诸暨五泄

五泄是对泄泻疾病的分类的总称，古籍中有“《难经》五泄”为胃泄，脾泄，大肠泄，小肠泄，大瘕泄，是从脏腑角度对泄泻进行总结与概括，“《黄帝内经》五泄”又称“《太素》五泄”为溏泄、鹜泄、飧泄、濡泄、滑泄，是从病因病性和病状上对泄泻进行分型总结。

泄泻,指以大便次数增多,粪质溏薄或完谷不化,甚至泻出如水样为临床特征的病证。多由于外邪入侵、脏腑功能失调、情志影响以及饮食内伤等原因,致使清浊不分,水谷混杂,病及大肠而成。临床以湿胜和脾胃功能失调多见,本病一年四季均可发生,但以夏秋两季较为常见。五泄是对泄泻类型的分型,古籍中关于泄泻分型主要见于《黄帝内经》与《难经》,其中“《难经》五泄”为胃泄,脾泄,大肠泄,小肠泄,大瘕泄,是从脏腑角度对泄泻进行总结与概括,而“《黄帝内经》五泄”又称“《太素》五泄”为溏泄、鹜泄、飨泄、濡泄、滑泄,是从病因病性和病状上对泄泻进行分型总结。

（一）《难经》五泄
《难经·五十七难》：“泄凡有五,其名不同。有胃泄,有脾泄,有大肠泄,有小肠泄,有大瘕泄,名曰后重。胃泄者,饮食不化,色黄。脾泄者,腹胀满,泄注,食即呕吐逆。大肠泄者,食已窘迫,大便色白,肠鸣切痛。小肠泄者,溲而便脓血,少腹痛。大瘕泄者,里急后重,数至圊而不能便,茎中痛。此五泄之法也。”
1、五泄分类
（1）胃泄
症状：饮食不消化,面色萎黄。
病因病机：胃泄,主要是因胃之阳气虚弱,伤于寒湿,导致脾胃纳运失司所致,其所泄之大便多有不消化食物,甚至完谷不化。久则气血生化之源匮竭,不能充养肌肤,故面色萎黄,形容枯槁。胃泄与《内经》中的“飧泄”相类。除上述临床表现外,尚可见大使色淡或青黑、脉沉细弱,或兼腹痛等。
（2）脾泄
症状：腹部胀满,泄下如水,进食就会出现呕吐。
病因病机：脾泄,主要是因脾虚受湿,不能消化水谷,水谷停留于胃中,所以胀满而泄泻,上逆而出,则为呕吐。脾泄与《内经》中的“濡泻”,以及后世的“湿泄”相似。临床上尚可见到泻下如水、肠鸣、身重、腹不痛、面色淡黄、脉濡细等症。
（3）大肠泄
症状：进食后就出现腹中急迫,大便颜色白,肠中鸣响,痛如刀切。
病因病机：大肠泄,症状有三大特点：一、进食后泄泻；二、肠鸣腹痛,痛如刀切；三、白色大便。此证主要是大肠气虚受寒,失于收摄,以至进食即泄,《内经》称为“食注”,由于虚寒相搏,所以肠鸣腹痛。大肠土行属金,在五色与白相应,本色外现,乃因虚损。大肠泄与《内经》中的“洞泻寒中”,以及后世的“冷泄”、“寒泄”相似。至于大使色白,一般大便溏泄者,颜色多变浅淡,可呈黄白色。但大便色白如白陶土样,西医学认为主要是由于胆汁缺少或缺如,以致粪胆素相应减少所致,常见于阻塞性黄疸,此病往往以黄疸为主症,可无泄泻,甚至大便燥结,与“大肠泄”有别。大便呈白色淘米水样,内含黏液片块,量大,见于霍乱、副霍乱病人,此二者来势凶猛,病变进展迅速,虽也有肠虚受寒证,但与大肠泄有所不同,应结合其他症状辨证治疗。
（4）小肠泄
症状：每遇小便,则大便脓血也随之解出,少腹疼痛。
病因病机：小肠泄的主证特点是：大便脓血,兼有失禁。主要是因为湿热或寒湿之邪客于小肠,后世所谓的“赤白痢”与此相类。此处大便失禁,既可因湿热之毒下迫引起,也可因痢久伤阳气,失于约束所致,应根据具体情况加以分析。
（5）大瘕泄
症状：腹中急迫,肛门重坠,屡次上厕所,而又不能通畅地解出大使,腹中疼痛。
病因病机：大瘕泄,主要是湿热或寒湿之邪挟物结聚于大肠,腹内痛甚,急迫欲解,解而不畅,起身肛门又重坠不适。这正是《内经》所谓的“肠澼”。小肠泄与大瘕泄,病因相似,病位不同,二者属于现在的“痢疾”范围,临床上可根据情况辨证选用白头翁汤、芍药汤、胃苓汤、黄连理中汤等治疗。
2、治法方药
总而言之,上述胃泄、脾泄、大肠泄,都属于现在的“泄泻”范围,饮食不消化泄下如水、大便色白、腹中切痛等是其常见症状。脾胃虚弱,外受寒湿,是其主要的病机。在治疗上,湿邪偏盛者可选用东垣升阳除湿汤、胃苓汤、藿香正气散等治疗；阳虚寒盛者可选用理中汤、厚朴温中汤、附子温中汤等治疗；脾虚湿著可用参苓白术散、七味白术散、六君子汤等；久延不愈、正虚邪微者,可选用真人养脏汤、桃花汤、四神九等治疗。小肠泄与大瘕泄,病因相似,病值不同,二者属于现在的“痢疾”范围,临床上可根据情况辨证选用白头翁汤、芍药汤、胃苓汤、黄连理中汤等治疗。
