盆腔脏器肿瘤或手术史等，临床表现为突发完全无尿或间歇性无尿，B超等影像学证实梗阻病变存在，则为肾后性急性肾衰竭。若无相关依据则排除肾后性诊断，判断有无肾前性的证据，如果有导致肾缺血的明确病因，表现为直立性低血压或尿量减少，尿诊断指数符合肾前性改变，尿素氮/血肌酐增高不成比例及补液或利尿试验后尿量增加则可判断为肾前性。

肾前性肾功能不全的治疗原则为尽早识别并纠正可逆病因，及时采取干预措施避免肾脏受到进一步损伤，维持水、电解质和酸碱平衡，积极防治并发症，适时进行血液净化治疗。

1、高钾血症的治疗

轻度高钾血症（＜6.0mmol/L)，应严格限制富含钾的食物和药物的摄入。如血清钾＞6.5mmol/L，则应紧急处理。严重的高钾血症应尽快行透析治疗予以纠正。

2、代谢性酸中毒

轻度代谢性酸中毒可暂时密切观察和口服碳酸氢钠，严重者宜行透析治疗。

3、急性左心衰竭

药物治疗以扩血管为主，减轻心脏负担。本病并发心力衰竭时应用利尿药和强心药疗效差，通过透析清除水分治疗容量过负荷所致心力衰竭最为有效。

4、感染

应尽早根据细菌培养和药物敏感试验合理选用对肾脏无毒性抗生素，并注意调整药物剂量。

1、卧床休息。

2、避免使用肾毒性药物。

3、注意饮食及营养支持，总能量摄入应为基础能耗量的1.3倍，主要由碳水化合物和脂肪供应；消耗过高、营养不足及接受透析的患者可适当增加蛋白质摄入量；酌情限制水分、钠盐和钾盐摄入。

1、血管解痉药物

如氨茶碱、罂粟碱、利尿合剂等，可用于治疗肾脏血管痉挛引起的肾脏缺血，能够增加肾内毒素的排泄。

2、利尿剂

如呋塞米，能够有效改善肾脏血液循环，减轻肾间质水肿，且毒性较低。

3、甲状旁腺激素

适用于血管内溶血引起者，有较好的扩张血管及利尿作用，可增加肾内毒素的排泄。

4、降血钾药物

包括应用10%葡萄糖酸钙、5%碳酸氢钠、50%葡萄糖溶液加胰岛素、阳离子交换树脂等。

5、升压药物

对于补液后仍存在少尿的患者，应选用能维持血压又可以保护肾血流量和肾功能的升压药，如多巴胺等。

氨茶碱、罂粟碱、利尿合剂、呋塞米、甲状旁腺激素、10%葡萄糖酸钙、5%碳酸氢钠、50%葡萄糖溶液加胰岛素、阳离子交换树脂、多巴胺

小部分患者可能需要进行肾移植。

若出现严重高钾血症（＞6.5mmol/L）、代谢性酸中毒（pH＜7.15）、容量负荷过重对利尿剂治疗无效、心包炎和严重脑病等，需要透析治疗。重症患者倾向于早期进行透析，可帮助控制病情。

1、暂时性血管通路的建立

进行透析治疗需要经过血管通路，目前一般采用中心静脉经皮插管法，常用插管部位为股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉。选定好适宜的血管后，医生会进行消毒、铺巾，之后会在麻醉下将一根导管送入血管内。

2、透析治疗

透析时患者一般平卧，血液从导管通过管道引入透析机，滤过血液中的有害物质后再通过管道流回自身。

肾前性肾功能不全的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

肾前性肾功能不全的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

维持液体平衡：本病早期需积极恢复有效血容量，包括静脉补液、降低后负荷，以改善心排血量、调节外周血管阻力至正常范围。快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血容量，对防止肾功能恶化非常重要。但若病程进展为急性肾小管坏死则需控制液体摄入量，严密观察全身及体重变化，防止血容量过多。

肾前性肾功能不全如能早期诊断和治疗，肾功能多可恢复，死亡率小于10%。若未及时控制，可能会导致各种危重并发症出现，死亡率升高，也可能导致肾功能无法恢复，变为慢性肾功能不全。

