幼年型关节炎

幼年型关节炎（juvenile arthritis，JA）是儿童时期常见的风湿性疾病，以慢性关节滑膜炎为主要特征，伴全身多脏器功能损害。该病命名繁多，如幼年特发性关节炎、幼年类风湿性关节炎、Still病、幼年慢性关节炎等，为了便于国际间协作组对这类疾病的遗传学、流行病学、转归和治疗方案实施等方面进行研究，2001国际风湿病学会联盟（ILAR）儿科常委专家会议，将“儿童时期（16岁以下）不明原因关节肿胀、疼痛持续6周以上者”，命名为幼年特发性关节炎。该病病因不明，可能与感染、遗传、免疫学因素有关。多数患儿预后良好，少数可导致关节永久损害和慢性虹膜睫状体炎，是造成小儿残疾或失眠的重要原因。

1、全身型关节炎

每日发热至少2周以上，伴关节炎，同时伴随以下一项或多项：①短暂、非固定红斑样皮疹；②淋巴结肿大；③肝脾肿大；④浆膜炎。

2、多关节型，类风湿因子（RF）阴性

发热最初6个月有5个关节受累，RF阴性。

3、多关节型，类风湿因子阳性

发热最初6个月有5个关节受累，RF阳性。

4、少关节型

发病最初6个月有1~4个关节受累。该型又分为两个亚型：①持续型少关节型，整个疾病过程中关节受累均在4个以下；②扩展型少关节型，发病后6个月关节受累≥5个，约占20%。

5、与附着点炎症相关的关节炎

关节炎合并附着点炎症，或仅有关节炎或附着点炎症，伴有以下至少2项：①骶髂关节压痛或炎症性腰骶部及脊柱疼痛，而不局限在颈椎；②HLA-B27阳性；③8岁以上男性患儿；④家族史中一级亲属有HLA-B27相关疾病。

6、银屑病性关节炎

1个或更多的关节炎合并银屑病，或关节炎合并以下任何2项：①指（趾）炎；②指（趾）甲凹陷或指（趾）甲脱离；③家族史中一级亲属有银屑病。

7、未定类的幼年特发性关节炎

不符合上述任何一项或符合两项以上类别。

本病不会传染。

国外报道本病发病率约为1.6/10万~23/10万，我国以全身型关节炎最为多见，发病率为3.5/10万~13.9/10万，欧美国家以少关节型最常见。

国外报道女孩多于男孩；而国内住院患儿调查发现男孩多于女孩，其中1~3岁幼儿以女孩多见，发病率约为男孩的2倍，而男孩发病高峰年龄为8~10岁。我国以全身型关节炎最为多见，可发生于任何年龄段，发病高峰年龄为1~5岁，男女性别无差异。

幼年特发性关节炎的病因尚未完全明确，可能与感染、遗传、免疫学因素有关。各种感染性微生物的特殊成分作为外来抗原，作用于具有遗传学背景的人群，激活免疫细胞，通过直接损伤或分泌细胞因子、自身抗体触发异常免疫反应，引起自身组织的损害和变性。尤其是某些细菌、病毒的特殊成分（如热休克蛋白）可作为超抗原，直接与具有特殊可变区β链（VB）结构的T细胞受体（TCR）结合而激活T细胞，激发免疫损伤。自身组织变性成分（内源性抗原），如变性IgG或变性的胶原蛋白，也可作为抗原引发针对自身组织成分的免疫反应，进一步加重免疫损伤。

1、感染因素

目前报道多种细菌（链球菌、耶尔森菌、志贺菌、空肠弯曲菌和沙门菌属等）、病毒（细小病毒B19、风疹和EB病毒等）、支原体和衣原体感染与本病发生有关，但尚未证实感染是本病发生的直接原因。

