太阴病（症）辩证

太阴病是以脾阳虚衰，运化失职，寒湿内盛为主要病理变化的疾病。根据临床证候特点，可将太阴病分为表证与里证，太阴病里证，由于体质因素及感邪程度的不同，又有里虚证与里实证之分，辨别疾病类型的过程，即为太阴病（症）辨证。不同证型的太阴病，治法方药各有不同。

六经辨证,是汉代医家张仲景根据《素问。热论》的有关论述,在其《伤寒论》中创立的,用以阐明外感病发生、发展、传变规律的一种辨证方法。六经辨证将外感病发生发展过程中所表现的不同证候,以阴阳为纲,归纳为三阳病(太阳病、阳明病、少阳病>和三阴病(太阴病、少阴病、厥阴病>两大类病证,分别从邪正斗争关系、病变部位、病势进退缓急等方面阐述外感病各个阶段的病变特点。
六经病证的临床表现,均以经络脏腑为病理基础。其中,三阳病证以六腑的病变为基础,三阴病证以五脏的病变为基础。一般而言,三阳病阶段,抗病力强,病势亢奋,性质多实多热；三阴病阶段,抗病力弱,病势衰减,性质多虚多寒。六经辨证的重点在于分析外感风寒所引起的一系列病理变化及其传变规律,但由于风寒之邪入里可以化热,寒湿郁久亦可发热,因此,六经辨证中亦广泛“论热”。
太阴病的证候有表证、里证之分。太阴病表证,乃素具太阴体质,又复感外邪发病,以脉浮、发热恶风、肢体痛楚为主要证候特点。太阴病里证,由于体质因素及感邪程度的不同,又有里虚证与里实证之分。里虚证,以自利不渴为特点；里实证,以腹满时痛、大实痛为特点。

（一）太阴病表证
1、原文
太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。（《伤寒论》276条）
2、释义
本条论述太阴表证的证治。原文中举脉略症,以脉代证。推知当伴有微发热、恶风寒、身困重等症。冠太阴病,是指素体脾阳不足,又复感外邪而致病,故称太阴表证。有表证就当发汗,但太阴表证,里阳不足,不可峻汗,只宜桂枝汤缓发其汗。桂枝汤中,既有桂枝生姜之温阳,又有芍药大枣之补虚,内调脾胃,外和营卫,从而达到扶正祛邪的目的。
3、析疑
关于太阴病：囿于“太阴病”三字,有一种观点认为此条当为太阴病兼表证。可是太阴病兼表证属表里同病,治宜先里后表或表里同治,不可能迳用桂枝汤发汗而愈。所谓太阴病,当指“腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛”的脾阳虚衰证,治当四逆辈,绝非桂枝汤“可发汗”所宜。
本条“太阴病”,应当理解为太阴病体质。所谓太阴表证,是说具有太阴体质的人,如素体脾阳不足,食欲欠佳,不敢纳凉,大便不成形等,感受风寒外邪侵袭后,形成表证。表证当汗,又因太阴里虚体质不可峻汗,故宜用桂枝汤缓汗。且桂枝汤中桂枝、生姜可辛温解表,甘草、大枣可温补中气,可谓一举两得。
（二）太阴里寒证
1、原文

