太阴寒湿

太阴寒湿为病机名称，因太阴脾土受损，太阴主湿，寒湿内停，而导致的一系列病证。《伤寒论》中提及此事是在太阴病中，《温病条辨》提及太阴寒湿是在中焦篇中。

1、《伤寒论》之太阴寒湿
由太阴病误下,或阳明病失治、误治,或过食寒凉生冷,损伤脾阳,或风寒直入太阴,引致中阳不足,脾失健运,寒湿阻滞,以腹满或痛,吐利不能食为主要表现的证候。治宜温中健脾燥湿,可用理中丸、四逆等方剂。
2、《温病条辨》之太阴寒湿
《温病条辨·中焦篇》详细列举了太阴寒湿各种证治与方药,颇切实用。
《温病条辨·中焦篇·四十三》：“湿之入中焦,有寒湿,有热湿,有自表传来,有水谷内蕴,有内外相合。其中伤也,有伤脾阳,有伤脾阴,有伤胃阳,有伤胃阴,有两伤脾胃,伤脾胃之阳者十常八九,伤脾胃之阴者十居一二。彼此混淆,治不中家,遗患无穷,临证细推,不可泛论。”
本例是论述湿邪侵犯中焦病证的总纲。所谓寒湿,是指湿邪与寒气相互搏结。湿与水的性质相类似,在温暖时表现为雨露,在寒冷时表现为霜雪,在江河中表现为水的形态,在泥土中表现为湿的形态。因此,水和湿为同一种来源,二者很容易混合,最能损伤人体的阳气。