2、遗传因素

很多资料证实幼年特发性关节炎具有遗传学背景，研究最多的是人类白细胞抗原（HLA），具有HLA-DR4（尤其是DR1*0401）、DR8（其中如DRB1*0801）和DR5（如DR1*1104）位点者是本病的易发病人群。其他与本病有关的HLA位点为HLA-DR6、HLA-A2等。此外，也发现另外一些HLA位点与本病有关。

3、免疫学因素

有许多证明证实幼年特发性关节炎为自身免疫性疾病：①部分患儿血清和关节滑膜液中存在类风湿因子（RF）和抗核抗体（ANA）等自身抗体；②关节滑膜液中有IgG和吞噬细胞；③多数患儿的血清IgG、IgM和IgA上升；④外周血CD4⁺T细胞克隆扩增；⑤血清炎症性细胞因子明显增高。

幼年特发性关节炎主要表现为关节疼痛、肿胀和活动受限，不同类型的幼年特发性关节炎，其症状会有一定差异，部分可能会伴有发热或眼部症状。

1、全身型关节炎

本型的发热呈弛张高热，每天体温波动在37～40℃之间。其皮疹特点为随体温升降而出现或消退。关节症状主要是关节痛或关节炎，为多关节炎或少关节炎，伴四肢肌肉疼痛，常在发热时加剧，热退后减轻或缓解。关节症状既可首发，又可在急性发病数月或数年后才出现。部分患儿可有神经系统症状。

2、多关节型，类风湿因子阴性

本型任何年龄都可起病，但起病有两个高峰，即1~3岁和8~10岁，女孩多见。受累关节>5个，多为对称性，大小关节均可受累。颞颌关节受累时可致张口困难，小颌畸形。约有10%~15%患儿最终可出现严重关节炎。

3、多关节型，类风湿因子阳性

本型发病亦以女孩多见，多于儿童后期起病。临床表现基本与成人类风湿关节炎相同。关节症状较类风湿因子阴性型为重，后期可侵犯髋关节，未经规范治疗，约半数以上可发生关节强直变形而影响关节功能。本型除关节炎表现外，还可出现类风湿结节。

4、少关节型关节炎

本型女孩多见，起病多在5岁以前。多为大关节受累，膝、踝、肘或腕等大关节为好发部位，常为非对称性。关节炎反复发作，可导致双腿不等长。约20%~30%患儿可发生慢性虹膜睫状体炎而造成视力障碍，甚至失明。

5、与附着点炎症相关的关节炎

本型以男孩多见，多于6岁以后起病。四肢关节炎常为首发症状，但以下肢大关节如髋、膝、踝关节受累多见，表现为关节肿、痛和活动受限。骶髂关节病变可于病初发生，但多数于起病数月至数年后才出现。典型症状为下腰部疼痛，初为间歇性，数月或数年后转为持续性，疼痛可放射至臀部，甚至大腿。直接按压骶髂关节时有压痛。随着病情发展，腰椎受累时可致腰部活动受限，严重者病变可波及胸椎和颈椎，使整个脊柱呈强直状态。此外，患儿还可有反复发作的急性虹膜睫状体炎和足跟疼痛。

6、银屑病性关节炎

本型儿童时期罕见。发病以女性占多数，女与男之比为2.5∶1。患儿表现为一个或几个关节受累，常为不对称性。大约有半数以上患儿有远端指间关节受累及指甲凹陷。关节炎可发生于银屑病发病之前或数月、数年后。

7、未分型的关节炎

除上述类型关节炎外的其他类型，具体症状不明。

1、部分类型的幼年特发性关节炎可能会伴有眼部并发症，如虹膜睫状体炎，可能导致视力受损甚至失明。

2、幼年特发性关节炎可能会影响患儿的生长和发育，导致关节周围的骨骼生长过快或过慢，造成身体两侧不对称。

3、幼年特发性关节炎可能发生致死性并发症，即巨噬细胞活化综合征，临床表现主要以发热、肝脾淋巴结增大、全血细胞减少、肝功能急剧恶化、凝血功能异常以及中枢神经系统表现为特征，严重者甚至会发生急性肺损伤及多脏器功能衰竭而死亡。

