Shy-Drager综合征

Shy-Drager综合征（Shy-Drager syndrome，SDS），又称为特发性直立性低血压、夏-德综合征等，是一种多发生于中老年人的进行性神经系统变性疾病。本病于1960年，首次由夏伊（Shy）和德雷格尔（Drager）进行了全面的报道，故而得名。既往将Shy-Drager综合征划分为多系统萎缩A型（以自主神经障碍为突出表现），但随着研究深入，目前发现Shy-Drager综合征患者多伴有帕金森综合征和（或）小脑综合征，与多系统萎缩其他类型（橄榄脑桥小脑萎缩、黑质纹状体变性）实则为同一组疾病，只是不同部位神经元萎缩的先后次序和组合方式不同。因此Shy-Drager综合征这一疾病名称已于1998年在国际上被正式弃用，目前仅保留橄榄脑桥小脑萎缩（多系统萎缩C型）和黑质纹状体变性（多系统萎缩P型）。

无传染性。

目前，欧美国家报道的平均发病率约为0.6/10万，50岁以上人群的平均发病率约为3.0/10万，我国尚无确切的发病率报道。

好发于中老年男性。

本病的病因及发病机制尚未明确。目前认为，本病是一种少突胶质细胞α-突触核蛋白病，患者由于少突胶质细胞包涵体（主要成分为α-突触核蛋白）形成，影响少突胶质细胞和轴索之间的营养转运，从而导致多发的神经元继发性损伤。另外，相关研究显示，小部分患者存在COQ2、SNCA等基因突变，提示遗传因素也可能参与发病。

患者通常在50~60岁发病，平均发病年龄56.2岁，多见于男性，临床表现包括不同程度的自主神经功能障碍症状、帕金森症状和小脑性共济失调症状3方面。早期症状呈现多样化，患者早期常因单一症状就诊于相应的专科门诊，从而造成误诊、漏诊。

1、自主神经功能障碍症状

患者均存在不同程度的自主神经功能障碍症状，最常累及泌尿生殖系统和心血管系统。

（1）泌尿生殖系统功能障碍：几乎所有男性患者存在勃起功能障碍，约半数男性患者以勃起功能障碍为首发症状，女性患者则以闭经、性快感缺失为主。其他泌尿生殖系统受累表现包括尿频、尿急、尿失禁、夜尿增多等，也可表现为排尿费力、尿流间断、尿线细而无力、排尿不尽感、重复排尿等。

（2）心血管系统功能障碍：主要表现为体位性低血压，患者平卧时血压正常，站立后血压下降30mmHg以上，从而在站立后出现反复黑矇、眩晕、晕厥。患者体位性低血压症状呈逐渐加重趋势，早期需要直立相当时间才出现症状，后期可在直立1~2小时后即发生晕厥，严重者每次变换为直立性体位即可发生晕厥。

（3）其他神经功能障碍症状：包括便秘、腹泻、局部或全身发汗异常（多汗、少汗、无汗）、皮肤温度降低等。

2、帕金森症状

部分患者在病程中，出现帕金森综合征症状，主要包括运动迟缓、肌强直、震颤或姿势不稳，但帕金森病的搓丸样震颤少见。

3、小脑性共济失调症状

部分患者在病程中，出现小脑性共济失调症状，主要包括步态蹒跚、易跌倒、上肢笨拙、笔迹不佳、构音障碍（发音困难、说话缓慢含糊）等。

4、其他

（1）睡眠障碍：患者可在早期出现各种形式的睡眠障碍，也具有一定的临床特征。主要包括白天过度嗜睡、睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征等。

（2）呼吸功能障碍：约30%的患者可在清醒或睡眠时发出高调的吸气声，称为喘鸣，可能与患者疑核运动神经元丢失、声带麻痹等有关。

（3）其他：少数患者还可出现肌肉萎缩、注意力下降、情绪失控、淡漠、抑郁、焦虑等。

本病呈逐渐进展，约50%患者在帕金森运动症状出现后的3年内行走需依赖助行器或家人扶持，约60%患者5年后需借助轮椅，6~8年后通常需完全卧床。

Shy-Drager综合征，早期可因肌肉无力、平衡感差等出现跌倒，造成外伤；晚期可因长期卧床并发褥疮、肺部感染、误吸、泌尿系感染、深静脉血栓形成等严重并发症，甚至发生猝死。

