新生儿肺出血

新生儿肺出血（pulmonary hemorrhage of newborn），是指肺部大面积出血累及两个肺叶以上，多发生在各种疾病的晚期；是新生儿死亡的重要原因。本病有多种高危因素，表现为原发病的基础上患者突然出现病情恶化，呼吸困难加重；或在呼吸暂停复苏后一般情况未能好转、肺部啰音较前增多；或在原发病治疗过程中出现尿少、浮肿、出血倾向、呼吸困难、皮肤苍白、休克，均应警惕本病。此外注入高渗液体、静脉补液过量及速度过快等亦可促进肺出血的发生。

新生儿

1、全身症状

低体温，皮肤苍白，发绀，活动力低下，尿少，浮肿，休克。可见皮肤出血斑，穿刺部位不易出血。

2、呼吸障碍

呼吸暂停，呼吸困难，吸气性凹陷，发绀，呼吸增快或在原发病的基础上患儿突然出现病情恶化，呼吸困难加重；呼吸暂停复苏后一般情况未能好转。

3、出血

从鼻孔或口腔流出或喷出血性液体，或在气管插管后流出或吸出泡沫样血性液体。

新生儿肺出血主要与新生儿血液高黏滞综合征、感染、肺充血、凝血功能障碍、重度窒息、肺透明膜病及羊水吸入、新生儿硬肿症、早产、低出生体重等因素有关。

1、新生儿血液高黏滞综合征

新生儿血液高黏滞综合征患者红细胞计数增多，静脉血红细胞压积常>65%，引起血液黏滞性增高以致妨碍正常血流，出现各种临床表现。

2、感染

严重感染导致感染性休克时可直接引起肺出血，感染时免疫复合物对肺血管的损伤亦是造成肺出血的原因之一。

3、肺充血

当左心衰竭或因先天性心脏病使肺毛细血管压力升高时，可引起出血性肺水肿，亦是造成肺出血的原因之一。

4、凝血功能障碍

新生儿期有生理性维生素K依赖因子缺乏，毛细血管脆性亦较高。因此，凝血时间、出血时间均延长，尤以早产儿更为显著。

5、重度窒息、肺透明膜病及羊水吸入

患有以上疾病时常有缺氧、高碳酸血症及酸中毒，均可直接导致肺毛细血管损伤。酸中毒使血液淤滞、血行缓慢，并使红细胞僵硬不易变形，易发生微血管栓塞。同时缺氧及酸中毒可造成心力衰竭，引起出血性肺水肿。肺透明膜病时肺泡表面活性物质缺乏，使肺泡表面张力增加，继而增加了毛细血管与肺泡腔的压力差，促进肺水肿的形成。

6、低体温及新生儿硬肿症

寒冷刺激使血管收缩易发生缺氧及毛细血管压力增加，重度硬肿症发生DIC时亦可直接造成肺出血。

7、与早产及低出生体重的关系

临床观察到肺出血病儿中早产儿及低体重儿占多数，还发现出生体重越小，肺出血的发病率越高，可能与早产儿及低体重儿肺脏发育不成熟；凝血因子缺乏；抗自由基的酶系统能力低下，易致血管内皮细胞损伤；早产儿动脉导管开放发生率高，经导管的分流量增大，易引起肺出血；肺毛细血管脆性高易于破裂等多种因素有关。

8、其他因素

肺发育不良、输血输液过量、重症Rh溶血病等均可为肺出血的原因，还有人认为高浓度氧气吸入可直接损伤肺组织造成出血。

新生儿血液高黏滞综合征、感染、肺充血、左心衰竭、先天性心脏病、凝血功能障碍、重度窒息、缺氧、高碳酸血症及酸中毒、新生儿硬肿症等。

新生儿出现以下表现，应及时急诊处理，必要时拨打急救电话：

1、患儿从口鼻流出血性液体；

2、反应低下、面色苍白、发绀、四肢发冷；

3、呼吸困难突然加重，出现三凹征、呻吟、呼吸暂停；

4、出现其他紧急情况。

一般需要到小儿科就诊。如果新生儿突然出现呼吸困难、鼻孔或口腔流出或喷出血性液体，需要及时到急诊科就诊。

1、家长应携带本人身份证、孩子户口本等。

2、孩子如果最近有就诊经历，最好携带相关相关病历、检查报告、化验单等。

3、新生儿的各系统发育还不完善，应给其做好保暖措施。

4、家长可准备想要咨询的问题清单。

医生可能会问家长以下问题：

1、您的孩子是否有呼吸困难、尿少、水肿、皮肤苍白、有出血点？

2、您的孩子有从鼻孔或口腔流出或喷出血性液体吗？还有其他症状吗？

3、什么时候出现的症状？

4、您的孩子是否有过缺氧（窒息）、严重感染？当时是怎么处理的？

5、您的孩子有充血性心力衰竭、高黏滞综合征等病史吗？用过什么药物来缓解症状吗？

6、您的孩子是足月生产还是早产？出生时体重是多少？

7、您的孩子是顺产还是剖宫产？出生时是否有羊水吸入？

8、刚出生时是否体温很低？近期是否受过寒冷的刺激？

9、您的孩子是否应用大量肺表面活性物质、超量输液、使用过多碱性药物？既往是否有氧中毒？

10、您的孩子伴有其他疾病吗？

11、做过急救处理吗？

1、我的孩子出现肺出血最可能的原因是什么？

2、是否还有其他可能的原因？

3、我的孩子需要做哪些检查？情况有多严重？

4、我的孩子现在需要什么治疗方法？能治好吗？

5、这些治疗方法有任何风险吗？

6、我的孩子还有其他疾病，这会影响治疗吗？

7、治疗期间该怎么护理？

8、需要复查吗？多久一次？

医生会详细的询问患者母亲关于患者的病史，然后进行全身视诊和肺部听诊，了解有无异常体征。结合临床实际情况，医生可能会建议患者行血气分析、血常规、胸部X线等检查，以进一步明确诊断，确定治疗方案。