（二）《太素》五泄
1、飧泄
《内经》中首先借用飧字标明泄泻病的病源、程度或病状,配以泄字来组成病名。如《素问·阴阳应象大论》说：“春伤于风,则生飨泄”,《素问·脉要精微论》说：“久风为飨泄”,《圣济总录》中解释得颇为具体,论中说：“脾胃者土也,其气冲和,以化为事。今清浊相干,风邪久于胃中,中气不能运化,而食物完出。夕食谓之飧,食之难化在于夕,故谓之飧”。可见飧泄病人,当是久风入胃之素体,发病之诱因与饮食,尤其晚饭关系密切,晚饭时间在下午阴气始旺之际,病机由于阴阳升降之枢纽不利,清阳郁遏“清浊相干”“中气不能运化”,因为夕食之难化,病的潜伏期,应为一宿至旦,其病状必是“食物完出”水泻,粪便内存有未被消化之食物,间有轻度寒热,恶风多汗,少腹胀,肠鸣,小便短少,体重肢楚,脉象浮缓。用发汗升阳法治之以逆流挽舟也,治宜利尿健脾为主。选用五苓散、吴茱萸散、木香丸等方。
2、濡泄
按《证治要诀》言“濡泻”就是水土不服的顿泻。在《素问·阴阳应象大论》中记述说：“湿胜则濡泻”。尤在泾在《金匮翼》中还说：“湿泻一名濡泻,其脉濡细,其证泄水,虚滑肠鸣,身重腹不痛”。从上述论说,可以得出濡泻,湿泻,顿泻多有相似。其临床见证,除上述外,尚应有不思饮食,脘腹胀闷,呕恶,肢体倦怠,甚至面浮足肿,少腹坠胀,舌胖质淡,口干而不欲多饮等等,由脾虚湿胜所致。始临异地,水土不服,或感山岚淫雨之邪亦可累患该证。从上述亦不难领会,其一曰濡泻者,言其病状；其二曰湿泻者,言其病性；其三曰顿泻者,言其病势也。濡泻的发病时间,也可能在早晨,因湿为阴邪,日中阳旺之时,可不致发病,必待阳衰阴胜始作。但排泻物不存有未被消化之“完谷”,且与饮食无明显关系,可与飧泻辨别。宜四苓汤加二术、胃苓汤加草蔻。
3、洞泄
病名出自《素问·金医真言论》“长夏善病洞泄寒中”句。述说在“长夏”的季节,由于“寒中”这个原因,多有洞泄发生,指出了洞泄的原因、病时、病势。酷似现代医学诊断的夏季急性肠炎。后世医家通过临床观察,对洞泄又赋予了新的临床含义。丹波元简将该症称为“刮肠”,以形容病情的急骤及严重程度。它的临床症状尚应有形寒、四肢不温,面色暗白或发青,脐冷腹痛,脉象沉微两尺极弱之阳微欲绝危候。治宜温中散寒,用附子丸、木香诃黎勒丸等
4、鹜泄
鹜溏俗称鸭溏,如禽鸭之溏便。《内经》取鹜溏为病名,兼阐明其病状。如《素问·至真要大论》曰：“阳明在泉,主胜则腰重腹痛,小腹生寒,下为鹜溏。”又“阳明之胜,清发于中,左胠胁痛,溏泄。”皆是指鹜溏。上述引论,指出鹜溏之原因,为阳明在泉岁月,由于湿气胜从而影响脾土的温运,可以产生鹜溏。《金匮要略》中进一步明确指出“大肠有寒者多鹜溏”因此,鹜溏的临床表现应当是脾胃素虚之人,中阳不足,复则寒湿侵凌,脾湿不得运化,腰重,胠腹疼痛,泻出挟有水液的粪便,脉象当为沉缓或兼见沉迟之象耳。宜理中汤,或吞大巳寒丸,附子桂香丸；畏食者,八味汤。
5、滑泄
见《华氏中藏经·论脾脏虚实寒热生死逆顺脉证之法》。又称滑泻。《杂病源流犀烛·泄泻源流》：“滑泄,其泄不禁,泻久不止,大孔如竹筒,日夜无度。”常兼见饮食减少,手足厥冷或肿胀,形寒气短,消瘦,或发虚热等症。多因泄久气陷下脱所致。治宜固涩止脱,扶正祛邪。又分寒滑、热滑。寒滑者,脾肾虚寒,轻者可用补中益气汤或六君子汤加肉豆蔻、补骨脂、炮姜、肉桂之类,重者宜八柱散、扶脾丸、诃子丸等方。热滑者,中气下脱而热邪稽留,宜用固肠丸、诃子散等方。

1、李经纬、余瀛鳌、蔡景峰、张志斌、区永欣、邓铁涛、欧明．《中医大辞典》：人民卫生出版社,1995年
2、刘渊．《难经》：四川科学技术出版社,2008年
3、《泄泻病证的古今文献研究与学术源流探讨》北京中医药大学,硕士论文,中医医史文献,作者：杨照坤,2008年5月1日,14-15页、20页