1、突然出现发作性晕厥、意识丧失。

2、突然发生误吸、呼吸困难。

3、突发心律失常。

4、出现其他危急的情况。

以上均需立即去急诊科就诊，或拔打120急救电话。

1、反复出现体位性低血压、一过性黑矇。

2、中年患者出现勃起功能障碍、闭经，伴尿频、尿急、尿失禁等。

3、伴有运动迟缓、肌强直、震颤。

4、伴有喘鸣、睡眠障碍、共济失调等。

5、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

若出现上述情况，应及时到院就诊。

1、病情危急时，应立即前往急诊科救治。

2、病情稳定者，可前往神经内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会针对运动症状进行体格检查，着便于活动的衣物和舒适的鞋子以便配合运动。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、都有哪里不舒服？什么时候开始出现这些症状？

2、最先出现的症状是什么呢？

3、自从发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

4、是否有高血压、高血脂、糖尿病的基础疾病？

5、最近睡眠怎么样？

6、最近会不会比以前变得爱出汗了？

7、您最近情绪上有没有什么变化？

8、都做过什么检查？检查结果如何？

9、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

10、家里有人有类似的情况吗？

1、我的病是什么原因造成的？

2、需要做哪些检查？

3、需要如何治疗？

4、情况严重吗？能治好吗？

5、治疗的风险大吗？

6、这种病会复发吗？

7、如果住院的话，需要住院治疗多久？

8、需要做手术吗？

9、需要复查吗？多久复查一次？

10、平时需要注意些什么？

当患者出现勃起功能障碍、闭经、体位性低血压等症状时，需及时就医。医生会对患者进行体格检查，以及仰卧位去甲肾上腺素测定、蛋白质错误折叠循环扩增、脑脊液神经纤维轻链检测、基因检测、头部MRI、膀胱超声、¹⁸氟-脱氧葡萄糖PET、直立倾斜试验、多导睡眠图、肛门括约肌肌电图、电子喉镜检查、¹²³I-间碘苄胍心肌显像、发汗试验、病理检查等检查。

1、视诊

医生通过视诊，可以判断有无肌肉萎缩、姿势畸形、面部表情异常、皮肤粗糙等。

2、触诊

医生通过触诊，可以判断有无手脚发凉、皮温下降、肌张力障碍、关节活动度异常等。

3、叩诊

医生通过叩诊，可以评估器官的位置、大小和密度。叩诊在本病的诊断中作用较小。

4、听诊

医生通过听诊，可以判断有无心脏杂音、呼吸音异常等。

5、测量血压

测量患者的血压，特别是在站立和平卧两种体位下的血压。这可以帮助识别患者是否存在直立性低血压。

6、神经系统专科检查

医生通过神经系统专科检查，会对患者的平衡、协调、感觉、运动等多方面进行测试，可判断患者有无步态异常、震颤、腱反射亢进、巴彬斯基征阳性、霍纳征阳性等体征。

1、仰卧位去甲肾上腺素测定

本病患者仰卧位血浆去甲肾上腺素通常大于100pg/ml，而伴有神经源性体位性低血压的帕金森病或因自身免疫性疾病所致的自主神经功能障碍者，血浆去甲肾上腺素通常降低，具有一定鉴别诊断价值。

2、蛋白质错误折叠循环扩增

通过蛋白质错误折叠循环扩增技术，并利用硫黄素T荧光来反映扩增后的纤维含量。本病患者硫黄素T荧光值小于2000，而帕金森病和路易体痴呆患者硫黄素T荧光值明显升高，有助于鉴别。