1、关节疼痛、肿胀、活动受限。

2、伴有高热、皮疹。

3、出现视力障碍。

4、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

家长可带患儿到小儿科或者风湿免疫科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

3、可能会进行比较全面的体格检查，可穿着方便穿脱的衣物。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若应用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、可提前准备想要咨询的问题清单。

1、目前都有哪些不适？

2、出现这种情况多久了？

3、症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

4、自从发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、以前有没有出现过类似的症状？

6、之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

7、有在用什么药物吗？

8、家里有人有类似的情况吗？

1、情况严重吗？能治好吗？

2、为什么会出现这种情况？

3、需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果用药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

7、回家后该怎么护理？

8、需要复查吗？多久一次？

患儿出现关节疼痛、肿胀、活动受限等症状，家长应及时带其到医院就医诊治。医生通常会先进行体格检查，以了解患儿的一般情况，然后根据具体情况，可能会建议进行血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、自身抗体检测、关节液分析和滑膜组织学检查、X线、超声、CT、MRI等检查，进一步明确诊断。

医生会对患儿所有关节进行体格检查，即使是症状局限于少数关节，无症状的关节在检查时也可存在关节炎体征。同一关节需作双侧对比。可能会发现红斑、活动范围受限、畸形、软组织肿胀、关节渗液、压痛等表现。

1、血常规

常见轻-中度贫血，外周血白细胞总数和中性粒细胞增高，全身型关节炎可伴类白血病反应，白细胞计数可高达50x10⁹/L以上。

2、红细胞沉降率（血沉）、C反应蛋白

血沉可明显加快，但少关节型患儿的血沉结果多数正常。在多关节型和全身型患儿中，C反应蛋白可增高。

3、自身抗体检测

（1）类风湿因子（RF）：RF阳性提示严重关节病变。RF阴性中约75%患儿能检出隐匿型RF，对幼年型关节炎的诊断有一定帮助。

（2）抗核抗体（ANA）：40%的患儿可检测出低、中滴度的ANA。

4、关节液分析和滑膜组织学检查

可鉴别化脓性关节炎、结核性关节炎、类肉瘤病、滑膜肿瘤等。

1、X线

X线影像学检查有利于判断患儿关节受累情况。早期（病程1年内）X线仅显示软组织肿胀，关节周围骨质疏松，关节附近呈现骨膜炎。晚期可见到关节面骨破坏，以手腕关节多见。

2、超声

超声检测关节结构性损害的敏感度高于常规放射学检查，能清晰显示关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等。

3、CT

CT能够观察骨骼和周围软组织，对关节及其周围组织功能的异常进行明确。

4、MRI（核磁共振）

MRI在显示关节病变方面优于X线，可早期发现滑膜增厚、骨髓水肿和轻微关节面侵蚀。

幼年特发性关节炎主要依靠临床表现，同时采用排除法进行诊断。6岁以下儿童出现不明原因关节肿胀，且持续6周以上者，在排除其他疾病后，如败血症、结核、病毒感染、白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、风湿热、化脓性关节炎、关节结核、创伤性关节炎等，即可诊断为幼年特发性关节炎，具体亚型的诊断以分类定义为主。

1、以高热、皮疹等全身症状为主者，应与全身感染（如败血症、结核、病毒感染等）、肿瘤性疾病（如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、其他恶性肿瘤等）进行鉴别。

2、以外周关节受累为主者，应与风湿热、化脓性关节炎、关节结核、创伤性关节炎鉴别。

3、需与其他风湿性疾病合并关节炎鉴别，如系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、血管炎综合征（过敏性紫癜、川崎病）等。

