气喘

1、各种呼吸困难证候的统称

气喘是指气逆息急。《中国医学大辞典》说：“促促气急,窈翁痰声,张口抬肩,摇身撷肚也。”其轻者呼吸迫促；甚者胸胀息涌,鼻翼扇动；严重者气促倚息,不得平卧,目胀睛突,心悸浮肿,面色苍白,唇甲青紫。

肺主诸气,职司呼吸,为人身之橐籥,一呼一吸,消息自然。若六淫之邪,侵袭人体,郁遏肺气；嗜食肥甘,脾运不健,积湿生痰；饮食生冷,损伤中阳,不能运化,停留为饮,而致肺失宣降,气道窒塞,肺管狭窄,气机上逆为喘。此外,久咳伤肺,气无所主；色欲伤肾,气失摄纳,亦可致喘。

治疗气喘,首当分别虚实,实喘多发病急骤,声高气粗,形体不衰。表实者,宜宣肺疏邪；痰窒壅者,宜化痰肃肺。虚喘多起病缓慢,呼吸短促,形体羸弱。在肺者,宜益气定喘；在肾者,宜培元纳气。喘证屡止屡发者,多为正虚痰伏,或外邪引动宿痰,纯补则壅痰遏邪,纯攻则散气耗精,应根据其虚多邪少,或邪多虚少,灵活施治。

2、指七情所伤而导致的气喘。

《中医内科学》中将其归为实喘,肺气郁痹型。忧思气结,情怀不遂,肝失条达,气失疏畅,肺气郁闭,失于宣发；或郁怒伤肝,肝气上逆于肺,肺气不得肃降,升多降少,气逆于上致喘。

（一）气喘分型论治

1、风寒外侵,肺气郁闭

病机：肺司宣发肃降,外合皮毛。如感受风寒,邪犯肺卫,肺气被遏,宣降失常,气道不利,上逆作喘。《辨证录》说：“盖外感之喘,乃风寒之邪,从风府而直入于肺。”

证脉：喘促胸闷,咳痰稀薄,头痛鼻塞,寒热无汗,苔薄白,脉浮紧。

治法：解表散寒,宣肺定喘。

处方：麻黄定喘汤（录自《症因脉治》）。

药物：麻黄、苏子、橘红、杏仁、枳壳、桔梗、甘草

方义：麻黄宣肺泄卫,散寒平喘；杏仁、桔梗开泄肺气；橘红、枳壳理气化痰；苏子降气平喘；甘草甘缓和中,以制宣泄太过。

加减：喘甚痰多,加紫菀、旋复花,化痰降气。

2、风热犯肺,气逆作喘

病机：风热之邪,侵袭于肺,热灼津液为痰,壅塞气道,气机上逆,发为喘促。《临证指南医案》说：“温邪中自口鼻,始而入肺为咳喘。”

证脉：喘促气粗、痰黄粘稠,胸闷心烦,身热,微恶风寒,舌尖边红,苔薄黄,脉浮滑数。

治法：疏风泄热,化痰平喘。

处方：桑杏贝桔汤（自拟）。

药物：桑叶、连翘、杏仁、浙贝母、牛蒡子、桔梗、前胡、冬瓜仁、瓜蒌皮、薄荷、甘草

方义：桑叶、连翘、薄荷宣散风热；杏仁利肺平喘；浙贝母、瓜蒌皮、冬瓜仁、牛蒡子清肺涤痰；前胡、桔梗、甘草祛痰利咽。

加减：热甚者,加生石膏清热解肌。

3、风寒外闭,痰热内壅

病机：素有痰热,留伏肺中,复感风寒,内外合邪,肺气膹郁,气道壅塞,而致喘促。《丁甘仁医案》谓：“肺素有热,风寒外束,腠理闭塞,恶寒发热,无汗,咳呛气急。”

证脉：咳嗽气喘,吐痰色黄,胸中烦闷,发热恶寒,头痛无汗,口渴,溲赤,舌质红,苔边白中黄,脉浮滑数。

治法：宣肺散寒,清热涤痰。

处方：越婢加半夏汤（《金匮要略》）。

药物：麻黄、生石膏、法半夏、甘草、大枣、生姜。

方义：麻黄、生姜发越外寒；石膏清泻肺热；半夏化痰降逆；甘草、大枣和胃安中,以防发泄太过。

4、风寒束表,水饮内停

病机：痰饮留伏,外感风寒,引动宿疾,肃降无权,气逆致喘。周禹载说：“素常有饮之人,一感外邪,伤皮毛,蔽肺气,停于心下,而上下之气不利焉,喘满咳呕,相因而见”（录自《成方切用》）。

证脉：咳逆喘急,甚至倚息不得卧,痰多清稀,恶寒发热,无汗,舌苔白滑,脉浮紧或弦滑。

治法：解表散寒,温肺蠲饮。

处方：加味小青龙汤（《医学体用》）。

药物：清炙麻黄、淡干姜、橘白、杏仁、法半夏、桂枝、旋复花、白芍、茯苓、炒白果、清炙草、北五味、细辛

方义：以小青龙汤外疏风寒,内化水饮。加杏仁宣肺平喘；橘白化浊和胃；茯苓利窍导饮；旋复花化痰饮,降逆气；白果敛肺定喘。此方乃师祖王香岩氏据仲景小青龙汤加味而成,为治寒饮咳喘,遇寒辄发之良方。