医生检查一般情况，可发现患儿精神反应差，最初可出现体温不升、皮肤发花等早期休克表现，后期可出现出血性休克表现。肺部听诊会发现呼吸音减低或有湿啰音，或肺部啰音较前增多。

1、血常规

如果检测发现血红蛋白、红细胞、血小板数下降，可能存在肺出血。

2、血气分析

可见PaO₂下降，PaCO₂升高，多为代谢性酸中毒。

X线检查可帮助诊断是否存在肺出血。

1、肺间质出血：表现为肺纹理增多、模糊或呈网状。

2、肺泡出血：可呈节段性、大叶性或两肺弥漫性模糊片状影，肺透亮度降低，与支气管肺炎相似。

3、大量肺出血：胸片可呈“白肺”样改变，可有支气管充气征。

4、心脏表现：严重病例心脏普遍增大，以左心室增大明显，严重者心胸比例>0.6。

根据患儿存在可能发生肺出血的原发疾病及高危因素，如缺氧（窒息）、感染、低体温、充血性心力衰竭、早产、高黏滞综合征，一些医源性因素如应用肺表面活性物质超量输液、使用过多碱性药物、氧中毒等；在原发疾病的基础上病情突然恶化，呼吸困难、肺部听诊出现局部或广泛的水泡音，从口鼻流出或从气管内吸出血性分泌物。晚期口鼻涌血或声门冒血，失血性休克。

肺出血易漏诊和误诊，临床上仅半数病例发生口鼻腔或气管插管内流出血性液体，而另外半数病例被漏诊。有5%临床诊断肺出血者，实为消化道出血，而有7%肺出血病例被误诊为消化道出血。因此，对口鼻腔流出血性液体应作具体分析。

1、肺透明膜病

大量肺出血时，胸片可呈“白肺”样改变，此时需与新生儿肺透明膜病鉴别。新生儿肺透明膜病时可见肺透亮度减低，毛玻璃样改变，心影模糊，肋间隙变窄；而肺出血则心影增大，肋间隙增宽。

2、肺炎

肺出血的X表现均为非特异性的，有时与支气管肺炎相似。应动态观察X线改变，肺炎可见肺纹理增多，以中下肺野为主，心影常不大；而肺出血则见大片或斑片状影，密度较炎症高且涉及两肺各叶。肺出血若治疗顺利，出血停止后X线改变很快改善，而肺炎吸收则需数日至数周。

新生儿肺出血的患儿的治疗首先需要明确病因，积极治疗原发病，通过支持治疗、呼吸管理、补充血容量、止血、保护心功能等治疗手段快速缓解患儿症状，防止病情损害加重。

1、一般治疗

注意保暖，保持呼吸道通畅，供氧，改善通气后纠正代谢性酸中毒可用适量的碳酸氢钠。

2、基本治疗

（1）呼吸管理：呼吸管理是治疗肺出血的关键，必须早期气管插管，间歇正压通气（IPPV)/呼气末正压呼吸（PEEP)。在用呼吸机过程中应注意气吸净气道内血性分泌物。若肺出血发生在应用机械通气过程中，参数须相应提高。

（2）补充血容量：输新鲜血纠正贫血及补充凝血因子。

（3）保持心功能：可用多巴胺或多巴酚丁胺。充血性心力衰竭可用快速洋地黄类药物和利尿剂。如发生DIC则按DIC处理。

（4）其他：止血药应用。

3、积极治疗原发病

对于因其他疾病引起者，应积极处理和治疗原发病。

碳酸氢钠、多巴胺、多巴酚丁胺

1、做好应急准备

随时备好呼吸机和抢救药品，以赢得抢救时机。早发现、早插管、早上机。

2、检查气管插管

检查气管插管的位置是否正确，固定是否牢固，避免发生脱管或插管位置过深，保持气道湿化。

3、提供足够的平均气道压力，尤其是呼气末正压

患儿口鼻腔内分泌物及时清除，并加强口腔护理，减少口腔炎的发生；机械通气后不主张执行常规翻身、拍背、吸痰等护理操作，保持安静。应尽量延长吸痰间隔，以免频繁吸引和操作，不利于止血和吸收。使用呼吸机机械通气过程中，要密切观察患儿胸廓起伏程度、呼吸频率及患儿自主呼吸是否与呼吸机同步，发现问题及时报告医师给予处理。

4、保暖

尽早将患儿置于预热的暖箱内，暖箱温度根据患儿体温、体重、日龄进行调节，保持中性温度，并保持良好的湿度。各种护理、治疗集中进行，减少热量散失。

5、控制液体输入

使用注射泵控制液速，24小时匀速输入。应用静脉留置针提供24小时静脉通路，可减少患儿痛苦，并方便静脉给药及急救。

目前主要针对病因进行预防，包括预防早产及低体温、早期治疗窒息缺氧、感染、高粘滞血综合征、酸中毒、急性心力衰竭、呼吸衰竭等，避免发生输液过量或呼吸机使用不当。