3、脑脊液神经纤维轻链检测

本病患者脑脊液神经纤维轻链通常大于1400pg/ml。

4、基因检测

本病虽尚无明确的致病基因，但对于可疑患者进行FXN、SYNE1、COQ2、SNCA等基因筛查，有助于诊断及鉴别诊断。

病理检查：目前，本病的诊断仍以脑组织病理检查为金标准。经脑组织活检证实少突胶质细胞内存在以α-突触核蛋白为主要成分的嗜酸性包涵体，并伴有橄榄脑桥小脑萎缩或黑质纹状体变性，则可明确诊断。

1、直立倾斜试验

是评估患者体位性低血压的重要方法，检查时将患者床头向上倾斜到60°~80°，持续10~20min,在倾斜前后及倾斜过程中，连续监测患者的血压、心率，并密切观察患者的临床表现。

2、多导睡眠图

对于睡眠障碍者，应进行多导睡眠图监测，本项检查可以同时监测睡眠过程中的多项生理指标变化，包括睡眠结构与进程指标、呼吸事件指标、心血管事件指标等，有助于睡眠障碍的诊断。

3、肛门括约肌肌电图

怀疑本病者，通常应进行肛门括约肌肌电图检查，患者往往出现不同程度的肛门括约肌神经源性受损改变。

4、电子喉镜检查

睡眠下的电子喉镜检查，有助于早期发现患者的夜间喘鸣，亚临床声带麻痹等。

5、¹²³I-间碘苄胍（¹²³I-MIBG）心肌显像

有助于区分自主神经功能障碍是交感神经节前或节后病变。

6、发汗试验

包括体温调节汗液试验、定量催汗轴突反射试验，可用于评估患者的整体出汗功能以及节后交感排汗纤维功能。

1、头部MRI

患者头部MRI可显示壳核T2信号明显降低，小脑和脑桥萎缩，其中壳核T2信号降低是由于铁盐在壳核过度沉积所致，有助本病的早期诊断。

2、膀胱超声

可用于测量患者的残余尿，当患者残余尿量超过100ml，是临床确诊本病的重要指标。

3、¹⁸氟-脱氧葡萄糖PET

PET不仅可以提供大脑血流灌注和葡萄糖代谢情况，还可特异性观察各种受体结合情况，是诊断中枢神经系统疾病的有效方法。本病患者可显示壳核、脑桥和小脑处于低代谢，有助于诊断，并可用于与帕金森病的鉴别。

4、其他

包括经颅超声成像、多巴胺转运体-单光子发射体层摄影、多巴胺转运体PET等。

医生根据患者的病史和典型症状（如尿失禁、勃起功能障碍、体位性低血压、运动迟缓、小脑共济失调等），结合体格检查以及仰卧位去甲肾上腺素测定、头部MRI、膀胱超声、18氟-脱氧葡萄糖PET、直立倾斜试验、肛门括约肌肌电图等检查，可做出初步诊断，确诊需通过病理检查。

目前，本病主要采用国际帕金森和运动障碍协会（MDS）于2022年制定的最新诊断标准，将诊断分为神经病理确诊、临床确诊、临床很可能、前驱可能4个等级：

1、神经病理确诊

脑组织病理检查证实少突胶质细胞内存在以α-突触核蛋白为主要成分的嗜酸性包涵体，并伴有橄榄脑桥小脑萎缩或黑质纹状体变性。

2、临床确诊

需要满足散发、进展性、成年起病（＞30岁），同时具有核心临床表现，至少存在2项支持性临床表现，至少存在1项MRI标志，不存在排除性临床表现。

3、临床很可能的SDS

需要满足散发、进展性、成年起病（＞30岁），同时具有核心临床表现，至少存在1项支持性临床表现，不要求MRI标志，不存在排除性临床表现。

4、前驱可能的SDS

需要满足散发、进展性、成年起病（＞30岁），必须具有至少1项临床非运动特征，同时具有至少1临床运动特征，不存在排除性临床表现。

5、核心临床表现

左旋多巴不良性帕金森综合征；小脑综合征；至少1项自主神经功能障碍（无法解释的排尿困难、残余尿＞100ml；无法解释的急迫性尿失禁；站立/直立倾斜试验3分钟内出现体位性低血压（临床确诊）；站立/直立倾斜试验10分钟内出现体位性低血压（临床很可能））