4、还需与脊髓肿瘤、腰椎感染、椎间盘病变、先天性髋关节病变以及溃疡性结肠炎、局限性小肠炎、银屑病和瑞特综合征合并脊柱炎等疾病鉴别。

幼年特发性关节炎尚无根治方法，治疗原则是控制病变的活动度，减轻或消除关节疼痛和肿胀，避免感染和关节炎症的加重，预防关节功能不全和残疾，恢复关节功能及生活与劳动能力。

1、除急性发热外，不主张过多地卧床休息。宜鼓励患儿参加适当的运动，尽可能像正常儿童一样生活。

2、定期进行裂隙灯检查以发现虹膜睫状体炎。

1、非甾体类抗炎药

非甾体类抗炎药是治疗幼年特发性关节炎的一线药物，可快速缓解疼痛、肿胀等症状，但不能延缓或阻止关节被破坏。 常用药物有萘普生、布洛芬、双氯芬酸钠、尼美舒利等，为避免严重胃肠道反应，一般不建议多种非甾体类抗炎药联合使用。

2、缓解病情抗风湿药

早期、合理使用该类药物，可延缓病情进展，有助于减停激素，减少致残风险。常用药物有甲氨蝶呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶等。

（1）甲氨蝶呤：服药3~12周即可起效。不良反应较轻，有不同程度胃肠道反应、一过性转氨酶升高、胃炎和口腔溃疡、贫血和粒细胞减少。对多关节型安全有效。长期使用注意监测肿瘤发生的风险。

（2）羟氯喹：疗程3个月至1年。不良反应可有视网膜炎、白细胞减少、肌无力和肝功能损害。建议定期（6~12月）眼科随访。

（3）柳氮磺吡啶：服药1~2个月即可起效。副作用包括恶心、呕吐、皮疹、哮喘、贫血、溶血、骨髓抑制、中毒性肝炎和不育症。

（4）其他：包括青霉胺、金制剂（如硫代苹果酸金钠），因副作用明显，现已少用。

3、肾上腺皮质激素

虽可减轻关节炎症状，但不能阻止关节破坏，长期使用不良反应大。因此，糖皮质激素不作为首选或单独使用的药物，应严格掌握指征。

（1）对于非甾体类抗炎药或其他治疗无效的全身型患儿，可加服泼尼松，一旦体温得到控制逐渐减量至停药。如有多浆膜腔积液、风湿性肺病变，或并发巨噬细胞活化综合征时，需静脉给予大剂量甲泼尼龙治疗。

（2）对于非甾体类抗炎药和缓解病情抗风湿药未能控制的严重多关节型患儿，加用小剂量泼尼松，可减轻关节症状，改善生活质量。

（3）少关节型不主张用肾上腺皮质激素全身治疗，可酌情在单个病变关节腔内抽液后，注入醋酸氢化可的松混悬剂局部治疗。

（4）伴有轻度虹膜睫状体炎的患儿，可用扩瞳剂及肾上腺皮质激素类眼药水点眼；对严重影响视力者，除局部滴注肾上腺皮质激素眼药水外，需加用小剂量泼尼松口服。

（5）对银屑病性关节炎不主张用肾上腺皮质激素。

4、其他免疫抑制剂

包括环孢素A、环磷酰胺、来氟米特、硫唑嘌呤、雷公藤总苷等。需根据不同亚型选择使用，注意其有效性与安全性评价。

5、生物制剂

抗肿瘤坏死因子-a单克隆抗体对多关节型有效，白细胞介素6受体单克隆抗体对难治性全身型的抗炎效果明显。

萘普生、布洛芬、双氯芬酸钠、尼美舒利、甲氨蝶呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、硫代苹果酸金钠、泼尼松、甲泼尼龙、醋酸氢化可的松混悬剂、环孢素A、环磷酰胺、来氟米特、硫唑嘌呤、雷公藤总苷、抗肿瘤坏死因子-a单克隆抗体、白细胞介素6受体单克隆抗体

幼年特发性关节炎一般不主张采用手术治疗，但如果药物治疗无效或关节已经严重损害，则可以考虑手术治疗。常用手术方法包括滑膜切除术、关节成形术、关节置换术等。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