自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。（《伤寒论》277条）

2、释义

本条论述太阴里虚寒证的主症、病机与治法。自利是太阴病主症之一,由脾阳虚弱,运化失职,寒湿内停,清气不升所致。不渴是本条辨证的要点,因太阴主湿,寒湿内停,故以不渴揭示太阴为病的特征。“脏有寒”是太阴里虚寒证病机的总概括。在治疗上,仲景提出“当温之”,即温阳散寒,健脾燥湿之义。原文中未列具体方药,而曰“宜服四逆辈”,即根据虚寒的轻重程度,选用四逆汤、理中汤一类的方剂。如病情单一,脾胃虚寒,宜投理中汤；若病情复杂,伴肾阳虚者,宜用四逆汤。
（三）太阴里实证
1、原文
本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之；大实痛者,桂枝加大黄汤主之。（《伤寒论》279条）
桂枝加芍药汤方
桂枝 芍药 炙甘草 大枣 生姜
桂枝加大黄汤方
桂枝 大黄 芍药 生姜 炙甘草 大枣
本条论述太阴腹痛的辨治。太阳病当治以汗法,禁用攻下,今不当下而下之,故曰“反”。误下致表邪内陷于太阴,气血凝滞于脾络,因而腹满疼痛。分轻证重证两种：轻证,脾络瘀滞不重,时通时阻,故腹满时痛；重证,脾络瘀滞较重,闭阻不通,持续作痛,痛而拒按。因病变在脾,故曰“属太阴也”。此证虽属太阴,但与太阴病提纲证有别,彼为病在脾脏,故除见腹满时痛外,更见食不下、呕吐、下利等,当用四逆汤、理中汤一类方剂治疗；而本证病在脾络,故仅见腹满时痛或大实痛,当治以桂枝加芍药汤或桂枝加大黄汤。
2、方解
桂枝加芍药汤由桂枝汤倍用芍药组成,虽只有一味药量不同,但方义却有很大差异。本方以芍药为主药。《本草经》云：“芍药主邪气腹痛,除血痹。”故倍用芍药破血痹,通脾络,止腹痛。桂枝温阳通络,生姜温阳散寒,大枣、甘草补脾和中,缓急止痛。本方具有破血痹,温阳气,通脾络,止腹痛的功效。对脾络瘀滞较重的大实痛者,则在桂枝加芍药汤基础上再加大黄。《本草经》指出：“大黄下瘀血……,破症瘕积聚。”故加大黄活血破瘀,助芍药通络止痛,以治脾络瘀滞重证。
3、析疑
关于大实痛：这是一个有争议的问题,焦点在大实痛是实在阳明还是实在太阴。持实在阳明观点者,如方有执云：“本来实者,旧有宿食也。”柯韵伯云：“大实痛是太阳转属阳明而胃实。”持实在太阴观点者,如程郊倩曰：“阴实而非阳实。”许宏更直言：“乃脾实也”。李克绍亦指出：“胃家实是胃肠中有粪便滞留,脾家实是胃肠之膜的络脉气血壅滞,二者显然有别。”所以,本条的腹满腹痛,病灶在肠胃之外,不在肠胃之内,是脾实而不是胃实。其实,“大实痛”若不与治方中的“大黄”联系起来,也不会得出实在阳明的结论。可见,问题的焦点在于大黄药用功效的全面认识上。众所周知,大黄是泻下通便要药,如承气汤类方中皆用大黄。所以,只要见到大黄,马上想到是泻下通便。其实,大黄既走肠胃,又入血分,亦是活血逐瘀之要药。《本草经》载大黄功用,首是“下瘀血”,然后才是“荡涤胃肠”。说明古代对大黄的功效已有了全面认识。仲景用大黄除承气汤类方泻下通便外,尚有专治蓄血证的桃核承气汤、抵当汤、抵当丸等方,还有《金匮要略》的下瘀血汤、大黄牡丹皮汤、大黄甘遂汤等方,均是祛瘀滞,通血络。
总之,本条病证在脾络,大实痛亦如此,故原文明确指出“属太阴也”。本证腹痛当与胃家实相鉴别。胃家实病在大肠,是燥屎内结,腑气闭塞肠道的攻冲作痛,一般为绕脐痛,且伴有潮热、谵语、苔黄燥、脉沉实有力等脉症。而本证腹痛,一者属下后形成,绝非燥屎；二者由于病在脾络,其痛不局限在脐周,呈弥漫性腹痛；三者可兼见便溏、纳呆、苔白、脉弱诸症。
（四）临床应用
桂枝加芍药汤治疗太阴里实之轻证,症状表现为腹满时痛,下利泥状便或粘液便,便时或有里急后重感,脉浮缓,舌苔薄白。其中腹满、腹痛、下利三症不必悉具。《方极》以本方治桂枝汤证而腹拘挛剧者。近人以本方治疗术后肠粘连引起的腹痛,有很好的疗效。临床多用于治疗慢性痢疾、肠梗阻术后狭窄、慢性肠炎、结核性腹膜炎、粘连性肠梗阻、结肠激惹综合征等属脾伤气滞络瘀疼痛者。
桂枝加大黄汤治疗太阴里实之重者,症状表现是腹痛拒按,腹胀满或大便秘结,苔白腻,脉沉缓。《活人书》以本方治关脉实,腹满,大便秘结,按之而痛者。《济阴纲目》治腹中寒热不调而大痛。临床上可用于治疗慢性结肠炎、感冒腹痛、荨麻疹、慢性阑尾炎、痢疾、痛经等脾伤气滞络瘀较重者。

1、姜建国主编．《新世纪全国高等中医药院校七年制规划教材伤寒论》：中国中医药出版社,2004年09月
2、吴承玉．《中医诊断学》：上海科学技术出版社,2006年12月
3、李经纬、余瀛鳌、蔡景峰、张志斌、区永欣、邓铁涛、欧明．《中医大辞典第二版》：人民卫生出版社,2004年4月