5、痰浊内盛,壅塞肺气

病机：饮食失节,过食肥甘,脾失健运,聚湿生痰,上壅于肺,或肺火素盛,炼液成痰,窒塞肺管,气机失利,而成喘促。《中医内科学》说：“脾失健运,痰浊内生,上干于肺,壅阻肺气,升降不利,发为喘促”。

证脉：气息喘促,痰多粘腻,胸中窒闷,脘满纳差,舌苔腻,脉弦滑。

治法：化痰降气,肃肺平喘。

处方：肃肺降气法（《丁甘仁用药113法》）。

药物：紫苏子、姜半夏、杏仁、橘皮、蜜冬花、蜜紫菀、旋复花（包煎）、冬瓜仁、鹅管石、枇杷叶、代赭石、茯苓、薏苡仁

方义：苏子、旋复花、代赭石、法半夏化痰降逆；杏仁、紫菀、冬花、枇杷叶肃肺平喘；橘皮、茯苓、薏苡仁健脾祛湿；鹅管石益肺平喘；冬瓜仁利浊涤痰。

加减：热痰壅肺,痰黄稠,苔黄,脉数,去鹅管石、法半夏,加全瓜萎、黄芩,清肺涤痰；寒痰壅肺,痰稀薄,苔白滑,去瓜仁、薏苡仁、枇杷叶,加桂枝、干姜,温肺散寒；脾虚纳少,舌质淡,脉细滑,去冬瓜仁,加党参、佩兰,补脾健胃；肺气虚弱,气短汗出,脉细滑,去冬瓜仁、枇杷叶,加黄芪、党参,补气益肺。

6、久咳伤肺,气无所主

病机：肺为气之主,职司呼吸。若大病元气受伤,年老体虚,咳嗽服宣散、泄降药过多,或久咳伤肺,气无所主,肃降无权,上奔作喘。《明医指掌》说：“若肺气太虚,气不能布息,呼吸不相接续,出多入少,名曰短气,此虚之极也。”

证脉：喘息气短,语声低微,易于出汗,精神疲惫,面色无华,舌淡苔薄,脉虚弱。

治法：补肺益气,降逆化痰。

处方：补肺定喘汤（自拟）。

药物：党参、山药、苏子、陈皮、蜜冬花、茯苓、鹅管石、沉香（后下）、炙甘草

方义：党参、山药、炙甘草补脾益肺；苏子、陈皮、沉香降逆化痰；款冬花、鹅管石益肺平喘；茯苓培脾利湿。

加减：汗多脉微,加高丽参须、五味子,益气固脱；肺阴不足,舌红少津,脉细数,去陈皮、茯苓,加麦冬、石斛,养阴润肺。

7、肾气不足,摄纳无权

病机：肾主纳气,古人谓气根于肾。如年迈肾衰,久病伤肾,或房室不节,耗伤精气,根本不固,气失摄纳,发为喘息。《医贯》说：“真元耗损,喘出于肾气之上奔。”《王旭高临证医案》谓：“肾为纳气之根,肾虚不纳,则气逆而生喘。”

证脉：喘促气短,不得接续,动则喘息更甚,气怯声低,形瘦神疲,腰膝酸软,舌质淡,苔薄,脉细弱。

治法：补肾益精,纳气平喘。

处方：补肾纳气汤（自拟）

药物：熟地黄、枸杞子、胡桃肉、山药、山萸肉、茯苓、五味子、苏子、广陈皮、沉香（后下）、蜜远志

方义：熟地黄、枸杞子、胡桃肉、山药补肾填精；山萸肉、五味子收摄元气；苏子、沉香降气平喘；茯苓益脾利浊；远志通肾气而化痰；陈皮化痰疏滞。

加减：肾阳不足,下肢水肿,肢冷脉迟,加肉桂、附片、车前子,补肾阳而利水；肾阴亏损,咽干口燥,手足心热,舌红无津,脉细数,去陈皮、远志,加麦冬、女贞子,滋阴补肾。

（二）指七情所伤而导致的气喘。

证候：每因情志刺激而发,发时突然喘促气憋,咽中如窒,但喉中痰声不著,胸闷胸痛；常伴忧思抑郁,失眠,心悸；舌苔薄白,脉弦。

证候分析：本证以肝郁气逆,上冲犯肺,肺气不降为主要病机。忧思恼怒伤肝,肝气冲逆犯肺,肺气郁闭,肃降无权,故突然喘促气憋,咽中如窒；本证与痰关系不大,故喉中痰声不著,或无痰声；肝郁气滞,胸中络气不和,故胸闷胸痛；气郁则心肝失调,故出现忧思抑郁,失眠,心悸；苔薄白、脉弦为肝郁且无寒、热、痰之征。本证以喘促气憋,咽中如窒,遇情志因素而诱发为辨证要点。

治法：开郁降气平喘。

方药：五磨饮子加减。

若气郁较甚者,加柴胡、郁金、青皮、香附等疏肝理气之品以增强解郁之力；失眠、心悸者,加炒枣仁、合欢皮、远志、夜交藤等以养心安神；气滞腹胀,大便秘结者,加大黄降气通腑,即六磨汤之意；气逆喘剧者,加旋覆花、代赭石以降气镇逆；气郁夹痰者,加苏子、杏仁、厚朴花以开郁化痰、降气平喘。并开导病人性格开朗,遇事莫怒,配合治疗。

1、主编：李经纬、余瀛鳌、蔡景峰、张志斌、区永欣、邓铁涛、欧明．《中医大辞典》：人民卫生出版社,1995年5月

2、作者：彭述宪．《杂病论治精要》：中国医药科技出版社,2003年

3、作者：余甘霖．《中医内科学》：中国中医药出版社,2006年