心肌梗死并发左心室室壁瘤

心肌梗死并发左心室室壁瘤（left ventricular aneurysms after myocardial infarction），是急性心肌梗死的机械并发症之一。本病主要由于坏死的心肌逐渐被纤维疤痕组织替代所形成。患者的临床表现以呼吸困难、心绞痛、左心衰竭、心律失常、体循环动脉栓塞为特征。心肌梗死并发左心室室壁瘤的治疗包括药物治疗、手术治疗和介入治疗。本病预后主要取决于左心室心肌受累范围及室壁瘤的体积。

左心室室壁瘤根据病程和病理解剖特点分为真性室壁瘤和假性室壁瘤。

1、真性室壁瘤

当急性心肌梗死发生时，梗死区心肌组织坏死，室壁变薄，收缩力丧失，在愈合过程中被结缔组织替代，形成薄弱的瘢痕区，心脏收缩时此区呈反向运动，膨出呈袋状、囊袋状或不规则状，腔内无肌小梁，与周围正常心肌组织界限清楚，在心脏收缩和舒张期均膨出，称为真性室壁瘤。

2、假性室壁瘤

心肌梗死急性期，心室壁已破裂，破口周围由血栓堵塞或者黏连，室壁瘤壁由心包膜组成。

无传染性。

急性心肌梗死后，左心室室壁瘤的发生率约为10%~35%，随着早期再灌注技术的发展、药物治疗的进步，本病的发病率已逐渐下降。

好发于具有心肌梗死易发因素（如冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症等）的中老年者。

心肌梗死并发左心室室壁瘤主要由于坏死的心肌逐渐被纤维疤痕组织替代所形成，本病可发生于心肌梗死急性期，但更常发生在愈合期。

左心室前壁、心尖部及室间隔前2/3是心肌梗死的好发部位，约占50%。于是，当发生心肌梗死时，由于心脏解剖及重力关系，梗死区坏死的组织会逐渐被纤维疤痕组织替代，在心脏血液压力的作用下，局部室壁组织向外显著膨出，从而形成室壁瘤。因室壁瘤多发生在心肌梗死范围较大者，故心肌梗死并发室壁瘤常发生于左心室前壁近心尖部。

患者的临床表现包括呼吸困难、心绞痛、左心衰竭、心律失常、体循环动脉栓塞，症状的轻重程度与室壁瘤的大小以及左心室正常心肌的数量和功能状况密切相关。

1、心绞痛

是本病最常见的症状，多数心肌梗死患者由于冠状动脉条件差，心肌供氧减少，且左心室室壁瘤造成运动异常增加心肌耗氧，加剧心肌供氧需氧不平衡，因此患者常发生频繁心绞痛。

2、呼吸困难

是本病第二常见的症状，约20%以上的患者，特别是室壁瘤较大者，可在发生心肌梗死时就出现持续性呼吸困难，以及其他充血性心力衰竭症状（如咳嗽、咯血、咳粉红色泡沫痰、乏力、发绀、心悸等）。

3、心律失常

约1/3的患者可发生房性或室性心律失常，主要表现为心动过速、头晕、晕厥，甚至发生猝死，是导致本病患者死亡的主要原因之一。

4、体循环动脉栓塞

约50%左心室室壁瘤患者瘤壁内有血栓形成，但只有少数患者会出现血栓栓塞症状。

（1）脑动脉栓塞：可表现为偏瘫、感觉障碍、偏盲、失语、共济失调、眩晕、恶心、呕吐等。

（2）肠系膜动脉栓塞：表现为剧烈的腹部绞痛，可伴有大量出汗、频繁呕吐及腹泻。

（3）肾栓塞：表现为突发的持续性腹痛、血尿、血压急剧升高，可伴有恶心、呕吐等。

（4）肢体动脉栓塞：表现为栓塞肢体疼痛、感觉异常、脉搏消失、局部苍白等。

心肌梗死并发左心室室壁瘤可并发心脏破裂、急性肾功能衰竭、急性心力衰竭、猝死等。

1、突然出现持续呼吸困难、发绀。

2、心肌梗死后频繁发生心绞痛。

3、突发心动过速、头晕、晕厥。

4、伴频繁呕吐、腹部绞痛、神经精神异常。

5、出现其它紧急情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理

患者应立即前往急诊科救治，待病情稳定后会转至心血管内科或心外科继续治疗。

1、就诊时可提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着便于检查的衣物、鞋袜。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者及家属可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、之前是否发生过心肌梗死？

4、之前都做过什么检查？检查结果如何？

5、之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

6、您是否患有基础疾病呢？比如高血压、高血脂、冠心病等？

7、您吸烟吗？吸多久了？平均每天吸多少？

8、您喝酒吗？喝多久了？平均每天喝多少？

9、您有没有过敏的食物或药物？

10、您家里有人有类似的情况吗？

1、我的病是什么原因造成的？

2、我需要做哪些检查？

3、我的情况严重吗？能治好吗？有生命危险吗？

4、需要如何治疗呢？是吃药吗还是做手术呢？

5、治疗的风险大吗？

6、这种病会复发吗？

7、还有哪些新的治疗方法？

8、这个病会遗传吗？

9、平时需要注意什么？

10、需要复查吗？多久复查一次？

当患者出现呼吸困难、心绞痛、心动过速等症状时，需及时就医。医生会对患者进行体格检查，以及超声心动图、MRI、核素心室造影及心肌显像、X线左心室造影、心电图等检查。