（一）《伤寒论》之太阴寒湿
1、原文
自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。（《伤寒论》277条）
2、释义
本条论述太阴里虚寒证的主症、病机与治法。自利是太阴病主症之一,由脾阳虚弱,运化失职,寒湿内停,清气不升所致。不渴是本条辨证的要点,因太阴主湿,寒湿内停,故以不渴揭示太阴为病的特征。“脏有寒”是太阴里虚寒证病机的总概括。在治疗上,仲景提出“当温之”,即温阳散寒,健脾燥湿之义。原文中未列具体方药,而曰“宜服四逆辈”,即根据虚寒的轻重程度,选用四逆汤、理中汤一类的方剂。如病情单一,脾胃虚寒,宜投理中汤；若病情复杂,伴肾阳虚者,宜用四逆汤。
（二）《温病条辩》之太阴寒湿
1、四十四、足太阴寒湿,痞结胸满,不饥不食,半苓汤主之。
足太阴脾被寒湿所侵犯,出现胸脘痞满,无饥饿感,不想饮食,应当服用半苓汤。本书以《温病条辨》作为书名,将寒湿病证列入文中,这是因为湿温病与寒湿病相对应,经由对寒湿讨论,则更容易明白湿温病。胸脘痞塞胀满,张仲景将其列入《伤寒论》的太阴病篇中,这是由于湿邪阻遏脾阳,导致足太阴脾的气机不能运行。脾病影响到胃腑,导致胃的气机郁滞不通而不想饮食。
半苓汤：半夏 茯苓块 川连 厚朴 通草
2、四十五、足太阴寒湿,腹胀,小便不利,大便溏而不爽,若欲滞下者,四苓加厚朴秦皮汤主之,五苓散亦主之。
足太阴脾被寒湿所侵犯,出现腹部胀满,小便不通,大便稀薄而泻下不爽利,如同痢疾那样感觉里急后重的,应当服用四苓加厚朴秦皮汤,也可用五苓散治疗。
《内经》说：足太阴脾发生病变,会出现腹部胀满。还说：足厥阴发生病变也会导致腹部胀满,这是由于肝木能克制脾土的缘故。太阴脾的气机不能运行,会导致膀胱气化不利,因此出现小便不通畅。
四苓加厚朴秦皮汤：茅术 厚朴 茯草块 猪苓 秦皮 泽泻
五苓散：猪苓 赤术 茯苓 泽泻 桂枝
四十六、足太阴寒湿,四肢乍冷,自利,目黄,舌白滑,甚则灰,神倦不语,邪阻脾窍,舌蹇语重,四苓加木瓜草果厚朴汤主之。
患足太阴寒湿,出现四肢突然发冷,小便自利,双目发黄,舌苔白滑,严重者甚至出现灰色,神倦不语,这是因为邪气阻塞脾窍,因此兼有舌头笨拙与说话重浊的现象,可以服用四苓加木瓜草果厚朴汤治疗。
脾主四肢,脾阳被寒湿阻遏而不能温煦四肢,因此四肢有时发冷。湿邪侵犯于脾,导致脾的运化失常,水湿下趋而出,因此大便泻泄稀薄。眼白在眼部五轮中属肺金,因此足太阴脾与手太阴肺不能分开来单独治疗,因为两者同气,关系十分密切。脾土主地之气,肺金主天之气,如果地气向上蒸腾而天气不化,脾土的颜色现于肺金,因此眼白会发黄。舌苔呈现白滑或灰色,这是寒湿侵袭人体的表现。如果湿邪因阻中焦,导致脾胃虚寒,中焦阳气受损,则会造成阳气衰竭而难治,而人体的正阳由心所统管,心能藏神,因此会出现神志昏蒙。心主语言,如果心阳虚弱则不想说话。脾的外窍为舌,如果湿邪阻滞于脾窍,则会出现舌转动不灵活而声音重浊。湿邪以下行为顺,故以四苓散驱湿下行,加入木瓜以平肝木,这是因为肝木可以剋脾土的缘故。厚朴能温中行滞,草果能温侵入于太阴脾经的寒邪,芳香而达窍,可以补阳气之火以生脾土,因此能祛除脾胃中的浊气而生清气。
四苓加木瓜草果厚朴汤：生白术 猪苓 泽泻 赤苓块 木瓜 厚朴 草果 半夏
四十七、足太阴寒湿,舌灰滑,中焦滞痞,草果茵陈汤主之；面目俱黄,四肢常厥者,茵陈四逆汤主之。
湿邪阻滞中焦而导致的胸脘痞胀不舒的,必须要温通阳气、同时开通脾窍,所以方中用草果为君药。凡是湿滞痞结,如果不使用温通而兼开窍的方法则不能取效,因此以草果为君。茵陈具有因陈生新的特性,生发阳气之功效最为快速,故作为佐药。广皮、大腹、厚朴,共成泻痞之功。猪苓、泽泻,能导湿邪外出。如果患者出现面色发黄,肢体逆冷,则不属于前汤所能治疗的病证,必须以四逆汤收摄元气,同时以茵陈宣湿退黄。
草果茵陈汤：草果 茵陈 茯苓片 厚朴 广皮 猪苓 大腹皮 泽泻
茵陈四逆汤：附子 干姜 炙甘草 茵陈
四十八、足太阴寒湿,舌白滑,甚则灰,脉迟,不食,不寐,大便窒塞,浊阴凝聚,阳伤腹痛,痛甚则肢逆,椒附白通汤主之。
患足太阴寒湿证,出现舌苔白滑,严重时甚至出现灰白,脉象迟,不能食,不能睡,大便闭塞不通,这是因为浊阴凝聚,阳气亏损而导致腹痛,疼痛严重时甚至会出现肢体逆冷,可以服用椒附白通汤治疗。
本证属于寒湿侵犯足太阴脾,兼犯足少阴肾和足厥阴肝。出现白滑苔和灰滑苔,都属于寒湿的证候。脉象迟缓,表示阳气被寒湿阻遏,表现为脉象的来去都比较缓慢。不想饮食,表示寒湿阻遏胃阳。夜不安眠,表示寒湿凝聚于中焦,导致阳气被阻遏而不能下交于阴液。
大便闭塞不通,表示脾与大肠的阳气不能下达。当阳气被湿邪阻遏后,则浊阴邪气必然更为充盛,因此浊阴壅滞于中焦而引起腹痛。凡是疼痛都是由于邪正相争的证候,此时虽然寒湿阻遏了阳气,但阳气仍然没有衰亡,阳气因而与寒湿相互抗争而出现疼痛(本书以后提到痛证,其病因大多与此相类似)。椒附白通汤,可以同时温通三焦的阳气,而迅速祛除湿浊邪气。
椒附白通汤：生附子 川椒 淡干姜 葱白 猪胆汁

1、李经纬、余瀛鳌、蔡景峰、张志斌、区永欣、邓铁涛、欧明．《中医大辞典第二版》：人民卫生出版社,2004年4月
2、姜建国主编．《新世纪全国高等中医药院校七年制规划教材伤寒论》：中国中医药出版社,2004年09月
3、林政宏．《温病条辨一学就通》：广东科技出版社,2009年3月