幼年特发性关节炎总体预后较好，若能及时诊断、治疗得当，可明显减少致残率。但不同亚型的预后具有很强的异质性。大多数少关节型预后较好，但部分患儿病情易反复。多关节型预后较差，容易致残，RF阳性较RF阴性患儿的5年缓解率低。全身型是幼年特发性关节炎中病情最重、预后最差的一种亚型，容易合并巨噬细胞活化综合征而导致死亡。与附着点炎症相关的关节炎常持续或反复发作，持续多年后可转入静止状态，但若不积极治疗，部分患儿最终会累及脊柱而造成强直性脊柱炎。

1、幼年特发性关节炎可导致关节畸形、残疾。

2、部分类型的幼年特发性关节炎可累及眼部，影响视力，甚至会造成失明。

3、幼年特发性关节炎可并发巨噬细胞活化综合征，死亡率极高。

幼年特发性关节炎目前无法根治，但若能及时诊断、治疗得当，可明显减少致残率。

幼年特发性关节炎病情极易反复，个别患者在历经数年缓解后到成人期偶尔也会出现复发。

幼年特发性关节炎患儿在发作期需充分休息，保持充足睡眠，保持室内空气流通，有皮疹者应注意保持局部皮肤清洁，防止搔抓，以防出现感染。疾病好转后，可在医生指导下进行功能锻炼，帮助身体恢复，并遵医嘱定期复诊。

1、心理特点

幼年特发性关节炎可导致患儿关节畸形，甚至致残，影响患儿的生长发育及生活，患儿可能会因此产生自卑、焦虑、抑郁、恐惧等消极情绪。

2、护理措施

（1）家长应多关心患儿，及时给予患儿安慰和鼓励，帮助患儿克服因慢性疾病或残疾造成的自卑心理，增强战胜疾病的信心，使患儿的身心健康成长。

（2）患儿要勇敢面对自身病情，坚持治疗，多参加正常活动和上学，保持积极、乐观的生活态度。

遵医嘱合理用药，不可自行增减药量或使用医嘱以外的药物，以免影响治疗效果。长期使用非甾体抗炎药应注意监测消化道和心血管系统的不良反应。

1、急性期应卧床休息，可利用夹板、沙袋固定患肢于舒适位置，或用支架保护患肢不受压以减轻疼痛，也可教患儿用放松、分散注意力的方法控制疼痛或局部热敷止痛。

2、急性期过后尽早开始关节的康复训练，家长可为患儿做关节的被动运动和按摩，同时将治疗性的运动融入游戏中，如游泳、骑脚踏车、踢球等有氧且低强度的运动，以恢复关节功能，防止畸形。若运动后关节疼痛、肿胀加重，可暂时停止运动。

3、有皮疹者注意保持局部皮肤清洁，防止搔抓，以防出现感染。

4、家长应为患儿营造舒适、安静、放松的生活环境，保持室内干净卫生，定期开窗通风，保持室内适宜的温湿度。

5、鼓励患儿在日常生活中尽量保持独立，像正常儿童一样生活。对关节畸形的患儿注意防止受伤。

6、全身型患儿多伴有高热，可采用物理降温，但有皮疹者禁用酒精擦浴，同时注意及时擦干汗液并更换衣物，以保持皮肤清洁，防止受凉。

家长应遵医嘱定期带患儿到医院复诊，最初为每月一次，半年后若病情稳定可逐渐延长时间，如2~3个月甚至半年复诊一次。复诊时一般会复查血常规、血沉、C反应蛋白和自身抗体等，并根据病情复查病变关节的影像学检查。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

患儿应以高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食为主，保持均衡饮食，并保证充足的水分摄入。

避免辛辣刺激性食物的摄入。

幼年特发性关节炎的病因不明，暂无有效的预防手段，养成良好生活习惯、适当锻炼提高免疫力、避免感染等，可能有一定的预防效果。