1、本病若未及时控制，可能会出现各种急重并发症如高钾血症、急性心衰等。在ICU患者中，急性肾损伤的死亡率高达50%~80%。

2、本病若未早发现早治疗，可能会导致肾功能无法恢复，病程迁延为慢性肾功能不全。

本病一般无法自愈，需及时就医。

本病经早期诊断、及时治疗、去除致病因素等，一般可获得临床治愈。

肾前性肾功能不全病情进展迅速，日常生活中一定要密切监测病情变化，加强护理，并积极配合治疗，促进疾病恢复。

1、心理特点

肾前性肾功能不全因病情不断发展、并发症较多，患者往往产生意志低落、恐惧、悲观、失望等情绪，一方面畏惧死亡，另一方面又对治疗和生活失去信心。

2、护理措施

家属要多与患者进行交流，并鼓励其培养兴趣爱好，如听歌、看电影、养花等情调高雅而不劳累的活动作为业余爱好等，使患者养病时精神有所寄托，帮助其树立战胜病魔的信心与勇气，积极配合医生治疗。

1、患者要注意休息，病情危急者应严格卧床休息，避免过度劳累，以免加重病情。病情逐渐稳定后，可在医生指导下适当活动，以增强体质。

2、家属应为患者营造清静安逸、阳光充足、干燥避风、空气清新、环境优美的休养居室。此外，还应注意环境的安全，避免磕碰、外伤等，以免引起出血。

3、日常生活中，患者要勤换衣物，保持自身的干净整洁。出现皮肤瘙痒时，尽量避免搔抓，以防皮肤细菌感染而加重病情。卧床患者要防止压疮，每隔2~3h翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等；保持床铺、皮肤的清洁干燥，家属可常用温水给患者擦拭身体，并进行局部按摩等。注意口腔护理，在餐前及早晚注意刷牙、漱口，减轻口腔异味，防止口腔感染，增进食欲。

1、注意监测生命体征，主要包括呼吸、体温、脉搏和血压。

2、定期在医院检查机体各项指标，如血糖、血脂、尿酸等，按时随访。

3、治疗期间如出现头痛、恶心、呕吐、少尿、腰痛等不适症状，应及时来医院进行诊治，以免延误病情。

合理膳食对治疗和控制疾病发展有积极意义，患者日常生活中应根据病情的进展及严重程度，合理搭配饮食。

1、消耗过高、营养不足及接受透析的患者可食用优质动物蛋白，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼肉，这样既可减轻肾脏负担，又能保证机体营养，延缓疾病的进展。严重肾功能不全患者，需进一步减少蛋白质的摄入，可用玉米淀粉、藕粉等代替主食。患者有水肿、高血压时应给予低盐、低钠饮食。

2、患者还应适量补充维生素及矿物质，推荐摄入热量高而蛋白相对低的食物，如白薯、山药、芋头、藕、南瓜、粉丝等。为防止营养不良，要注意补充新鲜的蔬菜、水果，如西红柿、鸭梨、苹果等。

3、当病人进食少时，可适当增加一些糖或植物油以增加热能，满足身体的基本需要。

4、贫血者，可适当补充富含叶酸及铁的食物，如动物血、内脏以及深绿色蔬菜等。

5、对于无明显水肿、且尿量保持在1000毫升以上的病人，饮水不必限制。因为过分限制饮水，对于保护残存的肾功能并无好处。

1、忌辛辣、油腻的食物，如辣椒、胡椒、花椒、茴香、大料、香菜、五香粉等，另外巧克力、瓜子、花生等易上火的食品，也不宜服用，容易造成血压升高，还可能引起过敏。

2、尽量减少植物蛋白的摄入，如花生、豆类、豆制品（如豆浆、豆腐）、玉米、蘑菇、木耳等。植物蛋白是粗蛋白，由于人体对植物蛋白的利用率较低，进食后人体所产生的代谢废物增多，会加重肾脏负担，使血肌酐、尿素氮升高，病情恶化。

3、避免食用腌制或高盐的食物，如泡菜、咸菜、大酱等。

4、慎食含钾高的食物，如蘑菇、土豆、海带、萝卜干、木耳、银耳、紫菜、菜花、油菜、火腿、榨菜、干贝、杏仁、莲子、百合、核桃、柿饼、黑枣、橘子、西瓜、香蕉等。

5、避免食用蛋黄、全麦面包、薏苡仁、坚果类等高磷食物。

以下措施可能预防本病的发生：

1、预防和控制心律失常、高血压、慢性肾炎等基础病。

2、避免服用肾毒性药物。

3、注意自我保护，避免外伤出血。