查科三联征

1、上腹部疼痛或绞痛

90％以上的胆总管结石在合并感染后均可出现上腹部或右上腹部疼痛或绞痛，可以放射至肩背部，疼痛常难以忍受，常须用解痉药或镇痛药方可缓解。常伴有恶心、呕吐、冷汗或面色苍白等，查体时上腹部有压痛。

2、寒战高热

急性胆管炎发生后，因并发细菌感染会出现寒战、高热，体温可达40℃，但老人因为体弱反应低下，严重时体温反而不升高。

3、黄疸

多出现在腹痛、发热后不久，结石导致胆总管梗阻和胆汁淤滞，出现尿黄、皮肤巩膜黄染，严重者出现皮肤瘙痒，粪便颜色变浅或陶土色，梗阻可自行缓解或经过治疗后缓解，黄疸可以消退或减轻。

1、胆道梗阻

（1）胆管结石：胆管结石是引起急性胆管炎最常见的原因。

（2）恶性狭窄：如胆管癌、胰腺癌、壶腹癌和胆囊癌。

（3）良性狭窄：如吻合口狭窄、结石嵌顿、壶腹狭窄。

（4）寄生虫感染：如胆道蛔虫。

（5）胆管造影：如经皮肝穿刺胆管造影（PTC）、内镜下逆行胆管造影法ERCP）等创伤性检查。

（6）其他：放置导管或支撑物。

2、胆道感染

胆道感染都是继发于胆道病变的基础上，最常见的是胆道梗阻。胆道梗阻后，胆流停滞而丧失对胆道的持续冲洗作用。同时，升高的胆压可抑制胆汁酸盐分泌，均有利于细菌定植于胆管黏膜形成胆道感染。胆道感染致病菌主要是肠内细菌，多为需氧菌与厌氧菌的混合感染。常见的需氧菌有大肠杆菌、克雷伯菌属、变形杆菌、绿脓杆菌、枸橼酸杆菌属、肠球菌，其中以大肠杆菌最常见。厌氧菌感染以类杆菌属为主，包括脆弱类杆菌、产黑色素杆菌等。

3、胆道高压

有研究显示胆道感染致胆血屏障损坏是胆道内细菌反流入血的前提，细菌进入血循环和胆道内的压力有关系。

急性梗阻性化脓性胆管炎、胆管结石、胆道蛔虫病、胆道狭窄、胆管壶腹部肿瘤、原发性硬化性胆管炎等。

1、突发急性剧烈右上腹疼痛或绞痛，可以放射至肩背部，疼痛难以忍受。

2、伴恶心、呕吐、冷汗或面色苍白。

3、伴寒战、高热。

4、伴皮肤黄疸、皮肤瘙痒、尿发黄等。

5、伴谵妄、烦躁、嗜睡、昏迷等。

6、出现其他危及生命的病症。

以上表现均须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您出现这种情况多久了？

2、您发热到多少度?

3、您腹部哪个部位较痛？

4、您还有其他不适吗？

5、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

6、您以前有没有出现过类似的症状？

7、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

8、您以前查出过胆管结石、胆囊结石吗？

9、您最近腹部有做过手术吗？

10、您大小便正常吗？大便成形吗？大便颜色正常吗？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会发生这种情况？

3、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、需要手术吗？

5、这些治疗方法有什么风险吗？

6、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

7、我需要做什么检查？

8、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

9、回家后我该怎么护理？

10、我需要复查吗？多久一次？

1、血常规检查

白细胞计数升高，可超过20×10⁹/L，中性粒细胞比例明显升高，细胞质内可出现中毒颗粒。凝血酶原时间延长。

2、血生化检查

可见肝功能损害、血清胆红素不同程度升高、电解质紊乱和尿素氮增高等。

3、血气分析

检查可提示血氧分压降低和代谢性酸中毒的表现。

4、尿常规检查

可发现蛋白及颗粒管型。

5、粪便镜检

胆道蛔虫病粪便镜检可发现虫卵。

1、B超检查

是诊断胆总管结石的首选方法，临床超声检查胆管两边可见两条回声光带，蛔虫的体腔则在胆道的中间出现条状的无回声区；可见卷曲、回缩，甚至正在蠕动的蛔虫；胆总管结石的典型声像图表现为扩张的胆管腔内有声影的恒定强回声团，可见胆管明显增粗，管壁增厚，有时可见胆囊肿大及胆管内结石。