1、视诊

医生通过视诊可以检查患者是否存在发绀、三凹征等。

2、触诊

医生通过触诊可以判断患者有无水肿、局部疼痛、心前区颤动、心包摩擦感等。

3、叩诊

医生通过叩诊可以检查患者是否存在心浊音界扩大、收缩期抬举或双搏动等。

4、听诊

医生通过听诊可以判断患者有无第3心音、第4心音、心脏杂音、呼吸音异常等。

心电图：是诊断本病最为简单的方法，但心电图诊断室壁瘤的特异性和敏感性均较低，故主要作为本病的初筛工具。

1、超声心动图

是诊断本病最常用的检查手段，相关研究显示，二维超声心动图诊断室壁瘤的敏感性在65%~91%，特异性可达83%~95%。近年来，随着三维超声心动图技术的发展与应用，能够全面地反映患者左心室的形态和运动状态，使超声对于本病的诊断更加准确。

2、MRI

是软组织分辨率最高的影像学方法，可以直观显示左心室室壁瘤的大小、形态、瘤壁、瘤颈、室壁运动、室壁厚度、室壁纤维化、附壁血栓等图像，相比心电图、心脏超声等诊断准确性更高。目前被认为是评价心腔容积、射血分数的“金标准”。

3、核素心室造影及心肌显像

是较为理想的无创检查手段，相关研究显示核素心室造影与X线左室造影的诊断符合率高达96%，如联合光子发射计算机断层扫描(SPECT)心肌灌注显像、正电子发射计算机断层扫描(PET)心肌代谢显像则诊断价值更大。其中PET心肌代谢显像是诊断存活心肌最可靠的方法，准确评价存活心肌，有助于治疗方案的选择及手术范围的确定。但核素检查费用较高，尚无法在临床上广泛应用。

4、X线左心室造影

是诊断本病的“金标准”，但该项检查为一种有创性检查，对操作者技术要求高，存在辐射、无法重复检查等缺点，临床上并不作为常规检查手段。

医生根据患者出现呼吸困难、心绞痛、心动过速等症状，结合体格检查及病史，以及超声心动图、MRI、核素心室造影及心肌显像、心电图等检查即可明确诊断。

本病一经确诊，医生会根据患者的临床表现、室壁瘤体积、一般状况等综合考虑，制定相应的治疗方案，以提高患者的左心室功能，延缓心室重构，防治心力衰竭，改善预后。

1、抑制心室重构药物

急性心肌梗死后心室重构是患者发生心力衰竭的独立预测因素，同时是影响患者预后的主要因素之一。因此，使用抑制心室重构药物治疗是本病治疗的基础。

（1）血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和、血管紧张素受体抑制剂(ARB)：所有急性心肌梗死患者均应尽早使用ACEI，以降低心室重构而引起的心力衰竭和死亡风险。对不能耐受ACEI的患者可使用ARB类药物。常用药物有卡托普利、依那普利、厄贝沙坦、缬沙坦等。

（2）β受体阻滞剂：所有患者均应尽早使用β受体阻滞剂，以预防或延缓心力衰竭的进程，降低死亡风险，并能降低无症状的左心室收缩功能障碍患者发生心律失常的风险。常用药物有美托洛尔、阿替洛尔等。

（3）醛固酮受体拮抗剂：急性心肌梗死后且左心室射血分数≤40%时，有心力衰竭症状或合并糖尿病患者，应尽早使用醛固酮受体拮抗剂，联合ACEI/ARB及β受体阻滞剂，可使患者获益，降低全因死亡率、猝死和心力衰竭住院率。

（4）他汀类药物：所有急性心肌梗死者，均应早期使用他汀类药物，除降脂作用外，还有抗炎、抑制心室重构等作用。常用药物有辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀等。

2、抗凝药物

对于室壁运动减低或反常运动等血栓风险高的患者可考虑华法林抗凝治疗。但有可能增加患者的出血风险，故相应的抗凝指征及用药方案仍待进一步证实。

3、抗血小板药物

急性心肌梗死者需给予抗血小板治疗，可以很大程度地提高患者的生存率。常用药物为阿司匹林、氯吡格雷等。

4、抗心律失常药物

对于出现心律失常者，应静脉注射或口服利多卡因、普鲁卡因胺、维拉帕米、地尔硫䓬、胺碘酮等抗心律失常药物，以消除和预防心律失常的发生。

卡托普利、依那普利、厄贝沙坦、缬沙坦、美托洛尔、阿替洛尔、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、华法林、阿司匹林、氯吡格雷、利多卡因、普鲁卡因胺、维拉帕米、地尔硫䓬、胺碘酮