6、支持性临床表现

（1）运动症状：运动症状在出现后3年内迅速进展；运动症状在出现后3年内中到重度的姿势障碍；在没有明显肢体异动的情况下，存在左旋多巴诱发或加重的头颈部肌张力障碍；运动症状在出现后3年内重度言语障碍；运动症状在出现后3年内重度吞咽困难；无法解释的巴彬斯基征；肌阵挛样姿势性或动作性震颤；姿势畸形。

（2）非运动症状：喘鸣；吸气性叹息；冷手冷脚、肤色青紫和（或）按压后苍白不易回色；勃起障碍；强哭强笑。

7、MRI标志

脑区萎缩；十字征；脑区弥散系数增加。

8、排除性临床表现

多巴胺药物显著并持续有效；嗅觉测试时无法解释的嗅觉减退；认知波动伴注意力和警觉性明显变化；起病后3年内非药物诱发的反复视幻觉；起病后3年内符合DSM-Ⅴ诊断的痴呆；下视性核上性麻痹或垂直扫视变慢；MRI提示其他诊断；存在其他导致相似症状的原因（如遗传性共济失调、遗传性帕金森综合征等）。

本病尚缺乏有效的治疗手段以及特效药物。目前仍以对症处理为主，以缓解症状，延缓病情进展。由于直立性低血压是最具致残性的表现，故控制直立性低血压为本病治疗的关键。

1、呼吸睡眠暂停综合征

应戒烟戒酒，积极控制体重，减少危险因素，首选持续气道正压通气治疗。

2、康复训练

患者多存在步态障碍、姿势平衡障碍、语言障碍、吞咽障碍等，可以根据不同的行动障碍进行相应的康复或运动训练。例如可以进行健身操、太极拳、慢跑等运动；进行语言障碍训练、步态训练、姿势平衡训练等。

1、患者应适量活动促进静脉回流，如穿着弹力裤、紧身衣等。

2、适当增加食盐的摄入。

3、睡眠时采用头低脚高的卧位姿势。

4、避免使用镇静药、安眠药和利尿剂。

5、避免快速、突然改变体位。从床上坐起下地活动时要缓慢，建议坐起时先活动双下肢几分钟。

1、α受体激动剂

盐酸米多君是一种常见的外周α受体激动剂，具有升压和促进平滑肌收缩的作用。本品可通过调节血管张力，促进血液回流，保持血容量稳定，从而升高血压，是目前治疗本病体位性低血压的有效药物之一。但是，盐酸米多君可引起卧位高血压，故应避免睡前服用。

2、其他升压药物

包括屈昔多巴、氟氢可的松、吲哚美辛等，也具有一定的升压作用，可用于体位性低血压的治疗。

3、抗胆碱能药物

对于伴发震颤、肌强直者，应加用抗帕金森药物治疗，但由于患者通常对左旋多巴制剂效果欠佳，故应使用苯海索、东莨菪碱等抗胆碱能药物。常见不良反应包括头晕、视物模糊、便秘、出汗减少、排尿困难、嗜睡、口鼻或喉干燥、畏光、恶心、呕吐等。老年患者长期应用容易促发青光眼，用药期间应定期测定眼内压。