2、CT和核磁共振成像

对诊断有价值，同时可以了解梗阻部位和原因。核磁共振成像对肝脏的良恶性肿瘤的鉴别优于CT，诊断胆管扩张不比CT优越，但诊断胆石相当敏感。

3、经皮经肝胆管造影

可以明确梗阻部位，对了解胆管内部情况十分重要，病情严重时可同时行经皮肝穿刺胆道引流术引流胆管，缓解症状。

4、X线检查

腹部平片可发现胆道结石；胆道造影可发现胆管结石，并可判断胆囊收缩功能及胆管有无扩张。

5、上腹部CT扫描

对显示肝、胆等病变及鉴别引起黄疸的疾病较有帮助。

6、磁共振胰胆管造影

是利用水成像原理进行的一种非介入性胰胆管成像技术；因胆管系统内的胆汁属于相对静止的液体，因此磁共振胰胆管造影可清晰显示胆管系统的形态结构；是一种无创性胆管显像技术，对各种原因引起的梗阻性黄疸、胆道扩张情况可以作出比较客观的诊断。

内镜下逆行性胰胆管造影检查可了解胆管病变，并可同时进行经内镜胆管置管引流。

根据患者的病史和临床症状，再结合实验室检查、影像学检查以及其他辅助检查一般不难诊断。医生在诊断过程中需排查是否存在急性梗阻性化脓性胆管炎、胆管结石、胆道蛔虫病、胆道狭窄等疾病。

1、查科三联征与雷诺五联征鉴别

查科三联征与雷诺五联征都是急性梗阻性化脓性胆管炎的临床症状。在一般胆道感染的查科三联征（上腹部疼痛、寒战高热、黄疸）之外，出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即为雷诺五联征。神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。

2、病因鉴别

（1）胆管结石：患者可出现典型的Charcot三联征，即腹痛、寒战高热和黄疸，部分患者可伴有皮肤瘙痒，B超、CT有助于协助诊断。

（2）胆道蛔虫病：蛔虫进入胆道后，其机械刺激引起括约肌强烈痉挛收缩，出现剑突下突发性剧烈绞痛，疼痛持续时间不等，症状可缓解或消失，痛后可如常人；蛔虫钻入胆道可引起胆管阻塞发生黄疸；蛔虫带入的细菌导致胆管炎症，是发生寒战高热的原因。

（3）原发性硬化性胆管炎：多见于年轻男性，而且往往与炎性肠病，尤其是溃疡性结肠炎有关。其起病一般呈隐匿性、进行性的缓慢过程，可有渐进性加重的乏力、瘙痒和梗阻性黄疸。可以出现右上腹疼痛、发热伴寒战，往往提示胆管梗阻继发的细菌性胆管炎。该病后期呈门脉高压、肝衰竭等肝硬化失代偿表现。另外可以出现骨质疏松等脂溶性维生素缺乏的表现。

3、老年急性梗阻性化脓性胆管炎与肝包虫病鉴别

当急性梗阻性化脓性胆管炎发生时，因并发细菌感染会出现寒战、高热，体温可达40℃，但老人因为体弱反应低下，严重时体温反而不升高，此时应与肝包虫病做鉴别。肝包虫病发展至一定阶段时，可出现上腹部轻微疼痛；位于肝下部的囊肿可压迫胆道，可引起阻塞性黄疸。区别于急性梗阻性化脓性胆管炎，肝包虫病伴有上腹部胀满感，发生于肝顶部的囊肿可使膈肌向上抬高，压迫肺部而影响呼吸；在CT表现下囊壁可见钙化，呈壳状或环状，厚薄可以规则，为肝包虫病特征性表现。

1、非手术治疗

（1）维持有效输液通道：补液扩容，恢复有效循环血量。

（2）抗感染治疗：联合应用足量、有效、广谱、对肝肾毒性小的抗生素。

（3）纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。

（4）吸氧，降温，支持治疗等，以保护重要内脏器官功能。

（5）引流：如以上非手术治疗后病情无明显改善，甚至加重，可以考虑经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）进行胆道减压或立即进行手术。即使休克不易纠正，也应争取手术引流。

2、手术治疗

主要目的是解除胆管梗阻、胆道减压、挽救患者生命。主要是胆总管切开减压，T管引流术。

3、介入治疗

主要包括经内镜乳头括约肌切开术（EST）、经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）、内镜下鼻胆管引流术（ENBD）、胆道支架引流术（ERBD）等。