1、手术目的

通过去除心室疤痕组织或无收缩性心肌组织，以恢复心室正常容积和功能。

2、手术适应证

对于左心室室壁瘤体积较大，合并频繁心绞痛、充血性心力衰竭、心律失常、血栓形成时，应采取手术治疗。

3、手术相对禁忌证

左室射血分数＜25%、右心室功能不全、冠状动脉条件差而不宜行冠状动脉旁路移植术(CABG)等为相对禁忌证，应谨慎考虑手术。

4、手术方式

室壁瘤切除术同期行冠状动脉旁路移植术是治疗本病的有效手段，医生会根据患者室壁瘤范围、心腔几何结构及重建后左室心腔大小决定手术方式和切除范围。

1、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

急性心肌梗死应早期行心肌缺血再灌注治疗，能够及时开通罪犯血管，对预防左心室室壁瘤的形成、延缓心室重构、提高左心室功能有重要意义。

2、经皮左室重建术（PVR）

是一项治疗左心室室壁瘤合并心衰患者的新技术，利用一种新型的左心室分隔装置（又称降落伞装置）来减少左心室舒张、收缩末期容积和收缩期室内分流，从而达到增加左心室射血量、改善心功能和临床症状的目的，但其临床应用价值有待进一步验证

心肌梗死并发左心室室壁瘤的治疗周期一般为3~6个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

心肌梗死并发左心室室壁瘤的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病预后主要取决于左心室心肌受累范围及室壁瘤的体积。通常来讲，对于瘤体小、左心室心肌受累范围局限、症状较轻者，经积极诊治，一般预后较好，多可生存10年以上；而瘤体较大、左心室收缩期排血功能严重受损、射血分数明显降低者，5年生存率降至10%~20%，预后差。

本病可破坏心室正常结构，影响心室收缩和舒张功能，可导致反复心绞痛、恶性心律失常、心力衰竭、附壁血栓等，严重影响心肌梗死患者的预后。

本病一般无法自愈，需及时就医。

本病尚无法完全治愈，部分患者经积极诊治，病情可得到改善，生存时间获得延长。

对于瘤体小、左心室心肌受累范围局限、症状较轻者，经积极诊治，多可生存10年以上；而瘤体较大、左心室收缩期排血功能严重受损、射血分数明显降低者，5年生存率降至10%~20%。

患者在日常生活中应充分休息，坚持用药治疗。同时保持精神愉悦，避免过度焦虑。遵医嘱定期到医院复查，了解治疗效果。

1、患者应卧床休息，以减轻疼痛。出现明显呼吸困难者，家属可协助患者采取半坐卧位或前倾坐位以缓解症状。

2、注意天气变化，及时增减衣物，避免受凉，防止呼吸道感染。

3、经常卧床者，要注意保持皮肤清洁，按摩受压部位。

4、保持大便通畅，养成定时排便的习惯，防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。必要时可使用缓泻剂。

5、戒烟。

6、患者应在康复医师指导下每日进行康复训练。

患者出院后应每2周随访1次，病情稳定后改为每1~2个月1次，复诊内容包括测量血压及心率、临床评估心功能分级、肾功能与电解质、治疗依从性与不良反应等，根据病情行BNP/NT-proBNP、经胸超声心动图和动态心电图检查，通常在规范治疗3个月后，患者临床状况可发生变化，建议每6个月进行1次病情评估，根据评估结果及时进行药物调整等措施。

患者需禁食至胸痛消失，然后可遵医嘱给予流质、半流质饮食，以减轻胃扩张。随后过渡到低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。患者需忌烟忌酒，忌食过于油腻、刺激性食物。

1、心衰患者应根据病情严重程度，在医生指导下限制每日食盐摄入量。

2、术后应根据恢复情况，采取流质饮食，逐渐过渡至半流质饮食、普通饮食。

3、建议选用粗杂粮、脱脂奶、鱼类、瘦肉、大豆及其制品、各种蔬菜水果。

4、洋葱、海带、香菇、芹菜、木耳、大蒜均有降脂作用，可适量选用。

1、少吃高脂、高胆固醇的食物，如动物内脏、动物脑、皮蛋、墨鱼、鱿鱼、蛋黄、肥肉、动物油等。

2、少吃含高糖、高热量的食物，如冰淇淋，甜点心。

3、戒烟戒酒。

4、忌辛辣刺激性饮食，如胡椒、辣椒、芥末、浓茶、咖啡等。

本病作为心肌梗死的并发症之一，可以通过对心肌梗死的预防达到对本病的预防目的。

1、规律作息，保证充足的睡眠，避免熬夜。

2、坚持适量运动，健康成年人每周进行至少150min中等强度身体活动。

3、合理清淡饮食，多吃蔬菜水果，避免高糖高盐高脂。

4、戒烟限酒，避免二手烟。

5、保持心态平衡，学会释放压力，积极与家人朋友进行交流。

6、同时还要定期检测血压、血脂、血糖、体重，发现异常及时进行调整，将血压、血脂、血糖、体重等各项指标控制在目标范围内。

7、积极治疗冠心病、高血压、糖尿病等基础病。