4、勃起功能障碍的治疗药物

男性勃起功能障碍者，可选择西地那非等药物进行治疗。

5、排尿功能障碍的治疗药物

如曲司氯铵、奥昔布宁、托特罗定等，可改善早期出现的逼尿肌痉挛症状。

6、营养神经药物

对于伴小脑共济失调者，应给予促进神经营养作用的药物，比如地巴唑、神经节苷脂、神经生长因子、三磷酸腺苷等。

盐酸米多君、屈昔多巴、氟氢可的松、吲哚美辛、苯海索、东莨菪碱、西地那非、曲司氯铵、奥昔布宁、托特罗定、地巴唑、神经节苷脂、神经生长因子、三磷酸腺苷

Shy-Drager综合征的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

Shy-Drager综合征的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病一经确诊，多数患者预后不良，患者常因神经系统多部位进展性变性，导致活动能力下降甚至长期卧床不起，最终因心律失常、继发感染等危及生命，平均生存期在9年左右。早期诊断及对症治疗可能延缓病情的发展，提高生活质量。

1、本病可导致患者出现逐渐加重的体位性低血压，是造成患者致残的重要原因之一。

2、本病病因不明，尚缺乏特异性治疗手段，治疗难度较大。

3、本病可造成神经系统多部位进展性变性，晚期可因长期卧床并发褥疮、肺部感染、误吸、泌尿系感染、深静脉血栓形成等严重并发症，甚至发生猝死。

本病无法自愈，需早期积极治疗。

本病尚无法治愈，早期诊断及对症治疗可能延缓病情的发展，提高生活质量。

平均生存期在9年左右。

良好的日常生活管理能够帮助患者提高生活质量，延缓病情发展。

患者常有情绪低落、烦躁不安、悲观厌世等不良情绪，甚至发展为抑郁，家属要给予患者足够的安慰和关心，不能斥责患者，鼓励患者保持平和的心态，积极面对生活。

1、严格遵循医嘱用药，避免擅自停药或调整药物用量，学习药物的正确用法、用量和不良反应；一旦发生不适表现，要及时告知医生，以免延误病情。

2、避免使用镇静药、安眠药和利尿剂。

3、老年患者使用抗胆碱能药物治疗期间，应注意监测眼压，预防青光眼。

1、家属应为患者提供安静适宜的居住环境，并在房间和卫生间设置扶手，购置防滑橡胶桌垫、大把手餐具等，改善患者的生活质量。

2、患者应保证充足的睡眠，避免过度劳累。

3、保持肢体功能位置，并辅以理疗、针灸以及按摩等，症状较轻者，可适当进行活动锻炼，防止关节变形和肌肉萎缩。

4、注意患者个人卫生，保持皮肤及口腔清洁，勤换床单，预防感染。

5、长期卧床者，家属需协助患者每2～3小时翻身一次，防止压疮的发生。

6、患者走路时应尽量慢走，外出时尽量有家属陪护在身边，避免意外的发生。

7、注意气候变化，及时添减衣物，避免受寒引发感冒，加重病情。

严密监测患者的生命体征（如体温、呼吸、血压、心率等）及意识、瞳孔的改变，观察有无新的症状或突发不适表现；一旦出现异常，要及时告知医生，以免耽误病情。

患者应遵医嘱按时复诊。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、对于有便秘情况的患者应及时补充水分，多吃蔬菜和水果等高纤维素食物以保证大便通畅性，缓解腹胀与便秘情况。

2、对于存在咀嚼能力、消化功能障碍的患者，应以易消化和易咀嚼类半流质为主，按照少食多餐原则进行。

3、不饱和脂肪酸具有神经保护、抗氧化、抗炎作用，有可能减缓患者的病理损伤，如橄榄、坚果、炸鱼、花生、豆类等。

4、患者宜选择适当的高钠饮食。

1、禁烟酒及辛辣刺激性食物。

2、禁过粘、过热及过硬的食物。

本病由于病因及发病机制不明，尚无有效预防措施，但可以通过以下措施降低本病的发生风险。

1、养成良好的生活习惯

患者日常生活中应注意适当锻炼，有助于增强肌群力量，平时应注意戒烟酒。

2、远离可能的危险因素

长期接触化学物质容易增加发病几率，因此患者应尽早远离污染的环境。

3、尽早干预

存在家族史者应做好定期复查，并尽早进行基因检测，若出现步态不稳、睡眠障碍等情况，应尽早干预，以便降低发病率。